代江濤

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院心胸外科，重慶渝中區(qū)400014)

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小兒心胸外科臨床帶教的實(shí)踐與體會

代江濤

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院心胸外科，重慶渝中區(qū)400014)

臨床實(shí)習(xí)是促進(jìn)醫(yī)學(xué)生成長的重要階段，同時也是培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力以及技能操作能力的重要環(huán)節(jié).小兒心胸外科的診療工作較為精細(xì)，且治療措施大多具有有創(chuàng)性，存在著較大的風(fēng)險，因而對臨床帶教的要求更高.進(jìn)一步提高小兒心胸外科的臨床帶教質(zhì)量，應(yīng)注重培養(yǎng)學(xué)生的臨床興趣及思維，要綜合運(yùn)用多媒體教學(xué)等多種教學(xué)模式，運(yùn)用輔助檢查進(jìn)行教學(xué)互動，同時還要注重培養(yǎng)學(xué)生的臨床心肺體檢能力、外科無菌操作技能和良好的醫(yī)患溝通能力.

小兒心胸外科；臨床帶教；實(shí)踐；體會

小兒心胸外科的臨床帶教是小兒外科教學(xué)中的難點(diǎn)，其原因一方面在于小兒外科臨床實(shí)習(xí)的時間較短，另一方面在于小兒心胸外科的內(nèi)容較為復(fù)雜，尤其是一些復(fù)雜先心病較難理解.而臨床實(shí)習(xí)作為理論學(xué)習(xí)向臨床實(shí)踐過渡的一個重要階段，不僅能增強(qiáng)學(xué)生對臨床的感性認(rèn)識，更有利于培養(yǎng)學(xué)生的獨(dú)立思考能力和綜合分析問題的能力，[1]是培養(yǎng)學(xué)生技能操作能力的重要環(huán)節(jié).從這一意義來看，不斷提高小兒心胸外科的臨床帶教質(zhì)量，有著重要的現(xiàn)實(shí)意義.本文擬在總結(jié)我院5年制本科生及“5+3”研究生在心胸外科的臨床帶教經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，就進(jìn)一步提高臨床帶教質(zhì)量的策略作一粗略探討，以期能對培養(yǎng)理論聯(lián)系實(shí)際、德才并重的新型醫(yī)學(xué)人才有所裨益.

1　小兒心胸外科的特點(diǎn)及臨床帶教要求

小兒心胸外科是小兒外科中一門重要的亞學(xué)科，以治療小兒心臟、肺、食管、支氣管、縱膈病變等為主，其內(nèi)容包括了人的重要臟器的生理機(jī)能和復(fù)雜的治療方案，其治療措施大多具有有創(chuàng)性，存在著較大的風(fēng)險，[2]如體外循環(huán)、各類先天性心臟手術(shù)、心包穿刺、胸腔穿刺、胸膜活檢、氣管異物取出等，這些均可導(dǎo)致器官功能障礙、大出血或氣道梗阻，故要求小兒心胸外科醫(yī)師要掌握扎實(shí)的理論知識，而且準(zhǔn)確與臨床相結(jié)合，能及時有效地處理各種復(fù)雜的臨床問題.因此，在小兒心胸外科臨床帶教中，不僅需要臨床學(xué)生自覺加強(qiáng)學(xué)習(xí)，也需要帶教老師具有豐富的理論知識和過硬的小兒心胸外科臨床操作技術(shù).

2　提高小兒心胸外科臨床帶教質(zhì)量的策略

2.1應(yīng)注重培養(yǎng)學(xué)生的臨床興趣及思維

帶教老師要深入了解學(xué)生學(xué)習(xí)上的需求和困難，努力培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣.5年制和“5+3”學(xué)生由于臨床實(shí)習(xí)時間不同，其臨床實(shí)習(xí)的主要任務(wù)也有所不同.我們發(fā)現(xiàn)，5年制的學(xué)生主要任務(wù)是了解小兒心胸外科常見疾病的診療措施，可以參觀小兒心胸外科的手術(shù)操作，使其以后有向這方面發(fā)展的需求，而“5+3”學(xué)生在實(shí)習(xí)階段更對操作感興趣，忽視理論知識與臨床的有機(jī)結(jié)合.[3]如何改變“5+3”學(xué)生臨床實(shí)習(xí)的這種學(xué)習(xí)習(xí)慣，應(yīng)引起帶教老師的注意.對此，我們不僅平時要求學(xué)生上、下班前多關(guān)注病兒，希望實(shí)習(xí)醫(yī)師能提出自己的診療計(jì)劃外，我們還采用每周教學(xué)查房和間周開展小講座的方式.應(yīng)用教學(xué)查房和小講座，首先要求學(xué)生自學(xué)此疾病，然后在帶教老師的帶領(lǐng)下大家一起討論，最后老師總結(jié)，這樣就將傳統(tǒng)的注入式教學(xué)方式，變成一種自主學(xué)習(xí)、開放性學(xué)習(xí)、討論性學(xué)習(xí)的教學(xué)方式.[4-5]如，在先天性心臟病—室間隔缺損的教學(xué)查房中，針對室缺的大小、位置、術(shù)前術(shù)后血流動力學(xué)變化，選擇何種手術(shù)方式等難以理解的情況，帶教老師首先有意識地提出了“限制性/非限制性室缺”，“膜周部/肺動脈下/肌部室缺”，“內(nèi)科介入/外科直視治療”等幾個關(guān)鍵概念進(jìn)行引導(dǎo)，然后針對提出的問題，由學(xué)生進(jìn)行分析，這在很大程度上有利于提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力.再如，進(jìn)行先天性膈疝的小講座，首先讓大家討論有什么重要的病史采集、?？企w檢的重點(diǎn)、判讀影像學(xué)資料，然后在此基礎(chǔ)上進(jìn)行分析總結(jié)，并根據(jù)檢查結(jié)果，制定相應(yīng)的治療方案，最后帶教老師采用提示的方式予以補(bǔ)充和糾正，從而引導(dǎo)學(xué)生對疾病進(jìn)行正確的診療.[6]這種方式，不僅能激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，又有利于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維.

2.2要綜合運(yùn)用多媒體教學(xué)等多種教學(xué)模式

近年來，醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域產(chǎn)生了許多新的教學(xué)模式和教學(xué)方法，如運(yùn)用多媒體進(jìn)行人機(jī)對話、臨床模具操作等.心胸外科實(shí)習(xí)學(xué)生參觀手術(shù)，如果運(yùn)用動態(tài)多媒體手術(shù)課件，輔以操作過程的講解，這樣就可以使學(xué)生加深對解剖形態(tài)及手術(shù)操作的感性認(rèn)識，通過簡潔、清晰的文字，清晰的圖像及錄像也提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣.[7]如，自發(fā)性氣胸是小兒心胸外科一種發(fā)病急、需緊急處理的病癥，但在實(shí)習(xí)期間不一定能遇到，我們就事先收集好自發(fā)性氣胸的臨床資料及典型的胸片或CT檢查，并做好多媒體，在帶教過程中演示氣胸發(fā)病時的情景、如何快速診斷以及怎樣進(jìn)行緊急處理行胸腔閉式引流，放映當(dāng)天及隨后幾天肺部復(fù)張的過程，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)一步認(rèn)識該病，并掌握處理原則及方法，收到了良好的教學(xué)效果.

2.3要運(yùn)用輔助檢查進(jìn)行教學(xué)互動

小兒心胸外科是一個專科性較強(qiáng)的科室，對于部分疾病需要借助影像學(xué)的診斷，如各種先天性心臟病的診斷，主要通過心臟彩超、心血管三維增強(qiáng)CT、心血管介入造影等影像資料來確定；食管閉鎖、食管裂孔疝、膈疝等需通過上消化道造影和胸部CT氣管食管三維成像診斷；縱隔占位病變主要通過胸部增強(qiáng)CT及MRI診斷.在臨床帶教過程中，我們需要讓學(xué)生全面掌握判讀輔助檢查結(jié)果，才能有效地進(jìn)行教學(xué)互動.在臨床帶教中要充分利用互動教學(xué)中“問”與“答”的特點(diǎn)，在判讀輔助檢查結(jié)果時，引導(dǎo)學(xué)生主動判讀輔助檢查，并通過互動的方式培養(yǎng)學(xué)生對輔助檢查進(jìn)行自我判讀的能力，充分發(fā)揮學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動性和表達(dá)能力.[8]

2.4要注重培養(yǎng)學(xué)生的臨床心肺體檢能力

小兒心胸外科主要是心肺等疾病，正確的心肺體檢對于心胸外科疾病尤其是心胸外科急診病例的診治具有重要的作用.它能提供給我們重要的疾病信息，以便迅速制定處理措施.現(xiàn)在某些外科亞專業(yè)醫(yī)師就不一定有聽診器，尤其不重視心臟及雙肺的體檢.雖然當(dāng)今高科技檢查手段更加準(zhǔn)確，但年輕醫(yī)師在疾病診斷過程中如果過度依賴高科技手段進(jìn)行檢查，一旦在沒有先進(jìn)儀器設(shè)備時，他們就難以對疾病進(jìn)行快速準(zhǔn)確的診斷，特別是遇到急重癥的救治時，更容易耽擱患者的救治，導(dǎo)致不可挽回的后果，同時也削弱了年輕醫(yī)師的臨床心肺體檢能力.因此，帶教過程中必須要注意培養(yǎng)學(xué)生的臨床心肺體檢能力.

2.5要注重培養(yǎng)學(xué)生的外科無菌操作技能

小兒心胸外科操作多數(shù)為重要臟器的清潔傷口，必須重視無菌觀念和操作，否則易導(dǎo)致敗血癥和感染性心內(nèi)膜炎等全身感染.由于小兒心胸外科操作空間小，要求其技藝專業(yè)、精湛，讓學(xué)生在短實(shí)習(xí)期間學(xué)會小兒心胸外科各種手術(shù)技藝是不可能、不現(xiàn)實(shí)的.外科實(shí)習(xí)要求掌握外科的基本操作，而實(shí)習(xí)階段獲得的外科無菌觀念、切割縫合、換藥、拆線等基本技能對以后的成長大有裨益.故我們認(rèn)為，對于這些感性認(rèn)識極強(qiáng)的基本操作，口頭上講解很難讓學(xué)生理解掌握，應(yīng)讓他們先看再做.帶教老師應(yīng)首先向?qū)W生展示正常的外科基本操作，過程中強(qiáng)調(diào)無菌要素，然后帶教老師可以讓學(xué)生作為小兒心胸外科手術(shù)第二助手，在手術(shù)臺及換藥室參觀的過程中講解相關(guān)知識點(diǎn)及注意事項(xiàng)；最后，在實(shí)習(xí)過程中，通過一些病例指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行正規(guī)的外科換藥和拆線，以激發(fā)學(xué)生的興趣和積極性，培養(yǎng)他們的良好習(xí)慣，提升他們的實(shí)際操作能力.

2.6要注重培養(yǎng)學(xué)生良好的醫(yī)患溝通能力

小兒心胸外科的常見疾病包括各類先天性心臟病、肺部疾病、食管疾病等，是醫(yī)院病人死亡率較高的科室.由于其醫(yī)療費(fèi)用相對較高、家長壓力大、死亡率高等，容易產(chǎn)生醫(yī)患矛盾，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛.結(jié)合目前的醫(yī)療現(xiàn)狀，進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的學(xué)生，必須在帶教老師的指導(dǎo)下，加強(qiáng)醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)學(xué)習(xí)，指導(dǎo)學(xué)生注意說話方式和技巧，使用禮貌性用語，通過適當(dāng)交流使病人家長消除顧慮，取得病人家長的信任和配合，多與家長溝通，多關(guān)心患兒，讓家長理解診療過程，不清楚或疑惑的地方由帶教老師參與溝通，從而構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系.

3　結(jié)語

總之，小兒心胸外科臨床帶教首先科室內(nèi)應(yīng)討論做好學(xué)生實(shí)習(xí)計(jì)劃表，充分深入學(xué)生，不斷改進(jìn)帶教方案.把握臨床帶教工作的核心是通過臨床實(shí)習(xí)的多種方式使學(xué)生將理論知識用于臨床實(shí)踐的主線，輔導(dǎo)學(xué)生掌握小兒心胸外科臨床基本操作；同時還要努力培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維和分析疾病能力，使學(xué)生充分認(rèn)識到目前醫(yī)患溝通的重要性，樹立正確的職業(yè)操守.通過這些，我們相信會培養(yǎng)出越來越多的優(yōu)秀醫(yī)學(xué)生.

[1] 任彥，陳安平，劉達(dá)興，等.胸心血管外科臨床實(shí)習(xí)帶教體會[J].醫(yī)學(xué)信息，2015(5):351.

[2] 楊增.關(guān)于提高胸外科臨床帶教質(zhì)量的探究[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015(1):70-71.

[3] 賴佳明，朱家源，梁力建，等.外科臨床見習(xí)教學(xué)探討[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2004(S1)：95-96.

[4] 李銘邦，粱遠(yuǎn)，冼蘇，等.病案討論在課堂教學(xué)上的應(yīng)用研究[J].廣西高教研究，2002(1)：68.

[5] 張巍.PBL教學(xué)法在胸心外科臨床帶教中的應(yīng)用體會[J].今日健康，2015(7)：483.

[6] 王正兵， 嚴(yán)曉萍，賈筱琴.運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)理論提高臨床教學(xué)質(zhì)量[J].醫(yī)學(xué)教育，2004(1)：37-38.

[7] 楊靜.淺談現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)在臨床醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào):基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版，2003(1)：76.

[8] 王金民，井西學(xué)，李永珍，等.論高等學(xué)校制定課程標(biāo)準(zhǔn)的意義[J].醫(yī)學(xué)教育，2003(1)：5-6.

[責(zé)任編輯范藻]

The Practices and Experiences of Clinical Teaching about Pediatric Cardiothoracic Surgery

DAI Jiangtao

(Cardiothoracic Surgery of Children Hospital Attached Chongqing Medical University, Chongqing, 400014, China)

Clinical practicing is an important stage for medical students to grow up, it's also a key step to foster the students' ability to study on their own and their operational capacity. It is meticulous for diagnosis and treatment work in Pediatric Cardiothoracic Surgery. And most of therapeutic measures are trauma and have bad risks, which need more requirements for clinical teaching. To promote the quality of clinical teaching in therapeutic, we should pay more attention to foster students' clinical interests and thoughts. The multimedia teaching can be used as a complementary measure. At the same time we should put emphasis upon fostering students' three capabilities on checking clinical heart and lungs, surgery sterile working and favorable communication skills between doctors and patients.

pediatric cardiothoracic surgery; clinical teaching; practice; experiences

2016-01-17

國家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)資助項(xiàng)目(國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2013〕544)

代江濤(1977—)，男，四川中江人.主治醫(yī)師，博士，主要從事兒童心胸外科臨床與教學(xué)研究.

R655

A

1674-5248(2016)05-0158-03