宋　澤，楊　歌

（1.河西學(xué)院醫(yī)學(xué)院影像教研室，甘肅　張掖　734000；2.河西學(xué)院附屬張掖人民醫(yī)院消化科，甘肅　張掖　734000）

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CT與MRI診斷肝過量鐵質(zhì)沉積癥1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

宋澤1，楊歌2

（1.河西學(xué)院醫(yī)學(xué)院影像教研室，甘肅張掖734000；2.河西學(xué)院附屬張掖人民醫(yī)院消化科，甘肅張掖734000）

摘要：目的：探討肝過量鐵質(zhì)沉積癥的臨床特點(diǎn)及CT和MRI對(duì)此病的診斷價(jià)值。方法：回顧性分析1例48歲男性肝過量鐵質(zhì)沉積癥患者的臨床資料，并結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道27例，對(duì)其臨床表現(xiàn)、影像特點(diǎn)進(jìn)行探討。結(jié)果：CT可見肝實(shí)質(zhì)密度明顯增高，CT值76-130HU；肝血管影呈相對(duì)低密度影。MRI見肝實(shí)質(zhì)T1WI、T2WI信號(hào)明顯降低，形成全肝低信號(hào)的“黑肝”，尤其T2值明顯縮短。結(jié)論：肝過量鐵質(zhì)沉積癥在CT、MRI表現(xiàn)上具有特征性，MRI對(duì)肝過量鐵質(zhì)沉積癥的診斷具有高度的敏感性和特異性，對(duì)該病診斷和早期治療具有重要的臨床意義。

關(guān)鍵詞：肝臟；鐵質(zhì)沉積；CT；MRI

DOI10.3969/j.issn.1672-6375.2016.02.028

肝過量鐵質(zhì)沉積癥，又稱為血紅蛋白沉著癥、肝血色素沉著癥（hemochromatosis)或血色?。℉C），是一種代謝性疾病[1]。1865年Trousseau首先報(bào)道1例血色病后，至今文獻(xiàn)報(bào)道不多，且大多為個(gè)例報(bào)道或小組病例[2，3,4]。該病臨床發(fā)病率低，極易誤診。筆者報(bào)道1例經(jīng)病理證實(shí)的肝鐵質(zhì)沉積癥，并結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)其臨床特點(diǎn)、CT和MRI影像診斷以及鑒別診斷進(jìn)行討論，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1　病歷報(bào)告

1.1臨床資料

患者，男，48歲，主訴腹脹、肝區(qū)隱痛、納差、消瘦月余。于2012年7月來河西學(xué)院附屬張掖人民醫(yī)院就診。查體：患者精神欠佳，呈慢性病容，皮膚、黏膜無黃染和色素沉著，肝臟于肋下可觸及，質(zhì)中等，輕度觸痛。眼科檢查：雙眼未見KF環(huán)。實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞2.76× 1012/L↓，血紅蛋白63 g/L↓，白細(xì)胞4.4×109／L，血小板235×109/L，血清鐵49 μmol/L↑,血清鐵蛋白含量＞2 000μg/L↑,轉(zhuǎn)鐵蛋白及銅藍(lán)蛋白均正常。ALT143u/L↑，AST 96 u/L↑；TBIL 23.6 μmol/L，DBIL7.2 μmol/L↑，IBIL16.4 μmol/L，HBsAb除陽性外，余陰性。

1.2影像學(xué)表現(xiàn)

B超提示肝臟體積增大，輪廓不光整，回聲增強(qiáng)；脾臟體積增大。心電圖及心臟彩色多普勒超聲心動(dòng)圖未見異常。全腹CT平掃肝臟體積增大，輪廓不光整，肝裂增寬。肝實(shí)質(zhì)密度普遍增高，CT值88~101 HU,肝內(nèi)血管影呈相對(duì)低密度，走形正常，脾臟增大，密度增高。胰腺大小、形態(tài)如常，CT值31 HU。腹腔未見腫大淋巴結(jié)（見圖1、2所示）。再使用0.35TMRI行上腹部平掃肝臟輪廓不規(guī)整，肝臟腫大，肝葉比例失調(diào)，在T1WI、T2WI上肝組織信號(hào)均減低，T2WI明顯減低呈“黑肝”。脾臟腫大信號(hào)正常，膽囊、胰腺如常（見圖3、4所示）。綜合B超、CT、MRI影像表現(xiàn)診斷為肝過量鐵質(zhì)沉積癥、肝硬化、脾大。

圖1　　

圖2　

圖1、2肝實(shí)質(zhì)密度普遍增高，肝內(nèi)血管影呈相對(duì)低密度影，走形正常，脾臟增大，密度增高。圖3、4 T2WI肝臟信號(hào)明顯減低呈“黑肝”，脾臟增大，信號(hào)正常。

圖3　　

圖4　

1.3病理結(jié)果

肝活組織穿刺鏡檢肝細(xì)胞腫脹，胞質(zhì)內(nèi)色素顆粒彌漫沉著，大多數(shù)具有折光性，尤以匯管區(qū)周圍明顯。肝細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)顆粒鐵反應(yīng)（普魯蘭反應(yīng)）陽性（見圖5、6、7、8所示）。病理診斷肝血色素沉積癥（繼發(fā)性）、肝硬化。

圖5　

圖6　

圖5、圖6肝活組織病理高倍和低倍顯示鐵血黃素顆粒主要沉積在肝臟匯管區(qū)周圍和小葉周邊(圖5 x 200；圖6x100)

圖7　

圖8　

圖7、圖8肝活組織穿剌病理高倍和低倍顯示中央?yún)^(qū)鐵血黃素顆粒沉積相對(duì)較少(圖7×200；圖8 x100)

2　討論

隨著更多病例總結(jié)的發(fā)表和臨床影像診斷水平的提高，肝鐵質(zhì)沉積癥已逐漸被人們認(rèn)識(shí)。為了提高對(duì)肝鐵質(zhì)沉積癥的認(rèn)識(shí)，強(qiáng)調(diào)CT、MRI對(duì)其診斷價(jià)值，筆者報(bào)告了1例典型病例及其診斷過程，并結(jié)合國內(nèi)文獻(xiàn)進(jìn)行討論。筆者通過檢索萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)（1990 至2015年）和CNKI中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（1994至2014年），共發(fā)現(xiàn)與本例相關(guān)的肝鐵質(zhì)沉積癥個(gè)例報(bào)道及影像診斷11篇（共27例），其中11篇報(bào)道中平掃肝實(shí)質(zhì)CT值增高23例，4例伴脂肪肝CT值增加不明顯；27例MRI上均表現(xiàn)肝、脾、胰不同程度的信號(hào)減低。復(fù)習(xí)國內(nèi)部分文獻(xiàn)與本病例總結(jié)發(fā)現(xiàn)，例數(shù)最多的一篇文獻(xiàn)報(bào)道肝鐵質(zhì)沉積19例，全部進(jìn)行MRI定量分析，在各種不同序列上T1WI和T2WI都顯示組織信號(hào)減低，以T2WI更明顯。另有4篇病例總結(jié)分別提到肝鐵質(zhì)沉積癥MRI上肝臟信號(hào)減低不如脾臟明顯。

2.1臨床表現(xiàn)

肝過量鐵質(zhì)沉積癥以鐵質(zhì)在體內(nèi)長期過量積蓄為特征,由于鐵蓄積是緩慢發(fā)生的，癥狀常在40～60歲之間出現(xiàn)，早期癥狀多較輕微，患者可有乏力、體重下降、皮膚色素沉著、腹痛或關(guān)節(jié)痛等。該癥狀男性比女性多5～10倍；以法國、北歐及南非班圖族發(fā)病率高，國內(nèi)罕見。對(duì)報(bào)道文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，皮膚色素沉著、肝硬化及糖尿病是典型的三大臨床特征[5]，另外除肝胰皮膚損傷外，慢性鐵過載還可導(dǎo)致心功能紊亂和男性性功能受累及關(guān)節(jié)損傷等。HC按病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性血色?。╤ereditary HC,HHC）又稱遺傳性或特發(fā)性血色病,是由先天性鐵代謝障礙所致,系常染色體隱性遺傳,文獻(xiàn)報(bào)道[2]多為同一家族，患者常無自覺癥狀，體檢或篩查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn);繼發(fā)性血色?。╯econdary HC,SHC）可由多種原因引起,臨床上長期大量輸血、過量應(yīng)用鐵劑、攝入鐵含量過高的飲食、某些貧血均可引起。本例患者因貧血且有大量輸血史導(dǎo)致血色病。

2.2發(fā)病機(jī)制與病理

原發(fā)性血色病，屬常染色體隱性遺傳疾病，具有明顯的家族聚集性。遺傳性血色病基因（HFE）位于第6號(hào)染色體的短臂，與HFE基因(1997年WHO正式命名)中C282Y和H63D及S65C突變位點(diǎn)有關(guān)[6]。原發(fā)性血色病鐵代謝異常是小腸鐵吸收率增高，而鐵的運(yùn)輸和利用均未見明顯異常。正常成人小腸鐵吸收量為男性1 mg/d，體內(nèi)含鐵量為3～4 g。血色病患者腸黏膜鐵吸收可達(dá)4 mg/d以上，沉積在心肌、肝、胰實(shí)質(zhì)細(xì)胞內(nèi)過量的鐵以含鐵血黃素、鐵蛋白和黑色素等形式引起多系統(tǒng)病變；肝內(nèi)鐵過多可直接刺激膠原纖維合成，形成纖維化和肝硬化。造成繼發(fā)性血色病的原因有：（1）外源性鐵代謝異常，如長期大量輸血、過量使用鐵劑等；（2）體內(nèi)鐵的利用減少，如再生障礙性貧血；（3）慢性肝臟疾病所致的鐵代謝障礙。過多的鐵沉積于體內(nèi)的許多臟器，其中以肝臟積聚最多，可達(dá)正常人的50～100倍。

文獻(xiàn)復(fù)習(xí)發(fā)現(xiàn)，幾乎所有的患者均有肝臟腫大，質(zhì)地較硬，切面呈鐵銹色或黃褐色，普魯土藍(lán)反應(yīng)陽性。鏡下早期所有的肝細(xì)胞、Kupffer細(xì)胞、膽管上皮細(xì)胞及結(jié)締組織均有含鐵血黃素沉積，一般不發(fā)生纖維化。病變發(fā)展到后期，肝小葉結(jié)構(gòu)幾乎完全消失，匯管區(qū)結(jié)締組織不規(guī)則增生；匯管區(qū)周圍的肝細(xì)胞富含含鐵血黃素。通常鐵質(zhì)沉著的多少與肝臟硬化的程度之間呈正比[7]，常導(dǎo)致合并門脈高壓及肝癌。

2.3影像學(xué)表現(xiàn)

肝過量鐵質(zhì)沉積癥的影像學(xué)表現(xiàn)比較具有特征性。CT為常用的影像學(xué)檢查方法，平掃可見全肝密度增高，似增強(qiáng)后肝臟表現(xiàn)，稱為“白肝癥”，CT值在86～132 HU以上[8]。原發(fā)性和繼發(fā)性肝鐵質(zhì)沉積癥CT表現(xiàn)有些區(qū)別，前者只表現(xiàn)為肝密度增高，也可表現(xiàn)為胰腺、腎上腺密度增高，而后者同時(shí)表現(xiàn)為肝、脾密度增高，無胰腺密度增高。脾臟密度增高可作為原發(fā)性和繼發(fā)性的鑒別要點(diǎn)，本例患者行CT檢查，肝臟密度增高，CT值88～101 HU，脾臟增大，密度增高，與病理診斷一致。由于CT主要依據(jù)組織密度增高來判斷是否有血色素沉著癥，因此其敏感性低，尤其是在合并脂肪肝時(shí)可使肝臟密度減低而中和血色素沉著沉積帶來的密度增高效應(yīng)[3]，故常易漏診。MRI對(duì)血色病診斷意義價(jià)值大，當(dāng)肝內(nèi)的三價(jià)儲(chǔ)存鐵失去順磁性時(shí)，肝組織的Tl馳豫時(shí)間延長，T2馳豫時(shí)間縮短，肝臟信號(hào)強(qiáng)度明顯減低，形成全肝低信號(hào)的“黑肝”，且當(dāng)肝內(nèi)含鐵濃度＞2 mg/g時(shí)，T2縮短更明顯，故T2WI對(duì)病灶的顯示優(yōu)于T1WI。郭氏報(bào)道證實(shí)，磁共振對(duì)血色病沉著癥具有高度的敏感性和特異性，并認(rèn)為甚至可以取代病理活檢的金標(biāo)準(zhǔn)地位[4]。本病例T2WI整體以低信號(hào)為主，與文獻(xiàn)報(bào)道相同；脾臟、胰腺、心臟等器官鐵質(zhì)沉積時(shí)T2WI上呈低信號(hào)，尤以在GRE序列更敏感。

2.4診斷及鑒別診斷

肝過量鐵質(zhì)沉積癥在病程早中期多無癥狀,至后期出現(xiàn)肝功能不良、糖尿病、心肌病、貧血等也沒有特異性,因此常常誤診。過去常常參考實(shí)驗(yàn)室參數(shù)來進(jìn)行診斷,常出現(xiàn)假陽性和假陰性結(jié)果。穿刺活檢檢查準(zhǔn)確性高，但對(duì)人體傷害較大。目前CT、MRI檢查技術(shù)越來越成熟，且本病在CT、MRI上表現(xiàn)典型，尤其MRI可及早發(fā)現(xiàn)病變，同時(shí)可以進(jìn)行定量分析。結(jié)合臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷即可成立。檢查中要注意肝硬化、糖尿病并發(fā)癥的存在。在臨床工作中，病人往往先做CT，CT上肝過量鐵質(zhì)沉積癥與肝糖原貯積病、肝豆?fàn)詈俗冃?、胺碘酮CT表現(xiàn)類似，采用雙能量CT掃描可與前者區(qū)別。肝豆?fàn)詈俗冃詴r(shí)過量的銅沉積于肝內(nèi)，引起肝實(shí)質(zhì)密度升高；沉積于基底節(jié)區(qū)，引起錐體外系癥狀；沉積于眼角膜緣則形成KF色素環(huán)。因此，頭顱CT掃描和眼科檢查也可鑒別。另外，MRI檢查有助于鑒別，肝糖原、銅沒有明顯的順磁性，T2WI不產(chǎn)生低信號(hào)，因此“黑肝”具有典型意義。

3　結(jié)束語

肝過量鐵質(zhì)沉積癥在CT、MRI表現(xiàn)上具有特征性，MRI對(duì)肝過量鐵質(zhì)沉積癥的診斷具有高度的敏感性和特異性，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查,可取代組織活檢的金標(biāo)準(zhǔn)地位。對(duì)肝過量鐵質(zhì)沉積癥的早期診斷和早期治療具有重要的臨床意義。

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作者簡介：宋澤（1984-），男，漢族，甘肅張掖人，大學(xué)本科，講師，主要從事醫(yī)學(xué)影像診斷教學(xué)及臨床工作。

收稿日期：2015-12-12

中圖分類號(hào)：R445

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A