危晴天

(湖北省仙桃市人民醫(yī)院 神經(jīng)外科, 湖北 仙桃, 433000)

?

腰大池穿刺持續(xù)引流術(shù)聯(lián)合顳肌筋膜下分流術(shù)治療外傷性進展型硬膜下積液的臨床效果

危晴天

(湖北省仙桃市人民醫(yī)院 神經(jīng)外科, 湖北 仙桃, 433000)

摘要:目的探討腰大池穿刺持續(xù)引流術(shù)聯(lián)合顳肌筋膜下分流術(shù)治療外傷性進展型硬膜下積液的臨床療效。方法100例外傷性進展型硬膜下積液患者隨機分成2組。觀察組采取腰大池穿刺持續(xù)引流術(shù)聯(lián)合顳肌筋膜下分流術(shù)治療，對照組僅給予單純鉆孔引流術(shù)治療。比較2組術(shù)前及術(shù)后6個月硬膜下積液量、積液厚度、顱內(nèi)壓、GCS評分、療效及復(fù)發(fā)情況。結(jié)果觀察組術(shù)后硬膜下積液量、積液最大厚度、顱內(nèi)壓、GCS評分的改善程度明顯高于對照組(P<0.01)。觀察組總有效率為100.00%，顯著高于對照組的70.00%(P<0.01)。觀察組術(shù)后復(fù)發(fā)率顯著低于對照組(P<0.01)。結(jié)論腰大池穿刺持續(xù)引流術(shù)聯(lián)合顳肌筋膜下分流術(shù)治療外傷性進展型硬膜下積液療效顯著。

關(guān)鍵詞:腰大池穿刺持續(xù)引流術(shù); 顳肌筋膜下分流術(shù); 外傷性進展型硬膜下積液

外傷性硬膜下積液(TSH)為顱腦損傷常見并發(fā)癥，多于傷后數(shù)小時至1周內(nèi)發(fā)病，屬閉合性顱腦損傷的特殊病理類型，一般分為消退型、穩(wěn)定型、進展型及演變型，其中進展型需進行手術(shù)治療[1]。鉆孔引流術(shù)是進展型TSH的傳統(tǒng)手術(shù)方式，其能取得一定療效，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高[2]。本研究對本院2010年1月—2015年2月100例進展型TSH患者分別采取腰大池穿刺持續(xù)引流術(shù)聯(lián)合顳肌筋膜下分流術(shù)治療和單純鉆孔引流術(shù)治療，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取本院2010年1月—2015年2月收治的100例進展型TSH患者作為研究對象，所有病例均為閉合性顱腦外傷，均經(jīng)顱腦CT及MRI證實為進展型。100例患者隨機分成2組，每組50例。觀察組男41例，女9例，年齡35～77歲，平均(62.3±7.3)歲；積液部位：額顳頂部46例，額顳部4例；受傷原因：交通傷36例，墜落傷12例，打擊傷2例。對照組男38例，女12例，年齡33～78歲，平均(61.8±7.7)歲；積液部位：額顳頂部43例，額顳部7例；受傷原因：交通傷35例，墜落傷14例，打擊傷1例。2組性別、年齡、積液部位等資料比較無顯著差異(P>0.05)，具可比性。

1.2方法

觀察組行腰大池穿刺持續(xù)引流術(shù)聯(lián)合顳肌筋膜下分流術(shù)治療，對照組行單純鉆孔引流術(shù)治療。2組全麻后采用CT定位硬膜下積液邊界，于積液最厚處取一長4～5 cm切口，并依次切開頭皮，撐開皮膚，暴露顱骨。于切口中央鉆孔，電灼硬腦膜，“十”字形切開后懸吊硬膜，可見積液流出。對照組單純給予鉆孔引流術(shù)，于硬膜下置入引流管，并調(diào)整引流管的方向，反復(fù)以生理鹽水沖洗至清亮，最后固定好引流管并接引流袋。術(shù)后復(fù)查CT，根據(jù)CT情況于術(shù)后3～5 d拔除引流管。觀察組先游離顳肌筋膜，將帶蒂顳肌分離出一段長2～4 cm肌瓣，隨后嚴密止血，在切開硬膜后將游離端置入硬膜下腔，外引流管置入硬膜下腔，嚴密縫合切口。術(shù)后第2天于顱內(nèi)壓監(jiān)測下進行腰大池穿刺持續(xù)引流術(shù)，若顱內(nèi)壓在0.80～5.33 kPa, 持續(xù)開放引流管；若顱內(nèi)壓低于0.80 kPa，暫時關(guān)閉引流管。硬膜下腔引流管放置3～5 d后于顱腦CT提示下拔除引流管，腰大池引流管繼續(xù)放置7 d后拔除。

1.3觀察指標

① 所有患者術(shù)前及術(shù)后6個月進行顱腦CT檢查，比較硬膜下積液量、積液厚度情況。② 術(shù)前及術(shù)后6個月采用腰椎穿刺術(shù)對2組患者的顱內(nèi)壓進行測量。③ 采用格拉斯哥評分(GCS)對2組患者術(shù)前及術(shù)后6個月意識改善情況進行評價，最高分15分，表明意識清楚；輕度意識障礙12～14分；中度意識障礙9～11分；昏迷為8分以下。分值越低表示意識障礙越嚴重。④ 對2組患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況進行比較。

1.4療效評定

術(shù)后6個月根據(jù)患者的顱腦CT檢查結(jié)果及臨床表現(xiàn)進行療效評估。治愈：復(fù)查顱腦CT顯示積液基本消失，臨床癥狀消失，無復(fù)發(fā)；有效：復(fù)查顱腦CT顯示硬膜下積液減少，但未消失，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)；無效：復(fù)查顱腦CT顯示積液無減少或增多，臨床癥狀無改善或加重。以治愈+有效計算總有效率。

2結(jié)果

觀察組術(shù)后硬膜下積液量、積液最大厚度、顱內(nèi)壓、GCS評分均較術(shù)前顯著改善(P<0.01), 且改善程度顯著優(yōu)于對照組(P<0.01)。見表1。術(shù)后觀察組治愈29例，有效21例，無效0例，總有效率為100.00%; 對照組治愈15例，有效20例，無效15例，總有效率為70.00%。觀察組總有效率顯著高于對照組(P<0.01)。觀察組術(shù)后復(fù)發(fā)3例，復(fù)發(fā)率6.00%; 對照組復(fù)發(fā)17例，復(fù)發(fā)率34.00%。觀察組術(shù)后復(fù)發(fā)率顯著低于對照組(P<0.01)。

表1　2組患者手術(shù)前后相關(guān)指標比較

與同組術(shù)前比較, **P<0.01; 與同期對照組比較, ##P<0.01。

3討論

TSH多是由于外界暴力作用于腦組織，導(dǎo)致顱內(nèi)腦組織發(fā)生相對性移位，進而引起表面視交叉池與外側(cè)裂池蛛網(wǎng)膜撕裂，而腦脊液則通過此裂孔流出，并聚集于腦硬膜和蛛網(wǎng)膜間的腔隙內(nèi)形成積液[3]。臨床關(guān)于TSH的形成機制研究較多，主要包括滲透學(xué)說、壓力學(xué)說、活瓣學(xué)說等。中老年人是TSH的高發(fā)人群，其原因與中老年人腦組織順應(yīng)性下降，代償能力減弱有關(guān)。中老年人因腦膜纖維化，使得脈絡(luò)叢對腦脊液的吸收能力下降，故發(fā)生TSH后可加重病情，造成腦挫裂傷與腦水腫。因此對于TSH應(yīng)及時給予相應(yīng)治療，以改善積液癥狀，避免加重腦損傷。

進展型TSH為常見的TSH類型之一，其主要臨床癥狀表現(xiàn)為進行性顱內(nèi)壓升高，患者可伴精神異常。進展型TSH相對于消退型與穩(wěn)定型而言，患者預(yù)后差，病死率高。對于進展型TSH, 臨床需要及時行手術(shù)治療。以往采取的手術(shù)方式主要為鉆孔引流術(shù)，但由于該術(shù)式對腦脊液單向活瓣問題無法有效解決，再加上中老年患者常伴有腦萎縮現(xiàn)象，使得術(shù)后腦復(fù)張較為困難[4]。多數(shù)研究[5]都顯示，鉆孔引流術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率很高，其原因考慮與積液腔和蛛網(wǎng)膜下腔間蛛網(wǎng)膜破口并未修復(fù)，或是積液腔未能消除、積液無法完全吸收等有關(guān)。

臨床研究[6]證實，腰大池穿刺持續(xù)引流術(shù)在進展型TSH的治療中可起到滿意效果。通過腰大池持續(xù)性引流可使腦脊液由正中孔與側(cè)孔流出，并流向壓力相對較低的腰大池，促使蛛網(wǎng)膜下腔壓力下降，腦脊液也就失去了向硬膜下積液腔內(nèi)流入的動力。蛛網(wǎng)膜下腔壓力下降后，可使蛛網(wǎng)膜緊貼于腦皮層上，故有助于積液腔與“活瓣”現(xiàn)象消失[7-8]。此外，腰大池穿刺持續(xù)引流術(shù)無需腦室端放置導(dǎo)管，故能避免脈絡(luò)叢及腦實質(zhì)對導(dǎo)管形成堵塞。由于該術(shù)式避免了反復(fù)穿刺，故可有效減少顱內(nèi)感染的發(fā)生風(fēng)險[9]。按照帕斯卡定律，當脊髓蛛網(wǎng)膜下腔和腦室腦池系統(tǒng)尚相通時，顱內(nèi)壓與腰大池壓力均衡升高，在均衡的壓力狀態(tài)下，發(fā)生腦疝的危險極小。但腰大池穿刺持續(xù)引流術(shù)應(yīng)用及操作不當也會引發(fā)多種并發(fā)癥，如顱內(nèi)血腫、張力性氣顱、穿刺處腦脊液漏、神經(jīng)根刺激癥狀等。故在腰大池穿刺持續(xù)引流術(shù)應(yīng)用過程中應(yīng)仔細操作，細致護理，并給予嚴密監(jiān)護，有效控制腦脊液流量及流速[10]。本研究在腰大池穿刺持續(xù)引流術(shù)前還進行了顳肌筋膜下分流術(shù)治療，該術(shù)式通過將經(jīng)嚴密止血的肌瓣置入積液腔內(nèi)，使其能直接和腦脊液接觸，促使腦脊液吸收及腦組織復(fù)位。此外，填塞的肌瓣貼于腦表面，可促使其與大腦皮層血管連通吻合，進而形成側(cè)支循環(huán)，對腦組織循環(huán)的改善可起到重要作用。

本研究中，觀察組術(shù)后6個月硬膜下積液量、積液最大厚度、顱內(nèi)壓、GCS評分均較術(shù)前有顯著改善，且改善幅度顯著優(yōu)于對照組。提示腰大池穿刺持續(xù)引流術(shù)聯(lián)合顳肌筋膜下分流術(shù)可有效提高積液引流效果，改善患者的意識狀況。觀察組的治療總有效率高達100.00%，復(fù)發(fā)率僅為6.00%，均顯著優(yōu)于對照組。

綜上所述，腰大池穿刺持續(xù)引流術(shù)聯(lián)合顳肌筋膜下分流術(shù)治療外傷性進展型硬膜下積液療效明顯優(yōu)于單純鉆孔引流術(shù)，安全可靠，且復(fù)發(fā)少，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻

[1]華朔軍, 傅小君. 加壓包扎法治療顱腦外傷去骨瓣減壓術(shù)后減壓側(cè)硬膜下積液療效觀察[J]. 浙江醫(yī)學(xué), 2014, 1(17): 1488.

[2]Epstein NE. A review article on the diagnosis and treatment of cerebrospinal fluid fistulas and dural tears occurring during spinal surgery[J]. Surg Neurol Int, 2013, 4(Suppl 5): S301.

[3]范文斌. 中西醫(yī)結(jié)合治療外傷性硬膜下積液導(dǎo)致的慢性硬膜下血腫臨床觀察[J]. 四川中醫(yī), 2015, 33(9): 108.

[4]葉暉, 陳治標. 腦室-腹腔分流治療重型顱腦損傷術(shù)后腦積水合并硬膜下積液[J]. 卒中與神經(jīng)疾病, 2013, 20(5): 281.

[5]王雪冬, 金京國, 楊利, 等. 小骨窗開顱聯(lián)合蛛網(wǎng)膜造瘺術(shù)對外傷性硬膜下積液的療效分析[J]. 臨床急診雜志, 2015, 16(9): 713.

[6]孔金海, 肖輝, 孫正望, 等. 腰大池引流術(shù)在難治性腦脊液漏中的運用價值[J]. 脊柱外科雜志, 2014, 12(5): 309.

[7]孟志勇, 庫洪彬. 進展型外傷性硬膜下積液治療分析[J]. 中國臨床神經(jīng)外科雜志, 2015, 20(2): 128.

[8]庫洪彬. 顱內(nèi)壓監(jiān)測下持續(xù)腰大池引流在進展型外傷性硬膜下積液中的價值[J]. 中國微侵襲神經(jīng)外科雜志, 2014, 19(5): 221.

[9]陳億民, 林宜生, 薛洽生, 等. 外傷性硬膜下積液121例臨床分析[J]. 中國實用神經(jīng)疾病雜志, 2014, 1(16): 39.

[10]陳德生, 馬少彬, 韓煥超, 等. 早期腰椎穿刺引流與腰大池持續(xù)引流治療重型顱腦損傷臨床療效的對比觀察[J]. 實用心腦肺血管病雜志, 2014, 22(5): 5.

Clinical efficacy of continuous drainage of lumbar cistern combined with temporal fascia shunt in treatment of patients with traumatic progressive subdural effusion

WEI Qingtian

(DepartmentofNeurosurgery,XiantaoPeople′sHospital,Xiantao,Hubei, 433000)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the clinical efficacy of continuous drainage of lumbar cistern combined with temporal fascia shunt in treatment of patients with traumatic progressive subdural effusion. MethodsA total of 100 patients with traumatic progressive subdural effusion were randomly divided into two groups. Observation group was treated with continuous drainage of lumbar cistern combined with temporal fascia shunt, while control group was treated with trephination and drainage. Subdural effusion volume, thickness of the effusion, intracranial pressure (ICP), GCS score, efficacy and recurrence rate before operation and 6 months after operation were compared between two groups. ResultsIn the observation group, the volume of subdural effusion, maximum thickness of fluid, intracranial pressure and GCS score were significantly better than those in the control group (P<0.01). The total effective rate of the observation group was 100.00%, which was significantly higher than 70.00% of the control group (P<0.01). The postoperative recurrence rate in the observation group was significantly lower than that in the control group (P<0.01). ConclusionContinuous drainage of lumbar cistern combined with temporal fascia shunt is effective in treatment of patients with traumatic progressive subdural effusion.

KEYWORDS:continuous drainage of lumbar cistern；temporal fascia shunt；traumatic progressive subdural effusion

中圖分類號:R 651.1

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)05-029-03

DOI:10.7619/jcmp.201605009

收稿日期:2015-12-15