高麗麗 李娜 劉旭明 王娜 黃衛(wèi)東

（長春中醫(yī)藥大學(xué) 吉林長春 130000）

新生兒腸造口的護(hù)理研究進(jìn)展

高麗麗 李娜 劉旭明 王娜 黃衛(wèi)東*

（長春中醫(yī)藥大學(xué) 吉林長春 130000）

介紹了新生兒腸造口護(hù)理的國內(nèi)外研究現(xiàn)狀，新生兒腸造口的特點，并從術(shù)后常規(guī)護(hù)理及術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理等方面綜述了新生兒腸造口的護(hù)理研究進(jìn)展。

新生兒 造口 護(hù)理 研究進(jìn)展

腸造瘺是搶救治療患有腸壞死、腸穿孔、肛門直腸畸形、先天性巨結(jié)腸且一般情況差，無法行根治術(shù)的嬰幼兒的常見手術(shù)方式［1］，將腸管放在腹壁，做成暫時性人工肛門，其目的是解除腸梗阻，盡早恢復(fù)腸道暢通和血液供應(yīng)［2］。新生兒腸造口多見于先天性直腸肛管畸形以及各種感染和外傷所致腸穿孔、先天性巨結(jié)腸等疾?。?］。因新生兒護(hù)理完全依賴照顧者，腸道造口的并發(fā)癥發(fā)生率較成人高［4，5］文獻(xiàn)顯示，國外腸造口并發(fā)癥的發(fā)生率是11.0%，國內(nèi)是16.3-53.8，平均為20.8%。我國造口之父-喻洪德說過：“腸造口的目的是提高生活質(zhì)量，術(shù)后患者的生活質(zhì)量得不到改善，手術(shù)便沒什么意義”［6］。有文獻(xiàn)報道造口并發(fā)癥的很大原因是由于護(hù)理不當(dāng)引起的。

1　新生兒小腸造口的特點分析

1.1造口位置

新生兒造口位置有橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、回腸末端和近段小腸等部位。造口位置多根據(jù)腸道情況臨時決定，因新生兒各個系統(tǒng)發(fā)育尚未完善所以病情嚴(yán)重程度與表現(xiàn)往往不統(tǒng)一，加之家長不專業(yè)因此病情不易觀察，家長來醫(yī)院就診時往往病情已經(jīng)很重，所以多為急診手術(shù)，造口位置也就取決于腸道壞死或炎癥情況并非醫(yī)生主觀決定。

1.2病因種類

新生兒原發(fā)病較多，腸造瘺是搶救先天性肛腸畸形、腸壞死合并休克以及腹膜炎等急危重癥的常見手術(shù)方式。通過統(tǒng)計文獻(xiàn)中的原發(fā)疾病呈現(xiàn)多樣性，其中肛門直腸畸形和先天性巨結(jié)腸占原發(fā)病的前兩位。

1.3術(shù)前定位

術(shù)前定位可明顯減低造口并發(fā)癥的發(fā)生率［7，8］。新生兒腸造口，因術(shù)前病因種類繁多，病情輕重緩急不一，術(shù)者手法不一，術(shù)中和術(shù)后處理各不相同，導(dǎo)致造口位置不同，因此多數(shù)無法術(shù)前定位。

1.4并發(fā)癥種類多，并發(fā)癥發(fā)生率高

所有成人造口能夠發(fā)生的并發(fā)癥都可以發(fā)生在新生兒身上，并且發(fā)生率很高。唐維兵等［9］分析165例小兒腸道造瘺術(shù)的臨床診治過程，并發(fā)癥的發(fā)生率為79.5%。國外文獻(xiàn)報道小兒造口并發(fā)癥發(fā)生率為28%-74%［10］。新生兒時期是兒童腸造口的手術(shù)高峰年齡段，年齡越小并發(fā)癥越高［11］。

1.5造口暫時性

小兒腸造口多為暫時性腸造瘺［12］，一般在造口術(shù)后3-6個月，患兒全身情況好轉(zhuǎn)，臨床癥狀消失或解除后，即可行關(guān)瘺術(shù)。

2　術(shù)后常規(guī)護(hù)理

2 基礎(chǔ)護(hù)理

2.1病情觀察 新生兒造口術(shù)后因術(shù)中全麻多數(shù)是有創(chuàng)呼吸機支持呼吸，因此患兒未清醒前密切監(jiān)測生命體征及病情變化，并按照特級護(hù)理每十五分鐘到患兒床前巡視，床頭必須用監(jiān)護(hù)儀隨時觀看生命體征，定時測體溫并將患兒置于保溫箱或紅外搶救臺上以減少硬腫的發(fā)生。

2.2營養(yǎng)支持 多數(shù)新生兒術(shù)前就要嚴(yán)格的禁食水并給予胃腸減壓，為腸道手術(shù)做準(zhǔn)備。術(shù)后也許禁食胃腸減壓，因術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)體內(nèi)三大營養(yǎng)物質(zhì)分解代謝加快，加上術(shù)前禁食和胃腸減壓，加重了機體蛋白和熱量的失衡［13］。新生兒會根據(jù)術(shù)中腸道切除及造口位置情況而定術(shù)后禁食時間長短，并同時使用胃腸減壓密切監(jiān)測胃內(nèi)消化液的變化及造口糞便排出共同來判定腸道恢復(fù)情況。與此同時也會每天監(jiān)測血糖，使血糖穩(wěn)定在一個標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)。也要觀察體重增長情況來每天調(diào)整液體量及氨基酸、脂肪乳、糖、及各種離子的配比使體重穩(wěn)步增長不影響患兒正常的生長。因此為減少電解質(zhì)紊亂帶來的問題，通常新生兒造口術(shù)后會每日做血氣分析用以觀察離子，同時護(hù)士必須準(zhǔn)確記錄胃腸減壓及造口的出量、色及質(zhì)，為醫(yī)生計算補液量提供準(zhǔn)確的依據(jù)。

2.3術(shù)后造瘺口護(hù)理指導(dǎo) 大量國內(nèi)外研究［14-16］證明，術(shù)后適當(dāng)?shù)淖o(hù)理指導(dǎo)能有效降低并發(fā)癥的發(fā)生。新生兒年齡小，無自理能力，完全有家長照顧，患兒給家長帶來的問題及不便往往在出院后變得明顯［17］每天在家長面前示范操作，讓家長提出質(zhì)疑再具體教授解決方法。出院后可給一些宣傳手冊，視頻教材讓家長自己學(xué)習(xí)。也可以設(shè)立造口護(hù)理門診，出院后要定期電話隨訪或定期家庭訪視。

4　術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理

3.1術(shù)后造口周圍皮膚并發(fā)癥的護(hù)理

3.1.1過敏性皮炎 新生兒皮膚嬌嫩，因此更容易發(fā)生過敏性皮炎。在腸造口患者中過敏性皮炎多因為對造口袋底盤，或造口袋材質(zhì)及其它輔助用品過敏所致。皮膚表現(xiàn)為局部紅，癢，痛伴斑丘疹。傳統(tǒng)的護(hù)理方法是用凡士林、涂氧化鋅軟膏等，這些方法不能有效預(yù)防過敏性皮炎的發(fā)生，要想有效預(yù)防可使用新型的傷口保護(hù)膜，過敏處造口粉，皮膚保護(hù)粉，3M水膠體敷料等做局部護(hù)理。若疑似底盤過敏可將底盤剪下一小塊，貼于耳后，觀察24h，若有陽性癥狀則去除過敏原，更換其它產(chǎn)品［18］。如家屬有過敏史的新生兒可使用過敏幾率低的護(hù)理產(chǎn)品，也可先將皮膚擦洗干凈，貼一層保護(hù)膜再將底盤貼于保護(hù)膜上，不直接接觸造口周圍皮膚［44］。若情況很重暫時不能緩解則需請皮膚科會診。

3.1.2糞水樣皮炎 糞水樣皮炎多數(shù)是由于堿性腸液外滲長期刺激皮膚引起的紅腫，疼痛甚至是潰爛，屬于化學(xué)性皮炎。糞水樣皮炎根據(jù)國內(nèi)文獻(xiàn)報道糞水性皮炎占造口周圍皮膚并發(fā)癥的22%［19］。多數(shù)因造口位置差、皮膚褶皺，造口底盤與皮膚黏結(jié)不好導(dǎo)致腸液外漏，刺激周圍皮膚引起。術(shù)前合理定位，恰當(dāng)?shù)脑炜诟叨龋煤线m的造口用具都能起到良好的預(yù)防效果［20］。0.9%的生理鹽水是唯一安全的清洗液，對造口無刺激［21］，陳慧［22］用水里鹽水清洗患者造口后，使用造口粉，皮膚粘膜保護(hù)膜和防漏膏等皮膚保護(hù)劑，免受糞便中腸液刺激，有效降低糞水樣皮炎的發(fā)生。此外，正確選材與粘帖造口袋底都能起到預(yù)防的作用。

3.1.3機械性損傷 機械性損傷多是由于用力撕拽造口袋底盤、底盤長時間與皮膚摩擦或造口袋更換過于頻繁導(dǎo)致的，尤其是新生兒皮膚稚嫩，更容易發(fā)生造口周圍機械性損傷［23］。一般可出現(xiàn)局部皮膚發(fā)紅，甚至有微小出血點或皮膚撕脫，因此家長掌握護(hù)理技巧很重要，掌握合理正確的護(hù)理技巧對預(yù)防此類皮膚損傷更重要［24］。更換造口袋時應(yīng)從上到下拿下，一手按住皮膚一手從上到下使造口袋底盤離開皮膚，如遇到阻力特別大或是難以拿下時，應(yīng)用生理鹽水濕潤后慢慢拿下。因此對腸造瘺患者家屬進(jìn)行護(hù)理方法和護(hù)理技能的講解很重要［25］。

3.2腸造口的并發(fā)癥的護(hù)理

3.2.1造口回縮、凹陷 造口回縮或凹陷占造口并發(fā)癥的1.5%-10%［26］，一般好發(fā)于回腸造口，可在造口早、晚期發(fā)生。常常表現(xiàn)為造口內(nèi)陷，低于皮膚表面，容易糞便外漏，導(dǎo)致造口周圍皮膚損傷，加大了護(hù)理難度。一般與外科手術(shù)腸管腸管游離不充分，產(chǎn)生牽拉，腸系膜過短，術(shù)后體重增長過快，造口周圍線固定不足或縫線脫落，造口周圍皮膚愈合不好，感染等因素有關(guān)。由于不能正常貼造口袋收集糞便，但可以使用凸面底盤造口袋，或者正常底盤造口袋加防漏膏或防漏條填于凹陷處，可以取得較好的效果。如果皮膚有破損可以用皮膚保護(hù)粉或無痛保護(hù)膜［27］。嚴(yán)重者可考慮手術(shù)，此外術(shù)后要控制體重，避免體重增長過快是預(yù)防造口回縮和凹陷的重要措施［28］。

3.2.2造口狹窄 造口狹窄的發(fā)生率占造口并發(fā)癥的6%-15%［29］。多數(shù)因為手術(shù)操作不當(dāng)導(dǎo)致影響腸道血供造成的。表現(xiàn)為皮膚裂口細(xì)小，難以看到腸造口粘膜，或腸造口開口正常但是大便及氣體不能排出，腸道周圍組織緊縮。輕中度者可以用擴肛棒口造瘺口，每天1-2次，每次10-15分鐘，或者從小指開始慢慢好轉(zhuǎn)后用食指，涂石蠟油輕輕進(jìn)入造口，順時針旋轉(zhuǎn)，5-8次/分鐘，1-2次/天，堅持3-6天［30］。做這些護(hù)理的同時觀察患兒腹脹及排糞便、排氣的情況，若仍不緩解需要外科手術(shù)治療。

3.2.3造口脫垂 發(fā)生率占腸造口并發(fā)癥的1%-13%，多在術(shù)后2-7天發(fā)生。主要表現(xiàn)為腸襻過度突出于體表從幾厘米到數(shù)十米不等，原因多樣但對于新生兒主要是因術(shù)后禁食哭鬧腹壓加大而導(dǎo)致腸襻脫出。Ekenze SO等［31］的回顧性研究表明襻式造口發(fā)生脫垂的比例達(dá)37%，除表皮脫落外，脫垂的發(fā)生率最高；Pena A等［32］認(rèn)為造口脫垂多數(shù)出現(xiàn)在活動性結(jié)腸腸段。因此術(shù)前要選擇合理的手術(shù)方式。對新生兒脫垂可等哭鬧終止，腹壓下降后，輕度可自行恢復(fù)，中度可帶無菌手套人工幫助還納，特被重者觀察有無嵌頓，及時報告醫(yī)生以免發(fā)生壞死。

3.2.4造口水腫 造口水腫多發(fā)生在造口開放早期，可持續(xù)7-10天左右，多數(shù)是腸管因為淋巴或靜脈血液回流受阻導(dǎo)致，多數(shù)不用處理可自行恢復(fù)。表現(xiàn)為造口粘膜腫脹，成淡紅色，發(fā)亮。水腫嚴(yán)重者可成暗紫色，這時要加以重視，及時檢查造口血運以防壞死。血運良好者可用10%的高滲鹽水或50%的硫酸鎂濕敷2-3天消腫［33］.對于未恢復(fù)者則針對病因進(jìn)行治療。造口粉外用，對于預(yù)防造口炎癥反應(yīng)引起的水腫有比較好的作用［34］。

3.2.5造口缺血壞死 據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計［35］在造口并發(fā)癥中占2%-7%，為最嚴(yán)重的早期并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后24-48小時.初期缺血表現(xiàn)為造口蒼白無光澤和水腫，在加重則色澤變暗，甚至變黑，失去光澤出現(xiàn)壞死的表現(xiàn)。根據(jù)缺血程度分為三度輕、中、重，通過采取不同治療方法針對病因治療如解除壓迫，用生理鹽水清洗、應(yīng)用新型敷料、應(yīng)用生物頻譜儀局部照射等，促進(jìn)血液循環(huán)，可有效預(yù)防造口缺血壞死。李菊云［36］對8例不同程度的腸造口缺血壞死采取濕性愈合技術(shù)，進(jìn)行分階段的護(hù)理，7例得到有效及時處理，1例行造口重建術(shù)，沒有嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.2.6造口出血 造口出血常發(fā)生于造口后72h［37］，多數(shù)因護(hù)理不當(dāng)或使用材料過于粗硬導(dǎo)致造口粘膜與皮膚連接處小靜脈或毛細(xì)破裂出血，出血量少時可以自行停止出血，出血較多時可用醫(yī)用紗布浸0.1%的腎上腺素壓迫或云南白藥粉外用［38］，止血效果很好。若是小動脈或是結(jié)扎動脈結(jié)扎線脫落則應(yīng)重新結(jié)扎，鉗夾止血、電凝止血等，若為腸道內(nèi)出血則要報告醫(yī)生，治療原發(fā)病。

3.2.7造口皮膚粘膜分離 一般發(fā)生在術(shù)后1-2周，表現(xiàn)為造口處粘膜與腹壁皮膚的縫合處分離，形成一個傷口。在新生兒常見原因為患兒哭鬧腹壓加大、傷口感染、營養(yǎng)不良患兒。這樣加大了護(hù)理難度，使造口袋粘帖不牢，或不宜粘帖，患兒痛苦的同時也增加了感染的危險。據(jù)文獻(xiàn)研究［38］，用藻鹽銀離子敷料治療重度皮膚分離患者效果較好。另據(jù)文獻(xiàn)報道［39］對皮膚粘膜分離患者采用綜合性的針對的護(hù)理措施，利用濕性愈合方法，愈合率可達(dá)96.5%。另外正確的使用造口袋并定期復(fù)診也可取得很好的預(yù)防效果。

5　小結(jié)

新生兒腸造瘺的原發(fā)病多樣、并發(fā)癥發(fā)生率高且種類多，因此需要專業(yè)的造口護(hù)理人員，但是目前我國造口護(hù)理專業(yè)程度不夠，尤其新生兒更是缺少探索沒有統(tǒng)一的護(hù)理規(guī)范。因此要為患兒提供更好的護(hù)理便需要更多的理論知識與產(chǎn)品。

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Research progress on nursing care of neonatal colostomy

（Chinese Mediicine University of Changchun，JinLin 130000 China ）

It introduced the research status about stoma of neonatal care after colostomy， the characteristics of neonatal intestinal colostomy， and from the conventional nursing and postoperative nursing care of postoperative and complications were reviewed intestinal colostomy nursing research progress.

neonate； stoma； nursing； research progress

R473.72

A

1674-2060（2016）05-0171-03

高麗麗（1986—），女，漢，吉林，護(hù)師，碩士在讀，長春中醫(yī)藥大學(xué)社區(qū)護(hù)理與人文護(hù)理。李娜（1980—）漢，護(hù)士長，主管護(hù)師，研究生，吉林大學(xué)第一醫(yī)院，新生兒護(hù)理。劉旭明，女，漢族，吉林長春，護(hù)士/主管護(hù)師，碩士，吉林大學(xué)第一醫(yī)院。王娜，女，漢，吉林長春，本科，吉林大學(xué)第一醫(yī)院。

黃衛(wèi)東（1969—），女，漢族，長春市人，畢業(yè)于吉林大學(xué)護(hù)理學(xué)院，醫(yī)學(xué)碩士，教授，護(hù)理學(xué)專業(yè)碩士生導(dǎo)師，現(xiàn)任人文護(hù)理教研室主任。