鄭紅娜，朱 毅，解敬慧，張延軍（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，遼寧 大連 116021）

胃肝樣腺癌18F-FDG PET/CT顯像1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

鄭紅娜，朱 毅，解敬慧，張延軍（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，遼寧 大連 116021）

胃腫瘤；腺癌；氟脫氧葡萄糖F18；放射性核素顯像

胃肝樣腺癌 （Hepatoid adenocarcinoma of the stomach，HAS）是同時具有腺癌和肝細(xì)胞癌樣分化特征的原發(fā)性胃癌。由于HAS較為少見，影像醫(yī)生對其不夠熟悉，漏診、誤診較多，為提高對本病的認(rèn)識，現(xiàn)將我院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的1例HAS結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)報道如下。

病例男，77歲，發(fā)現(xiàn)血清AFP升高3月余。2010年7月7日體檢發(fā)現(xiàn)AFP 363.1 ng/mL（參考值0～10.0 ng/mL），連續(xù) 4次復(fù)查呈進(jìn)行性升高至 5 500 ng/mL；CEA、CA211和NSE均正常。肝炎病毒學(xué)陰性。體格檢查無陽性體征。患者無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐及厭食等消化系統(tǒng)癥狀。2010年7月20日外院上腹部CT平掃示胃幽門下方、胰頭前方2枚稍大淋巴結(jié)，短徑分別約為1.5cm、1.2cm，胰頭前方淋巴結(jié)呈囊實(shí)混雜密度（圖1）。2010年10月11日我院上腹部及盆腔MRI增強(qiáng)示胃幽門下方、胰頭前方2枚淋巴結(jié)較前增大，前者短徑約1.7cm，呈等T1等稍低T2信號伴輕度強(qiáng)化，后者短徑約2.4cm，呈等稍低混雜T1等高混雜T2信號，實(shí)性成分中度均勻強(qiáng)化，囊性成分呈環(huán)形明顯強(qiáng)化；雙側(cè)睪丸鞘膜積液（圖2）。CT和MRI均未見肝臟占位性病灶。為明確病變性質(zhì)及尋找原發(fā)灶，2010年10月19日行全身18F-FDG PET/CT（德國Siemens Biograph 64）顯像。PET/CT示胃幽門下方及胰頭前方2枚淋巴結(jié)短徑分別約為1.8cm、2.7cm，均呈FDG代謝增高，最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值（SUVmax）分別為9.6、25.1，延遲掃描升至14.7、36.6（圖3）；余全身未見異常FDG代謝增高灶。初次顯像因受機(jī)體呼吸運(yùn)動位移的影響，上述病灶PET與CT對位不佳，延遲顯像未要求患者飲水充盈胃部。術(shù)前診斷腹腔惡性腫瘤。2010年11月4日行剖腹探查術(shù)，術(shù)中切除胃幽門下方、胰頭前方質(zhì)硬結(jié)節(jié)，病理提示轉(zhuǎn)移性腺癌，進(jìn)一步探查胃竇小彎側(cè)觸及片狀質(zhì)韌增厚區(qū)，切開胃竇前壁，見4cm×3cm大小表淺潰瘍，取部分黏膜病理提示腺癌，行根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)。術(shù)后病理示胃竇部黏膜下層同時觀察到低分化腺癌區(qū)和肝樣腺癌區(qū)，兩者相互移行過渡，肝樣分化區(qū)呈典型肝細(xì)胞癌樣表現(xiàn)（圖4）。診斷為HAS。

討論肝樣腺癌是指原發(fā)于肝外、組織結(jié)構(gòu)類似于肝癌的特殊腺癌，以HAS最常見，也可好發(fā)于全身其他器官如肺、胰腺、食管、膽囊、結(jié)直腸、膀胱、卵巢和子宮等。HAS的發(fā)病率較低，占胃癌的1.3%～15.0%[1]，常見于老年男性，好發(fā)于胃竇部，以浸潤潰瘍型為主，惡性程度高、侵襲性強(qiáng)，極易發(fā)生腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝轉(zhuǎn)移，預(yù)后差。臨床主要表現(xiàn)為胃區(qū)鈍痛、腹脹、黑便等非特異性癥狀，血清AFP陽性率可達(dá)70%～80%[2]。其確診依靠胃鏡活檢或胃切除標(biāo)本病理檢查，診斷標(biāo)準(zhǔn)以形態(tài)學(xué)特征為依據(jù)，出現(xiàn)肝細(xì)胞癌樣分化區(qū)的胃癌，均稱為HAS[1]。

HAS的影像學(xué)表現(xiàn)具有一定特征[3-6]。CT上多表現(xiàn)為胃壁不規(guī)則明顯增厚，平均厚度超過3.0cm，腫瘤多向腔內(nèi)生長形成較大的軟組織腫塊，易合并出血、壞死，密度不均勻，邊界不清晰，常向周圍浸潤，累及肝臟、胰腺、食管等鄰近器官，增強(qiáng)掃描呈輕至中度不均勻強(qiáng)化；腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肝臟轉(zhuǎn)移常見，肝轉(zhuǎn)移瘤以多發(fā)較大的低密度腫塊為主，與原發(fā)性肝癌（HCC）動態(tài)增強(qiáng)掃描方式相似，均呈“快進(jìn)快出”；易侵犯局部血管，較常見到大的分支如門靜脈或脾靜脈癌栓形成。1例行MRI檢查者原發(fā)灶DWI呈高信號[7]。18F-FDG PET顯像利用惡性腫瘤細(xì)胞葡萄糖高代謝的特點(diǎn)，對疾病進(jìn)行輔助診斷。目前HAS PET/CT顯像鮮見報道[8-11]，2例胃原發(fā)瘤及腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤均呈FDG高代謝，1例胃原發(fā)瘤及肝臟轉(zhuǎn)移瘤均未見FDG代謝增高，可能因?yàn)樵谂咛グl(fā)育過程中，胃與肝同屬原腸衍生物，由于分化過程障礙，胃發(fā)生的少數(shù)癌細(xì)胞可能導(dǎo)致向肝細(xì)胞方向分化，因此HAS及其肝轉(zhuǎn)移瘤與HCC具有相似的FDG代謝特征。3例胃壁均明顯增厚。本例PET/CT影像特點(diǎn)：胃壁增厚不明顯（厚約9mm），可能與腫瘤細(xì)胞數(shù)量少，且僅浸潤至黏膜下層有關(guān)；初次顯像因呼吸運(yùn)動導(dǎo)致PET圖像與CT圖像不匹配，原發(fā)瘤有無輕度代謝增高無法判斷，且延遲顯像未充盈胃部，胃壁彌漫性代謝增高難以分辨生理性攝取抑或腫瘤所致；腹腔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與胃原發(fā)瘤均含有肝樣腺癌的病理成分，但FDG攝取程度明顯高于后者，可能因其增殖迅速消耗大量葡萄糖，于PET上表現(xiàn)為高代謝。

對HAS認(rèn)識不足，發(fā)現(xiàn)血清AFP升高，即使臨床及影像學(xué)檢查排除肝炎、肝硬化、HCC和生殖細(xì)胞腫瘤等常見疾病，仍未將診斷注意轉(zhuǎn)移到其他器官，診斷思路過于單一。HAS雖然少見，但術(shù)前如果認(rèn)真閱片，仔細(xì)回顧外院CT胃壁已有輕度增厚的征象（約6mm），且腹腔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)分布以胃周為主，符合胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)，應(yīng)考慮到胃部異常，完善胃鏡檢查明確診斷才能避免外科盲目手術(shù)。未重視顯像方法也是造成本例漏診的原因之一，可選擇呼吸門控技術(shù)消除定位誤差[12]，延遲顯像亦可采取低張水充盈法[13]。

圖1 CT平掃示胃幽門下方、胰頭前方2枚稍大淋巴結(jié)。

圖2 MRI增強(qiáng)示胃幽門下方淋巴結(jié)呈等T1等稍低T2信號伴輕度強(qiáng)化，胰頭前方淋巴結(jié)呈等稍低混雜T1等高混雜T2信號，實(shí)性成分中度均勻強(qiáng)化，囊性成分呈環(huán)形明顯強(qiáng)化。

圖3 PET/CT提示胃幽門下方、胰頭前方2枚淋巴結(jié)均呈FDG代謝增高。

圖4 病理示癌細(xì)胞大，呈多邊形，胞質(zhì)透明，癌細(xì)胞呈條索樣排列，血竇豐富（HE）。

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Hepatoid adenocarcinoma of the stomach detected by18F-FDG PET/CT:report of one case and literature review

ZHENG Hong-na,ZHU Yi,XIE Jing-hui,ZHANG Yan-jun
(Department of Nuclear Medicine,the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University,Dalian Liaoning 116021,China)

R735.2；R817.4

B

1008－1062（2016）11－0833－02

2016－03－29；

2016－05－04

鄭紅娜（1982-），女，河北定州人，主治醫(yī)師。E-mail：zhenghongna@126.com

張延軍，大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，116021。E-mail：Yjzhang78@163.com