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非那根、魯米那交替肌注佐治喘憋性肺炎合并心力衰竭療效研究

趙宏俊1, 張樹忠1, 張玉振2

(1. 河北省秦皇島市撫寧縣人民醫(yī)院兒科, 河北 撫寧, 066300;

2. 河北省秦皇島市撫寧縣人民醫(yī)院急診科, 河北 撫寧, 066300)

關(guān)鍵詞:魯米那; 非那根; 喘憋性肺炎; 心力衰竭

喘憋性肺炎是嬰幼兒期常見的疾病，多發(fā)生在冬季及初春，發(fā)病年齡偏小，病因以病毒感染為主，起病急驟，喘憋重，雙肺哮鳴音為特點。5歲以下兒童死亡的高危因素即為小兒肺炎并發(fā)心力衰竭[1-2], 小兒心力衰竭近年來呈不斷上升趨勢[3]。作者2006年1月-2013年12月收住院80例喘憋性肺炎合并心力衰竭患兒，在給予吸氧、抗感染、強心、利尿、輸液維持水電解質(zhì)平衡等對癥綜合治療基礎(chǔ)上，加用魯米那、非那根交替肌注鎮(zhèn)靜治療，療效顯著，現(xiàn)分析如下。

1資料與方法

所有患者均來自2006年1月-2013年12月我院住院治療患兒。均符合小兒喘憋性肺炎診斷標準[4]及1985年南寧會議通過的小兒心力衰竭的診斷標準[5]。其中男48例，女32例，年齡2個月～3歲，均于冬季或初春發(fā)病，全部病例均有呼吸困難、喘憋、紫紺、肺部喘鳴及濕性音、肝大、心率增快等癥狀及體征。入院后均予吸氧、抗感染、強心、利尿、輸液維持水電解質(zhì)平衡等對癥綜合治療。將患兒隨機分成治療組與對照組，其中治療組40例，對照組40例。兩組在年齡、性別、癥狀體征及實驗室檢查等均衡性良好，無統(tǒng)計學差異，具有可比性。

兩組患兒均給予吸氧、抗感染、強心、利尿、輸液維持水電解質(zhì)平衡等對癥綜合治療。治療組加用魯米那2.5 mg/(kg·次), 非那根0.5～0.7 mg/(kg·次), 6～8 h交替肌肉注射。心力衰竭糾正后停用。治療后隨訪觀察兩組患兒的臨床療效和安全性。

療效判定[6]: 顯效：用藥48 h后心力衰竭糾正，肝臟回縮，呼吸，心率正常。有效：用藥72 h后心力衰竭癥狀體征明顯緩解，一般狀況好轉(zhuǎn)；無效：用藥72 h后心力衰竭無明顯改善，原發(fā)病癥狀體征無好轉(zhuǎn)。顯效加有效為總有效。有效率=(顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2結(jié)果

治療組與對照組在咳喘癥狀改善時間上無明顯差異,P>0.05, 在肺部體征啰音消失時間上治療組優(yōu)于對照組P<0.05; 治療組總住院時間比對照組顯著縮短，P<0.05。見表1。

治療組臨床療效顯著優(yōu)于對照組(P<0.05), 見表2。

表1　兩組臨床癥狀改善時間比較±s)　d

*P<0.05。

表2　兩組臨床療效比較

*P<0.05。

兩組治療過程中未見不良反應發(fā)生。

3討論

出生1～6個月的小嬰兒是呼吸道合胞病毒感染的高危人群[7]。喘憋性肺炎主要病變是毛細支氣管及其周圍組織，由于病毒感染引起炎癥滲出和支氣管痙攣，導致小氣道受阻。喘憋性肺炎主要病理改變?yōu)榉闻蓍g質(zhì)和肺血管均遭受不同程度的破壞，導致通氣換氣障礙和通氣血流比失調(diào)，造成低氧血癥CO2潴留酸中毒。低氧血癥可引起肺小動脈痙攣，造成肺動脈高壓，導致右心負荷加重心功能損傷。喘憋性肺炎咳嗽與喘憋同時存在[8], 起病急驟，發(fā)病約24 h就進入喘憋階段，此期除發(fā)作性喘憋外多伴煩躁不安、心率加快、呼吸促、三凹征明顯，導致心肌缺氧缺血，繼而發(fā)展為心力衰竭。

心力衰竭是心室充盈或射血分數(shù)減少的復雜臨床綜合征，救治原則是減輕心臟負荷、改善心肌收縮力、恢復心功能。先搶救生命、維持心功能，再尋找病因，去除病因和誘因。小兒心衰的一般治療項目主要包括：采取適宜的體位、鎮(zhèn)靜、吸氧、維持水電解質(zhì)平衡及營養(yǎng)的支持[9]。有效鎮(zhèn)靜、強心、減輕心臟前后負荷，才能糾正心力衰竭，阻止心力衰竭的發(fā)展。

重癥患者救治的目的在于保護多器官功能，恢復機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，救治手段大致區(qū)分為祛除致病因素和保護器官功能。機體器官功能的維護有賴于循環(huán)和通氣氧合功能的正常。通過鎮(zhèn)靜的手段使得重癥患者處于“休眠”狀態(tài)，降低代謝氧氣消耗，減輕強烈病理因素所造成的損傷，為機體器官功能的恢復贏得時間。

近年來大量實驗和臨床證實，喘憋性肺炎與支氣管哮喘有相同或相似的發(fā)病機制。目前認為過敏體質(zhì)者，發(fā)生呼吸道合胞病毒等病毒感染時，更易引起喘憋性肺炎。本研究對喘憋性肺炎患兒采取聯(lián)合用藥方式，即魯米那、非那根小劑量交替肌肉注射鎮(zhèn)靜，探索小兒喘憋性肺炎合并心力衰竭鎮(zhèn)靜的有效性及安全性。

2013年《成人ICU患者疼痛、躁動及譫妄處理臨床實踐指南(PAD指南)》[10]的頒布，體現(xiàn)了臨床對重癥患者實施規(guī)范化與個體化鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療的認識逐步深入。重癥醫(yī)師已將鎮(zhèn)靜治療作為整體醫(yī)療救治中的重要組成部分[11]。目前兒童重癥監(jiān)護中鎮(zhèn)靜的研究相對滯后，對于兒童鎮(zhèn)靜藥物合理劑量、安全性、聯(lián)合用藥的方案等方面仍缺乏數(shù)據(jù)支持。過度鎮(zhèn)靜可通過降低呼吸道廓清能力、抑制循環(huán)及減弱胃腸蠕動，對機體產(chǎn)生不良影響[12]。要達到安全有效的鎮(zhèn)靜，需要充分評估患者病情，根據(jù)各類鎮(zhèn)靜藥物的藥理學特點，實施個體化鎮(zhèn)靜方案[13]。

非那根有中樞鎮(zhèn)靜、抑制作用，減輕機體的能量消耗，降低心肌耗氧量，對心功能的改善也有促進作用。吩噻嗪類的抗組胺藥的作用機理: ① 拮抗H1受體作用，非那根能拮抗組胺與H1受體結(jié)合，同時還能抑制肥大細胞和嗜堿性細胞釋放組胺，使其興奮氣管及支氣管平滑肌的作用顯著減弱，抑制組胺所致的毛細血管通透性增加及水腫; ② 拮抗白三烯與前列腺素誘發(fā)的支氣管收縮; ③ M膽堿能受體阻斷作用：降低迷走神經(jīng)的興奮，減輕支氣管痙攣的程度，減少支氣管腺體的分泌[14]。巴比妥類藥物隨劑量由小到大，相繼出現(xiàn)鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥和麻醉作用。魯米那，屬巴比妥類鎮(zhèn)靜劑。其通過阻斷腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動系統(tǒng)的傳導機能，使大腦皮質(zhì)細胞從興奮轉(zhuǎn)入抑制[15]。由于鎮(zhèn)靜藥物均有強弱不等的耐受性。故我院采取聯(lián)合用藥方式，即魯米那、非那根交替肌注，應用小劑量即可達到鎮(zhèn)靜作用，同時降低藥物的副作用，使用中無1例不良反應發(fā)生。有效的鎮(zhèn)靜可提高小兒對日常診療操作的耐受能力，獲得良好睡眠，利于疾病的康復。

本研究表明在常規(guī)治療心力衰竭的基礎(chǔ)上，應用魯米那、非那根交替肌注輔助治療喘憋性肺炎合并心力衰竭效果良好，療程縮短，未見不良反應發(fā)生，值得臨床推廣。

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中圖分類號:R 563.1

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)05-153-02

DOI:10.7619/jcmp.201605053

基金項目:國家“十二五”科技支撐計劃(2012BAJ18B01)

收稿日期:2015-11-16