傅少梅 殷初陽(yáng) 宋暉

200011上海，復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院乳腺科

保留肋間臂神經(jīng)對(duì)乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的感覺(jué)障礙影響的研究

傅少梅 殷初陽(yáng) 宋暉

200011上海，復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院乳腺科

目的探討乳腺癌手術(shù)腋窩淋巴結(jié)清掃時(shí)保留肋間臂神經(jīng)（ICBN）對(duì)感覺(jué)障礙影響的研究。方法對(duì)146例Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期乳腺癌患者行改良根治術(shù)的臨床資料進(jìn)行分析。將其隨機(jī)分為兩組：保留組（67例）行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)時(shí)保留ICBN，對(duì)照組（79例）行腋窩清掃時(shí)常規(guī)切除ICBN。比較兩組在手術(shù)時(shí)間、腋窩淋巴結(jié)清掃數(shù)量及術(shù)后上臂內(nèi)側(cè)感覺(jué)異常等情況。結(jié)果保留組及對(duì)照組術(shù)后1、3、6個(gè)月患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)感覺(jué)障礙發(fā)生率分別為17.9%、74.9%，11.9%、60.7%，7.4%、59.5%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=46.78，P＜0.001；χ2=36.54，P＜0.001；χ2=42.80，P＜0.001）。手術(shù)時(shí)間及腋窩淋巴結(jié)清掃數(shù)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后8個(gè)月到5年期間隨訪無(wú)局部復(fù)發(fā)。結(jié)論對(duì)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期乳腺癌患者在行腋窩淋巴結(jié)清掃時(shí)保留ICBN可明顯減少術(shù)后患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)感覺(jué)障礙，從而提高生活質(zhì)量，不影響局部復(fù)發(fā)率。

乳腺癌改良根治術(shù)；腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)；肋間臂神經(jīng)

0 引言

影響因子144.8的CA雜志發(fā)布的2015年中國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，30～59歲女性最常診斷的腫瘤即為乳腺癌，并且乳腺癌是45歲以下女性最常見(jiàn)癌癥死亡原因，我國(guó)癌癥篩查和早診以及診治工作也面臨諸多問(wèn)題和挑戰(zhàn)。隨著醫(yī)療技術(shù)的提高及各種新型診斷技術(shù)的出現(xiàn)，乳腺癌的發(fā)現(xiàn)也越來(lái)越早[1]；同時(shí)隨著對(duì)乳腺癌轉(zhuǎn)移機(jī)理的深入研究[2]，乳腺癌手術(shù)治療方式也從經(jīng)典的Halsted根治術(shù)式轉(zhuǎn)向盡量保全功能的改良根治術(shù)和保乳術(shù)式，其目的是在保證治療效果的同時(shí)盡可能保全功能和減少手術(shù)并發(fā)癥，以提高生活質(zhì)量。目前，改良根治術(shù)仍是我國(guó)乳腺癌治療的主要術(shù)式，外科醫(yī)生已意識(shí)到術(shù)中保留運(yùn)動(dòng)神經(jīng)能盡量保全功能和美容效果，但對(duì)保留支配感覺(jué)的肋間臂神經(jīng)（intercostobrachial nerve，ICBN）的臨床意義和方法重視不足?；颊咝g(shù)后臂內(nèi)側(cè)皮膚疼痛及感覺(jué)障礙等癥狀會(huì)加重其心理負(fù)擔(dān)，從而降低患者術(shù)后的生存質(zhì)量。為改善患者術(shù)后感覺(jué)障礙的癥狀，筆者對(duì)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期乳腺癌手術(shù)均開展了保留ICBN的腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院乳腺科2010年1月至2015年1月收治的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期乳腺癌患者146例，均為女性，年齡31～76歲，平均年齡（46.7±8.2）歲；病變部位：右側(cè)71例，左側(cè)75例。按國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）臨床TNM腫瘤分期系統(tǒng)分期，Ⅰ期42例，Ⅱ期65例，Ⅲa期39例。146例患者采用拋硬幣方式，隨機(jī)分入保留組和對(duì)照組（切除組），如術(shù)中因神經(jīng)探查中發(fā)生誤切，則轉(zhuǎn)入對(duì)照組。所有患者均簽署知情同意書，并獲得復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，批件號(hào)：2011KY023。

1.2 手術(shù)方法

所有病例均采用改良根治術(shù)Auchincloss或Patey術(shù)式。保留組在清掃腋窩淋巴結(jié)時(shí)，先清除腋靜脈周圍的脂肪淋巴組織，至胸小肌外側(cè)緣后方與第2肋間交界處找到于胸壁穿出的ICBN，沿此神經(jīng)走向，向外側(cè)解剖其淺層的組織，并用橡皮筋懸吊予以保護(hù)，外側(cè)至腋窩與上臂交界處，清除神經(jīng)以外的脂肪淋巴組織。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)腫大、質(zhì)硬與神經(jīng)粘連，則放棄保留。對(duì)照組清掃腋窩淋巴結(jié)時(shí)連同ICBN一并切除。保留組解剖ICBN時(shí)發(fā)現(xiàn)單干型52例（52/67，77.6%），二干型9例（9/67，13.4%），三干型6例（6/67，8.9%），單干型全程保留，二、三干型保留上支。對(duì)照組行常規(guī)改良根治術(shù)，均切除ICBN。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。保留組和對(duì)照組的手術(shù)時(shí)間及淋巴結(jié)數(shù)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩組間的感覺(jué)障礙比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

隨機(jī)分組結(jié)果，74例進(jìn)入保留組，72例進(jìn)入對(duì)照組。保留組中4例因淋巴結(jié)腫大、質(zhì)硬，并與ICBN粘連而切除，3例術(shù)中發(fā)現(xiàn)ICBN較細(xì)，尋找時(shí)誤切，而最終將此7例納入對(duì)照組，故最終保留組67例（31例左側(cè)，36例右側(cè)），平均年齡（43.9± 10.3）歲；對(duì)照組79例（40例左側(cè)，39例右側(cè)），平均年齡（48.2±9.7）歲。兩組間病理分期、病理類型的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.34、P=0.48）。保留組及對(duì)照組手術(shù)清掃淋巴結(jié)平均數(shù)分別為14.2±2.6（8～20個(gè)）和15.6±3.3（7～21個(gè)），組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；平均手術(shù)時(shí)間則分別為（112.6±17.3）min（90～130 min）和（96.5±13.2）min（90～115 min），保留組手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)于對(duì)照組，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。術(shù)后患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)及腋部感覺(jué)障礙，主要表現(xiàn)為上臂后內(nèi)側(cè)、腋窩及側(cè)胸壁有麻木感、灼痛，范圍為（5～8 cm）×（7～12 cm）。保留組患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)感覺(jué)障礙于術(shù)后逐步恢復(fù)，術(shù)后1個(gè)月障礙患者12例（17.9%），術(shù)后3個(gè)月減少至8例（11.9%），術(shù)后6個(gè)月則為5例（7.4%）；對(duì)照組雖在術(shù)后2～4個(gè)月癥狀開始有所改善，但在術(shù)后1個(gè)月仍有59例（74.7%），術(shù)后3個(gè)月48例（60.7%），術(shù)后6個(gè)月減至47例（59.5%），其后便無(wú)進(jìn)展，藥物治療無(wú)效，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=46.78，P＜0.001；χ2=36.54，P＜0.001；χ2=42.80，P＜0.001）（表2）。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間及淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較

表2 兩組術(shù)后上臂內(nèi)側(cè)感覺(jué)障礙情況比較（例（%））

3 討論與結(jié)論

乳腺癌手術(shù)方式的選擇在不同地區(qū)由于醫(yī)療條件不同而存在一定差異，在醫(yī)療條件良好的發(fā)達(dá)城市和發(fā)達(dá)地區(qū)，由于能及時(shí)配合術(shù)后綜合治療，“擴(kuò)大超根治切除術(shù)”已完全摒棄，經(jīng)典根治術(shù)也較少使用。單純?nèi)橄偾谐右父C淋巴結(jié)清掃（Auchincloss術(shù)）是最常用的手術(shù)方式，保留胸大肌切除胸小肌的Patey術(shù)也較常用。腋窩淋巴結(jié)切除是乳腺癌手術(shù)的重要組成部分，以往各型乳腺癌術(shù)中常忽略保留ICBN的意義，認(rèn)為保留ICBN不利于徹底切除腋窩淋巴結(jié)，加之技術(shù)操作繁瑣及認(rèn)為保留該神經(jīng)意義不大，常默認(rèn)術(shù)中切斷或切除該神經(jīng)。國(guó)內(nèi)外資料顯示常規(guī)乳腺癌改良根治術(shù)后（不保留ICBN），上肢感覺(jué)障礙發(fā)生率為（47.5～63.3）%[3-5]，認(rèn)為感覺(jué)障礙的發(fā)生與術(shù)中損傷或切除ICBN有關(guān)，其中疼痛發(fā)生率為（25.0～26.5）%，而保留ICBN的患者出現(xiàn)患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)感覺(jué)障礙者能逐漸恢復(fù)，說(shuō)明其發(fā)生可能與術(shù)中鉗夾損傷、過(guò)度牽拉或滋養(yǎng)血管損傷有關(guān)[6-8]。本研究結(jié)果顯示，保留組感覺(jué)障礙發(fā)生率僅為7.4%（5/67），與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=42.80，P＜0.001），說(shuō)明保留ICBN可在很大程度上避免術(shù)后上臂內(nèi)側(cè)感覺(jué)障礙的發(fā)生，有利于改善術(shù)后生活質(zhì)量，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

本研究在對(duì)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期乳腺癌患者行腋窩淋巴結(jié)清掃時(shí)，在不影響根治性的前提下，通過(guò)精準(zhǔn)細(xì)致的操作，小心分離，可完整地保留ICBN，從而保留其感覺(jué)功能。在分離皮瓣至背闊肌前緣上端時(shí)，不要一次性過(guò)多過(guò)深地切斷腋窩與上臂內(nèi)側(cè)之間的脂肪組織，以防止損傷該神經(jīng)的末梢及分支。通常尋找ICBN的途徑有3種：①起始部途徑。②腋靜脈下途徑。③背闊肌途徑。筆者習(xí)慣采用腋靜脈下途徑，在切開剝離腋靜脈下方的淋巴脂肪組織時(shí)，顯露出胸背神經(jīng)、肩胛下血管及胸長(zhǎng)神經(jīng)后，鈍性橫向解剖腋窩脂肪組織，以食指向下在剝離的脂肪組織中可觸及橫行的索狀物，即為ICBN，左手食指勾起ICBN，用剪刀或小刀片銳性解剖分離其淺層脂肪組織，即可找到該神經(jīng)，然后順行沿神經(jīng)向背闊肌前緣上段淺面解剖。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)明顯腫大、質(zhì)硬或與ICBN粘連、浸潤(rùn)，則應(yīng)放棄保留ICBN，以免影響手術(shù)效果。文獻(xiàn)顯示保留ICBN不增加局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[9-11]。本研究經(jīng)隨訪觀察無(wú)局部復(fù)發(fā)，且完成ICBN保留過(guò)程并未明顯增加手術(shù)時(shí)間。

綜上所述，只要熟悉ICBN解剖特點(diǎn)及走行，通過(guò)手術(shù)技巧的改進(jìn)，保留肋間臂神經(jīng)（ICBN），可在一定程度上減少術(shù)后上肢的感覺(jué)障礙和疼痛，明顯改善術(shù)后生活質(zhì)量，隨訪結(jié)果也表明保留ICBN不增加局部復(fù)發(fā)率，與國(guó)外的報(bào)道一致。腋窩淋巴結(jié)切除術(shù)保留ICBN后仍出現(xiàn)的感覺(jué)障礙與術(shù)中牽拉鉗夾ICBN有關(guān)，可通過(guò)手術(shù)方法的改進(jìn)得以改善。

利益沖突無(wú)

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Effect of intercostobrachial nerve preserving in axillary lymph node dissection on sensory disturbance for breast cancer

Fu Shaomei,Yin Chuyang,Song Hui
Department of Breast Surgery,Obstetrics and Gynecology Hospital,Fudan University,Shanghai 200011,China

Song Hui,Email:vipsonghui@139.com

ObjectiveTo explore the effect of preserving intercostobrachial nerve(ICBN)in axillary lymph node dissection on sensory disturbance for breast cancer.MethodsClinical data of 146 cases of stageⅠ,ⅡandⅢa breast cancer patients treated by modified radical mastectomy was analyzed.The patients were randomly divided into two groups.Retention group included 67 patients who were performed axillary lymph node dissection preserving ICBN,and 79 cases undergoing axillary lymph node dissection were taken as control group.Data of the two groups were assessed to compare the operation time,number of lymph nodes dissection and sensory abnormalities of upper arms.ResultsIn the follow-up of 1,3 and 6 months,the incidence rate of the lateral upper arm sensory disturbance were 17.9%and 74.9%,11.9%and 60.7%,7.4%and 59.5%respectively in the retention and control group,and the difference was statistically significant(χ2=46.78，P＜0.001；χ2=36.54，P＜0.001；χ2=42.80，P＜0.001).Meanwhile,there was no obvious difference between the retention and control group in operation time and number of lymph nodes (P＞0.05).No local recurrence after operation occurred in the follow-up of 8 months to 5 years.ConclusionsFor stageⅠ,ⅡandⅢa breast cancer patients undergoing axillary lymph node dissection,retaining ICBN can significantly reduce the chance of the postoperative medial upper arm sensory disturbance,improve the quality of life with no increase of local recurrence rate.

Modified radical mastectomy of breast cancer;Axillary lymph node excision;Intercostobrachial nerve

宋暉，Email：vipsonghui＠139．com

10．3760/cma．j．issn．1673-4181．2016．03．013

2016-03-06）