黎惠蓮　成善操　歐潔梅　黃文斌　馮衛(wèi)榮　歐海玲

513400　連州市　廣東省連州市人民醫(yī)院手術(shù)室

?

※手術(shù)室護(hù)理

可視喉鏡在氣管內(nèi)全麻術(shù)中經(jīng)鼻置入胃管的應(yīng)用

黎惠蓮成善操歐潔梅黃文斌馮衛(wèi)榮歐海玲

513400連州市廣東省連州市人民醫(yī)院手術(shù)室

摘要目的：觀察可視喉鏡監(jiān)測下，在氣管內(nèi)全麻手術(shù)中經(jīng)鼻置入胃管的效果。方法：選取2014年6月~2015年12月來我院治療的氣管內(nèi)全麻術(shù)中經(jīng)鼻置入胃管的手術(shù)患者50例為研究對象，將其隨機(jī)等分成試驗(yàn)組與對照組，對照組采用盲插法對氣管內(nèi)全麻手術(shù)患者進(jìn)行置管，試驗(yàn)組采用在可視喉鏡直視下對氣管內(nèi)全麻手術(shù)患者進(jìn)行置管，比較兩組患者的置管時(shí)間、成功率及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：試驗(yàn)組患者置管時(shí)間短于對照組，試驗(yàn)組插管成功率(100.00%)顯著高于對照組(48.00%)，并發(fā)癥明顯少于對照組，以上指標(biāo)比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：可視喉鏡直視下對氣管內(nèi)全麻患者術(shù)中置入鼻胃管，能縮短插管時(shí)間，減少并發(fā)癥發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞可視喉鏡；全麻患者；置管；效果

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.02.051

臨床實(shí)踐中，傳統(tǒng)盲探胃管置入法成功率低，并且由于插管時(shí)間長、患者失去吞咽功能以及由于氣管導(dǎo)管的壓迫，導(dǎo)致食道口封閉，反復(fù)操作會導(dǎo)致患者喉頭水腫、黏膜出血等不良反應(yīng)的發(fā)生，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致聲帶損害失聲，這不僅給患者身心造成極大痛苦，同時(shí)也因手術(shù)時(shí)間延長風(fēng)險(xiǎn)增高[1-3]。因此，尋找一種能夠準(zhǔn)確、及時(shí)地一次性成功置入胃管的方法十分必要，本研究嘗試?yán)每梢暫礴R直視咽喉部置入胃管，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2014年6月~2015年12月來我院治療的50例全麻需要經(jīng)鼻置入胃管的手術(shù)患者50例為研究對象，男28例，女22例。年齡3～80歲，平均年齡(25.6±3.83)歲。體重15～73 kg，平均體重(23.6±2.83)kg。分析其手術(shù)原因，患者綜合胃腸穿孔11例，麻醉誘導(dǎo)時(shí)吸氧去氮引起急性胃擴(kuò)張8例，術(shù)中胃管脫落7例，術(shù)式改變24例。患者均未發(fā)現(xiàn)有肝腎、心血管系統(tǒng)等原發(fā)系統(tǒng)疾病。按照隨機(jī)對照原則將其等分為試驗(yàn)組與對照組。兩組患者性別、年齡、體重、病情比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法全部患者在術(shù)前常規(guī)禁食，送入手術(shù)室前肌內(nèi)注射魯米那100 mg、阿托品0.5 mg，做好術(shù)前準(zhǔn)備。試驗(yàn)組采用經(jīng)可視喉鏡直視下經(jīng)鼻置入胃管，即固定患者頭面部，將可視喉鏡經(jīng)口腔，觀察可視喉鏡屏幕。若此時(shí)見屏幕分泌物為血色液體，囑咐護(hù)士用吸痰管將分泌物吸靜，輕輕轉(zhuǎn)動鏡體，并使鏡體沿咽喉方向緩緩插入，鉤起舌體，鏡片于咽喉部緩緩轉(zhuǎn)動尋找食道開口，此時(shí)食道開口若處于封閉或緊貼狀態(tài)，將鏡片輕輕擠壓咽喉部及咽喉壁，并把患者頭部輕輕托起，以增大咽喉通道的弧度，當(dāng)屏幕上顯示食道開口后即可固定可視喉鏡鏡片。準(zhǔn)備好后將涂有液狀石蠟油的胃管經(jīng)鼻腔緩緩送入咽喉部，在可視喉鏡屏幕下慢慢靠近食道開口，當(dāng)胃管前端移至食道開口時(shí)，輕輕向前轉(zhuǎn)動胃管末段，使胃管前端緩緩插入食道口，當(dāng)送管到達(dá)標(biāo)記的長度，或在剖腹打開胃時(shí)直觀置管到達(dá)胃竇的長度[4]，連接胃腸減壓器，胃管固定在鼻翼及面頰部。

對照組采用盲插法對氣管內(nèi)全麻手術(shù)患者進(jìn)行置管，即將胃管外涂石蠟油，后在胃管腔內(nèi)置入導(dǎo)絲以增加其硬度，從鼻腔慢慢插入，當(dāng)插至10~15 cm(咽喉部)時(shí)，左手將患者頭部托起，使下顎靠近胸骨柄，以增大咽喉通道的弧度，緩緩插入胃管。插入不暢時(shí)檢查口腔，了解胃管是否盤在口咽部，或?qū)⑽腹艹槌錾僭S，小心插入至無阻力時(shí)再插到標(biāo)記長度，拔出導(dǎo)絲，驗(yàn)證胃管在胃內(nèi)，連接胃腸減壓器，將胃管固定在鼻翼及面頰部。

1.3觀察指標(biāo)觀察比較兩組患者置管時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生及置管成功率情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，非正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1兩組氣管內(nèi)全麻下經(jīng)鼻置入胃管所用時(shí)間比較(表1)

表1　兩組氣管內(nèi)全麻下經(jīng)鼻置入胃管所用時(shí)間比較　[min,M(QR)]

2.2兩組患者不同麻醉方式下置管并發(fā)癥及成功率比較(表2)

表2　兩組患者不同麻醉方式下置管并發(fā)癥及成功率比較(例)

注：試驗(yàn)組誤插氣管1例，咽喉部損傷1例，咽喉部出血1例，合計(jì)3例；對照組誤插氣管5例，咽喉部損傷4例，咽喉部水腫2例，咽喉部出血2例，合計(jì)9例

3討論

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，在氣管內(nèi)全麻手術(shù)中經(jīng)鼻置入胃管的幾率增加，原因可能是氣管內(nèi)全麻患者在手術(shù)過程中出現(xiàn)胃管脫落、術(shù)式改變或麻醉誘導(dǎo)時(shí)吸氧去氮引起的急性胃擴(kuò)張等情況，常需臨時(shí)置入鼻胃管[5-7]。傳統(tǒng)盲探胃管置入法成功率低，插管時(shí)間長，且由于患者失去吞咽功能，加上氣管導(dǎo)管的存在而壓迫食道，往往可封閉食道口，反復(fù)盲探插管會加重患者喉頭水腫、黏膜出血，甚至增加環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的潛在風(fēng)險(xiǎn)，給患者術(shù)后帶來極大痛苦，同時(shí)也增加手術(shù)時(shí)間，導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增高[8-10]。對于兒童患者，因?yàn)檠屎聿枯^窄小，盲探法對其損傷更加嚴(yán)重。對于昏迷患者，傳統(tǒng)盲探盲插胃管置入法無法完成手術(shù)[11-12]。因此，需給在術(shù)前置管未到達(dá)胃部或手術(shù)過程中胃管脫落的患者進(jìn)行胃管的重新置入，從而提高手術(shù)質(zhì)量，而能否一次性及時(shí)準(zhǔn)確地置入胃管成為手術(shù)過程中重要環(huán)節(jié)[13]。尋找一種高效、準(zhǔn)確、及時(shí)的一次性成功置管方法，可盡量縮短手術(shù)時(shí)間，減輕患者痛苦。全麻手術(shù)中置入鼻胃管的難點(diǎn)在于插管時(shí)會厭兩側(cè)梨狀肌可能會將胃管隱藏，為避免鉗住咽喉壁組織，可在鼻咽部用氣管鉗鉗住胃管先向上提拉再向下送，并且應(yīng)注意觀察胃管是否在咽后壁盤旋。全麻患者在施行氣管插管后采用喉鏡直視下置入胃管，準(zhǔn)確對位后可清楚看到食管開口，順利送入胃管，胃管重插和誤插的幾率較小，降低了對咽喉的損傷。在全麻狀態(tài)下胃管的置入比清醒時(shí)置入胃管的血流動力更穩(wěn)定，可有效減少患者的應(yīng)激反應(yīng)，也可在一定程度上避免和減輕患者在常規(guī)反復(fù)置管狀態(tài)下所導(dǎo)致的緊張不安，同時(shí)也減少了患者嗆咳、黏膜損傷、誤吸、躁動等不良反應(yīng)，對于患者的病情有穩(wěn)定作用。

本文嘗試在可視喉鏡監(jiān)測下行氣管內(nèi)全麻手術(shù)中置入鼻胃管，試驗(yàn)組的插管時(shí)間相對于對照組明顯縮短，插管成功率顯著高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率明顯減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，并具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)由于全麻患者不能配合插管，同時(shí)由于氣管內(nèi)插入導(dǎo)管后壓迫食道開口，使食道開口封閉或緊貼，這樣會大大增加插管系數(shù)難度,極易增加環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中試驗(yàn)組在可視喉鏡直視只需輕輕托起患者頭部，可一次性置入鼻胃管，在喉鏡的屏幕上操作者可清晰看到患者咽喉部組織結(jié)構(gòu)，為對位準(zhǔn)確提供良好基礎(chǔ)， 大大減少了患者的痛苦。(2)試驗(yàn)組患者平臥，頭稍微向前托起，以增大咽喉通道的弧度，不需帶導(dǎo)絲，這樣就避免了拔出導(dǎo)絲時(shí)對咽喉部造成的二次損傷。(3)還可節(jié)省操作者的體力及時(shí)間，大大提高了巡回護(hù)士的工作效率?？梢暫礴R在氣管內(nèi)全麻術(shù)中置入鼻胃管的應(yīng)用， 護(hù)士嫻熟的操作是能否高質(zhì)量完成置管的關(guān)鍵，也對醫(yī)護(hù)人員提出了更高要求。

綜上所述，可視喉鏡直視下對氣管內(nèi)全麻患者術(shù)中經(jīng)鼻置入胃管，能提高置管成功率，縮短插管時(shí)間，減小損傷，擴(kuò)大應(yīng)用范圍，是氣管插管全麻手術(shù)患者胃管置入較為理想的方法，值得在臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]吳榮惠,朱劍群,李小娟.可視喉鏡下氣管導(dǎo)管引導(dǎo)經(jīng)鼻胃管置入的應(yīng)用體會[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2013,29(8):1377-1388.

[2]薛富善，劉鯤鵬.視頻喉鏡在氣道管理中應(yīng)用的優(yōu)勢和爭議[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2014,2(35):97-101.

[3]姚潁.導(dǎo)絲引導(dǎo)下胃管置入在人工氣道患者中的應(yīng)用[J].天津護(hù)理，2011，19(5):266-267．

[4]管蘇萱.帶導(dǎo)絲的胃管的臨床應(yīng)用及前景[J].臨床合理用藥，2012，5(5):138．

[5]蔣軍.喉鏡直視下帶導(dǎo)絲的胃管置入法在氣管插管全麻手術(shù)中的應(yīng)用[J]．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20(26):3327-3328.

[6]趙愛紅，趙雪勤，沈繪華，等.自制帶帶導(dǎo)絲的胃管在喉鏡引導(dǎo)下困難食管置入術(shù)護(hù)理體會[J]．中國社區(qū)醫(yī)師，2011，13(35):320-321．

[7]楊天明，鐘軍，周天紅，等.三通喉罩氣道在兒科經(jīng)纖維支氣管鏡氣道內(nèi)支架置入術(shù)中的作用[J]．中華腔鏡外科雜志，2012，5(3):227-231．

[8]厲銀平，彭清臻，付學(xué)明，等.喉罩通氣全麻下經(jīng)支氣管鏡高頻電刀治療主支氣管腫瘤的臨床觀察[J].臨床肺科雜志，2011，16(8):1295-1298.

[9]徐莉，王健.兩種全麻方法用于小兒纖維支氣管鏡診療的比較[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，39(9):2171-2174.

[10]陳偉，李衛(wèi)，夏氫，等.喉罩聯(lián)合T 型密封接頭控制通氣在無痛纖維支氣管鏡檢查中的應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26(11):1945-1947．

[11]李秀澤，李衛(wèi)，夏氫.喉罩全麻控制通氣在小兒無痛纖維支氣管鏡檢查中的應(yīng)用[J]．四川醫(yī)學(xué)，2012，33(1):7-9．

[12]藍(lán)春風(fēng)，廖秀英，藍(lán)雪妹.喉鏡輔助下置入帶導(dǎo)絲的胃管在氣管切開難置胃管中的應(yīng)用觀察[J].臨床合理用藥,2014,7(11):90-91.

[13]胡衛(wèi)東，王少超，張彬，等.喉罩全麻在嬰兒纖支鏡氣管支架置入術(shù)中的應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥,2014,54(4):221-223.

(本文編輯肖向莉)

(收稿日期：2015-08-31)

基金項(xiàng)目：廣東省清遠(yuǎn)市科技計(jì)劃項(xiàng)目醫(yī)療衛(wèi)生(2014B163)

黎惠蓮:女，大專，主管護(hù)師