李曉蕊　鄒長青

【摘要】從經(jīng)濟模式上來說，新中國醫(yī)療保障體系的發(fā)展經(jīng)歷了從計劃經(jīng)濟體制向市場經(jīng)濟體制轉(zhuǎn)變的過程。改革開放以來，隨著商品經(jīng)濟乃至市場經(jīng)濟在理論和實踐中的運用，計劃經(jīng)濟時代的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度逐步向現(xiàn)代醫(yī)療保障制度轉(zhuǎn)變，我國城市醫(yī)療保障制度實現(xiàn)了從理念到架構(gòu)的重塑。

【關(guān)鍵詞】改革開放 社會醫(yī)療保障體系 歷史演進

【中圖分類號】K27 【文獻標(biāo)識碼】A

十一屆三中全會以來，隨著國家經(jīng)濟體制逐步由計劃經(jīng)濟向商品經(jīng)濟、乃至社會主義市場經(jīng)濟體制轉(zhuǎn)變，依附于經(jīng)濟基礎(chǔ)上的各項工作開始展露新的生機。國家經(jīng)濟體制的這種變化深深影響著各個領(lǐng)域的改革與發(fā)展，醫(yī)療保障制度概莫能外。公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療和農(nóng)村合作醫(yī)療制度都是以計劃經(jīng)濟制度為背景建立起來的，與改革開放后的歷史進程是不吻合、不配套的。

十一屆三中全會后，城市醫(yī)療保障制度的初步改革

城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)是制約中國醫(yī)療保障體系建設(shè)的重要因素。城鄉(xiāng)醫(yī)療保障賴以生存的基礎(chǔ)、體制結(jié)構(gòu)發(fā)生了翻天覆地的變化，城市在全面展開經(jīng)濟體制改革，農(nóng)村實行人民公社制度難以為繼，必然導(dǎo)致依附于二者之上的醫(yī)療保障體制運營困難。

城鎮(zhèn)公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療制度的困境與改革。公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療費用的超支與浪費一直是兩制度的頑疾，在經(jīng)濟社會環(huán)境和國家政治環(huán)境發(fā)生重大轉(zhuǎn)變時，傳統(tǒng)的醫(yī)療保障體制更顯露出其缺陷。醫(yī)療保障制度的改革，一方面是這一體制自身運行暴露出來的弊端，導(dǎo)致不得不采取必要的措施來滿足群眾健康需求；另一方面則是經(jīng)濟體制改革的浪潮倒逼醫(yī)療保障領(lǐng)域進行革新，換句話說，是新的經(jīng)濟體制對舊有醫(yī)療保障制度提出了挑戰(zhàn)。

1984年10月，中央發(fā)布全面經(jīng)濟體制改革的綱領(lǐng)性文件《中共中央關(guān)于經(jīng)濟體制改革的決定》。一些企業(yè)和地方從20世紀80年代初起，“率先自主開始了對原醫(yī)療保障制度的改革”，改變了職工醫(yī)療費用的負擔(dān)方式，“實行醫(yī)療費用與職工個人利益掛鉤”成為改革的重點。①同樣自80年代開始，城市醫(yī)療保障“在原有制度框架中引入對供需雙方的制約機制”②，一是對醫(yī)療機構(gòu)的行為進行控費管理、節(jié)約醫(yī)療費用，二是適當(dāng)規(guī)定醫(yī)療中的個人自付比例，以防“小病大治”。為此，衛(wèi)生部、財政部印發(fā)了《關(guān)于醫(yī)院實行按成本收費試點情況和今后意見的請示報告》的通知（衛(wèi)計字[82]第259號），強調(diào)醫(yī)院實行按成本收費，這“對解決當(dāng)前醫(yī)院的資金困難，起了積極的作用”。衛(wèi)生部、財政部于1989年8月發(fā)布了《公費醫(yī)療管理辦法》，該《辦法》比較詳盡地規(guī)定了“享受公費醫(yī)療待遇的范圍”，并對公費醫(yī)療的資金使用辦法也作出了相應(yīng)的管理約束。

改革開放后，衛(wèi)生事業(yè)由福利性事業(yè)開始向具有“生產(chǎn)性效益”的事業(yè)方向轉(zhuǎn)變。隨著國家在城市經(jīng)濟體制改革中強調(diào)“簡政分權(quán)”，職工勞保醫(yī)療制度的改革就被企業(yè)提上日程。1985年以后，部分地區(qū)和行業(yè)推進了由“企業(yè)辦保險”向社會保險轉(zhuǎn)變的進程。③1988年，醫(yī)療制度改革研討小組成立。1989年，國務(wù)院推進“加快社會保險制度的改革”，在四個城市開展醫(yī)療保險制度改革試點，分別是丹東、四平、黃石和株洲。④1992年9月7日，《關(guān)于試行職工大病醫(yī)療費用社會統(tǒng)籌的意見》頒布，按照“以支定籌、略有結(jié)余”的原則，該《意見》規(guī)定統(tǒng)籌的層次為縣（市）統(tǒng)一籌集，并明確了統(tǒng)籌的范圍?？梢钥闯?990年代初期的醫(yī)療保障制度改革顯現(xiàn)出社會統(tǒng)籌的發(fā)展方向。

鄧小平于1992發(fā)表了著名的“南方談話”，為進一步解放思想、推進改革開放起了重要作用?！吨泄仓醒腙P(guān)于建立社會主義市場經(jīng)濟體制若干問題的決定》于中共十四屆三中全會通過，該《決定》明確提出了城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老和醫(yī)療保險金由單位和個人共同負擔(dān)，實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合。以此為契機，城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度改革由社會統(tǒng)籌試點走向了統(tǒng)賬結(jié)合的發(fā)展階段。1993年10月，勞動部開始對職工醫(yī)療保險制度改革進行試點，實行“職工醫(yī)療保險費用由用人單位和職工共同繳納”的籌資辦法，用人單位繳費“不超過職工工資總額的10%”，“職工個人繳費，先從本人工資的1%起步”，隨經(jīng)濟發(fā)展和工資增加而提高。至此初步實現(xiàn)了由單一的大病統(tǒng)籌基金向大病統(tǒng)籌基金、單位調(diào)劑基金和個人專戶金三金組成的醫(yī)療保險基金的轉(zhuǎn)變。

依據(jù)《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革的試點意見》（體改分[1994]第51號）的要求，鎮(zhèn)江市和九江市進行了醫(yī)保試點改革。1996年，在總結(jié)“兩江”試點的基礎(chǔ)上，國務(wù)院在全國選取了50多個城市進行擴大試點。改革的重點仍然是圍繞社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合而開展。

1997年，《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》頒布，明確“我國衛(wèi)生事業(yè)是政府實行一定福利政策的社會公益事業(yè)”?！稕Q定》提出，在搞好試點工作的基礎(chǔ)上，“基本建立起城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險制度，積極發(fā)展多種形式的補充醫(yī)療保險”。1998年，《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)[1998]44號）出臺，這標(biāo)志著“實行了將近半個世紀的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度，被新的職工基本醫(yī)療保險所取代”。⑤《決定》明確提出了“基本醫(yī)療保險”的概念，表明政府只對醫(yī)療保障承擔(dān)有限責(zé)任，這相比于公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度是一項重大的理論突破，改變了“近50年雇主全面保障制度”⑥的思想禁錮。從1998年城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險改革開始，我國試圖逐步建立一個多層次的醫(yī)療保障體系：以社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的職工基本醫(yī)療保險制度為基本核心，同時發(fā)展補充醫(yī)療保險、社會醫(yī)療救助以及商業(yè)醫(yī)療保險作為輔助。盡管此次改革實現(xiàn)了許多歷史性的突破，但改革必然觸動一部分人的利益，之前參加公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療的職工對“實行統(tǒng)一的有限保障”⑦有看法。但無論如何，中國開始進入真正意義上的社會醫(yī)療保險階段。

1998年后，醫(yī)療保障制度的確立與完善

1998年后城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繼續(xù)穩(wěn)步發(fā)展，但針對于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保之外的非就業(yè)人口，國家開始試點實行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障。由此，我國在完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，開始逐步建立起以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，與此同時，社會醫(yī)療救助開始發(fā)展，新型農(nóng)村合作醫(yī)療加快推進，⑧這成為構(gòu)建社會主義和諧社會在社會保障領(lǐng)域的重要方面。在這一歷史階段，經(jīng)濟社會發(fā)展承襲中共十五大的精神，經(jīng)歷中共十六大、十七大兩次具有重大意義的代表大會，宏觀背景下的新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革呼之吁出。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的完善。隨著城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度的出臺，國家有關(guān)部門陸續(xù)頒布了若干配套政策，對定點醫(yī)療機構(gòu)、基本醫(yī)療用藥范圍、基本醫(yī)療保險支付標(biāo)準(zhǔn)、定點零售藥店等方面進行了規(guī)定。

為保證基本養(yǎng)老保險費、基本醫(yī)療保險費和失業(yè)保險費的征繳順利進行，國務(wù)院于1999年1月發(fā)布了《社會保險費征繳暫行條例》?！稐l例》中明確規(guī)定了基本醫(yī)療保險費的征繳范圍，換句話說，規(guī)定的是醫(yī)?；鸬幕I資來源。同年年中，為實現(xiàn)社會保障類基金良性運行、維護參保者的合法權(quán)益，財政部、勞動和社會保障部還印發(fā)了《社會保險基金財務(wù)制度》（財社字[1999]60號）以規(guī)范社會保障類基金的管理，約束政府相關(guān)部門的管理行為，提升經(jīng)辦機構(gòu)的管理水平。

隨著國有企業(yè)的改革，如何解決下崗工人的醫(yī)療保障問題成為影響社會穩(wěn)定的重要問題。勞動和社會保障部對靈活就業(yè)人員繳納的醫(yī)療費納入統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)一治理。靈活就業(yè)人員納入基本醫(yī)療保險，一方面擴大了基本醫(yī)療保險的覆蓋面，使得更多的人群受益；另一方面減輕了經(jīng)濟體制改革的障礙，維護了社會穩(wěn)定。

根據(jù)國有企業(yè)改革的進程、混合所有制、非公有制企業(yè)發(fā)展的新情況，混合所有制、非公有制經(jīng)濟組織從業(yè)人員開始納入基本醫(yī)療保險范圍（詳見勞社廳發(fā)[2004]5號文），客觀上擴大了基本醫(yī)療保險的覆蓋面。另外，從參保者個人來說，基本醫(yī)療保險的權(quán)利得到了保障，健康風(fēng)險得以分擔(dān)。最后，從經(jīng)濟社會發(fā)展來看，為新興人群提供基本醫(yī)療保障是一個國家順應(yīng)時代發(fā)展潮流、履行政府社會責(zé)任的表現(xiàn)。

醫(yī)療救助制度的興起。中國農(nóng)村建立醫(yī)療救助制度首次被提及，是在中共中央、國務(wù)院2002年頒布的《關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》中，該決定明確了對農(nóng)村貧困家庭實行醫(yī)療救助，實施以大病補償為主、及對貧困家庭參加合作醫(yī)療給予資金補助的形式。2003 年11月，民政部、衛(wèi)生部、財政部三部委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于實施農(nóng)村醫(yī)療救助的意見》（民發(fā)[2003]158號），醫(yī)療救助受益人群是：農(nóng)村五保戶，農(nóng)村貧困戶家庭成員及政府規(guī)定的貧困農(nóng)民；基金的籌集主要依靠財政撥款和社會各界自愿捐助，中西部貧困地區(qū)則由中央財政通過轉(zhuǎn)移支付方式給予適當(dāng)支持。隨后，三部委再次發(fā)出了《關(guān)于加快推進農(nóng)村醫(yī)療救助工作的通知》，為把農(nóng)村醫(yī)療救助制度落到實處起了積極作用。

按照《關(guān)于建立城市醫(yī)療救助制度試點工作意見》，從2005年開始，各省、自治區(qū)、直轄市部分縣（市、區(qū)）將用2年時間進行試點，隨后，再經(jīng)過2～3年時間，在全國建立起管理制度化、操作規(guī)范化的城市醫(yī)療救助制度。醫(yī)療救助政策是基本醫(yī)療保險制度的有益補充，為保護城鄉(xiāng)弱勢群體起著保障作用。同時，醫(yī)療救助與社會醫(yī)療保險制度、補充醫(yī)療保險和商業(yè)保險共同構(gòu)成了我國現(xiàn)代醫(yī)療保障體系。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的起步。2003年突如其來的“非典”疫情不但暴露了中國公共衛(wèi)生的脆弱性，而且使得本來已經(jīng)打算在財政增長的基礎(chǔ)上加大投入衛(wèi)生事業(yè)的中央決策層更加堅定了發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的決心。2004年，衛(wèi)生部公布的“第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查”中提到：中國城市沒有任何醫(yī)療保險的人口占44.8%，農(nóng)村為79.1%。與此同時，“政府財政投入份額偏低，藥品收入份額偏高，群眾和醫(yī)院處于經(jīng)濟利益的對立面，醫(yī)患矛盾突出”。⑨2005年，國務(wù)院發(fā)展研究中心的課題報告更是“一石激起千層浪”，將醫(yī)改的話題推至民眾輿論的“風(fēng)口浪尖”。我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度自1998年開始建立，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點于2003年啟動，加之城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的建立，可以說我國基本醫(yī)療保險的覆蓋率有很大的提升，城鄉(xiāng)醫(yī)保受益人群大幅度增加。但城鎮(zhèn)非就業(yè)人員仍然沒有獲得相應(yīng)的制度安排，這與基本醫(yī)療保障覆蓋城鄉(xiāng)的目標(biāo)是不相稱的。2007年7月，國務(wù)院發(fā)文（國發(fā)[2007]20號）對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的時間和范圍進行了具體部署：2007年在有條件的省份選擇2至3個城市啟動試點，2008年擴大試點，2009年試點城市爭取達到80%以上，2010年在全國全面推開，并逐步覆蓋全體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。

至此，我國覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保障體系的成果開始逐漸顯現(xiàn)。由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度、社會醫(yī)療救助制度及新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度共同構(gòu)成的基本醫(yī)療保障體系為實現(xiàn)全民醫(yī)療保障體系奠定了堅實的基礎(chǔ)。2003年以來，醫(yī)療保障改革的步伐迅速，我國已基本實現(xiàn)“單位保障的勞保醫(yī)療向社會醫(yī)療保險轉(zhuǎn)型”⑩，醫(yī)療保障的改革國家經(jīng)濟轉(zhuǎn)型的大趨勢，有力支持了國家從計劃經(jīng)濟體制走向市場經(jīng)濟體制的歷史轉(zhuǎn)變。醫(yī)療保障覆蓋面的擴大，一方面使得居民醫(yī)療負擔(dān)得到了實質(zhì)性的減輕，特別是“大病統(tǒng)籌”使得居民“因病返貧、因病致貧”的現(xiàn)象有所緩解；另一方面增加了患者就醫(yī)時的選擇權(quán)，在一定程度上促進了醫(yī)療機構(gòu)之間的競爭，推動了醫(yī)療服務(wù)體系的改革。新的醫(yī)療保障體系注重國家和個人責(zé)任相結(jié)合的責(zé)任機制，健康費用的分擔(dān)由之前的“國家財政包辦”走向國家、社會和個人相結(jié)合的機制。“政府補貼、用人單位或者雇主繳費、受保障者個人繳費，共同構(gòu)成了醫(yī)療保障制度的財政基礎(chǔ)”，個人在自身健康權(quán)上負有相應(yīng)的義務(wù)。

2009年至今，全民醫(yī)保體系的建設(shè)與完善

2009年，中國啟動了新一輪的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，按照“?；?、強基層、建機制”的原則，醫(yī)療保障體系的發(fā)展逐步走向了制度化的軌道。截至2013年底，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參保人數(shù)已經(jīng)超過8億人，全國共有2489個縣（市、區(qū)）開展了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，參合率為98.7%。根據(jù)人力資源與社會保障部發(fā)布的《2014年度人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，截止到2014年末，參加職工基本醫(yī)療保險人數(shù)28296萬人；參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險人數(shù)為31451萬人。由此可知，職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新農(nóng)合，覆蓋人數(shù)已經(jīng)超過了13億人。在一定意義上，應(yīng)該說我國全民醫(yī)保體系已經(jīng)基本形成。在醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動方向上，醫(yī)保對于醫(yī)療的補償機制是近年來改革的重點領(lǐng)域。一方面，基本醫(yī)療保險必須滿足并釋放群眾的就醫(yī)需求；另一方面，對醫(yī)療機構(gòu)的補償和控費機制也須進一步強化，這要求醫(yī)保改革中必須提升自身的精細化管理水平。所以說，醫(yī)保支付制度的改革成為近年乃至相當(dāng)長時期內(nèi)我國醫(yī)保改革的重點。當(dāng)然，在以擴大基本醫(yī)療保障范圍為引擎的全民醫(yī)保體系推進過程中，政府發(fā)揮了重要作用，特別是中央和地方政府對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的補助更是彰顯了國家兜底“?；尽钡尿?qū)動力。

綜上所述，可以說社會醫(yī)療保障體系的發(fā)展，特別是城市社會醫(yī)療保障制度的基本確立是先于全面啟動的新醫(yī)改而實施的醫(yī)療改革。一方面，醫(yī)保體系的完善為啟動新醫(yī)改奠定了堅實的基礎(chǔ)和可借鑒的經(jīng)驗；另一方面，醫(yī)保體系建設(shè)的進一步完善本來就是新醫(yī)改的重要內(nèi)容。在此意義上，可以說我國城市醫(yī)療保障制度逐步實現(xiàn)了從計劃經(jīng)濟時代的公費醫(yī)療及勞保醫(yī)療制度走向現(xiàn)代醫(yī)療保障制度。

（作者單位：中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，中國醫(yī)科大學(xué)人文社科學(xué)院；本文系遼寧省哲學(xué)社會科學(xué)規(guī)劃基金項目和遼寧省教育廳科學(xué)研究一般項目的階段性成果，項目編號分別為：L12CGL017、W2015400）

【注釋】

①③張琪，張捷：《覆蓋城鄉(xiāng)居民的中國醫(yī)療保障制度改革30年：回顧與展望》，北京市社會科學(xué)界聯(lián)合會、北京師范大學(xué)：《2008學(xué)術(shù)前沿論壇·科學(xué)發(fā)展：社會秩序與價值建構(gòu)—紀念改革開放30年論文集（下卷）》，北京市社會科學(xué)界聯(lián)合會、北京師范大學(xué)，2008年11月。

②⑥⑦葛延風(fēng)，貢森等：《中國醫(yī)改問題·根源·出路》，北京：中國發(fā)展出版社，2007年，第101頁，第102頁。

④《國家體改委1989年經(jīng)濟體制改革要點》，國務(wù)院批轉(zhuǎn)，1989年3月4日。

⑤仇雨臨：《醫(yī)療保險》，北京：中國勞動社會保障出版社，2008年，第396頁。

⑧《中共中央關(guān)于構(gòu)建社會主義和諧社會若干重大問題的決定》，中國共產(chǎn)黨第十六屆中央委員會第六次全體會議通過，2006年10月11日。

⑨王紹光，樊鵬：《中國式共識型決策：開門與磨合》，北京：中國人民大學(xué)出版社，2013年，第79頁。

⑩鄭功成：《中國社會保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略：醫(yī)療保障卷》，北京：人民出版社，2011年，第2、3頁。

責(zé)編 /王坤娜