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血管外肺水指數(shù)在感染性休克患者預(yù)后評估中的應(yīng)用價值

陳剛, 郭小芙

(江蘇省蘇州市立醫(yī)院東區(qū) 急診科，江蘇 蘇州，215001)

關(guān)鍵詞:感染性休克; 血管外肺水; 預(yù)后; 毛細(xì)血管滲漏

感染性休克指多種因素感染或可疑感染灶引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)并出現(xiàn)循環(huán)功能障礙，是重癥疾病常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，國外統(tǒng)計資料[1-2]顯示, ICU患者中約37.4%為膿毒癥。感染性休克病理生理過程復(fù)雜，患者常伴有血管通透性增高、內(nèi)皮功能障礙、急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征，甚至是多器官功能衰竭。盡管臨床上抗感染治療和器官功能支持技術(shù)不斷進步，但感染性休克死亡率仍高達30%以上[3]。隨著脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量(PiCCO)監(jiān)測技術(shù)的推廣，越來越多的研究應(yīng)用血管外肺水指數(shù)(EVLWI)等指標(biāo)評估疾病進展及預(yù)后[4-5]。本研究通過動態(tài)檢測ICU感染性休克患者EVLWI等指標(biāo)，為感染性患者治療及預(yù)后評估提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年1月—2014年12月蘇州市立醫(yī)院東區(qū)ICU收治患者32例為研究對象。入組標(biāo)準(zhǔn): ① 符合中華醫(yī)學(xué)會《成人嚴(yán)重感染與感染性休克血液動力學(xué)檢測及支持指南》[6](簡稱指南)、國際嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克管理指南[3]中感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn); ②伴呼吸衰竭并接受機械通氣治療; ③ 積極體液復(fù)蘇后仍存在低血壓或血管活性藥物維持，或伴有器官灌注不足等表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18歲或≥80歲，或基礎(chǔ)疾病(原發(fā)疾病)預(yù)后差；住院治療時間<24 h; 存在鎖骨下或頸內(nèi)靜脈穿刺、PICC置管禁忌證；慢性心功能不全、肝腎功能衰竭或液體負(fù)荷試驗禁忌證；妊娠或哺乳期患者。32例患者中，男20例，女12例；年齡58～80歲，平均(69.1±7.5)歲；急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHE Ⅱ)平均(21.9±3.6)分。感染來源：肺部感染20例(62.5%), 泌尿系統(tǒng)感染4例(12.5%), 腹腔感染3例(9.4%), 其他5例(15.6%)。根據(jù)出院時患者否存活將其分為死亡組12例和存活組20例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，均獲得患者家屬知情同意。

1.2方法

1.2.1臨床治療：患者入ICU后采用心電監(jiān)護儀監(jiān)測生命體征，及時行實驗室或影像學(xué)檢查明確潛在感染病灶，合理抗感染治療。液體負(fù)荷試驗: 30 min 內(nèi)輸注6%羥乙基淀粉氯化鈉500 mL, 并根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量和循環(huán)狀態(tài)。早期體液復(fù)蘇后參照目標(biāo)導(dǎo)向治療(EGDT)實施液體管理：中心靜脈壓(CVP)8～12 mmHg, 平均動脈壓(MAP)65～90 mmHg, 中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)>70%, 尿量≥0.5 mL/(kg·h)?；颊卟扇C械通氣，若存在ARDS則行肺保護通氣：潮氣量 6 mL/kg, 吸氣平臺壓≤30 cmH2O, 依據(jù)指南[4]要求實施集束化治療方案。

1.2.2PiCCO導(dǎo)管放置與EVLWI測量：經(jīng)頸內(nèi)或鎖骨下靜脈置入雙腔深靜脈導(dǎo)管，經(jīng)股靜脈置入PiCCO動脈溫度壓力導(dǎo)管并連接PiCCO監(jiān)測儀，定標(biāo)，測量時專人負(fù)責(zé)，避免其他靜脈通路快速輸液影響測量效果。定期校準(zhǔn)。測量EVLWI時，于溫度探頭處快速注入低于8 ℃的生理鹽水，連續(xù)測量3次，記錄平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、心臟指數(shù)(CI)、體循環(huán)血管阻力指數(shù)(SVRI)和EVLWI。此外, PiCCO動脈導(dǎo)管處抽取動脈血行血氣分析。

1.3 指標(biāo)觀察

① 記錄入組患者一般資料、臨床和實驗室診

斷結(jié)果、APACHE Ⅱ評分、序貫器官衰竭估計評分(SOFA)和肺損傷評分(LIS)等。② 呼吸機監(jiān)測記錄潮氣量、平臺壓、呼氣末正壓通氣(PEEP), 吸氧濃度(FiO2), 計算肺靜態(tài)順應(yīng)性。動脈血氣指標(biāo)：動脈氧分壓[p(O2)]、動脈二氧化碳分壓[p(CO2)]、計算p(O2)/FiO2。血液動力學(xué)指標(biāo): MAP、CVP和SVRI。③ 比較2組入ICU時和3 d后時 EVLWI變化情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

2結(jié)果

2.12組一般資料

32例患者經(jīng)治療病情好轉(zhuǎn)存活20例，病情惡化死亡12例，死亡率為37.5%(12/32)。存活組和死亡組在性別、感染來源方面無顯著差異(P>0.05)。死亡組年齡、APACHE Ⅱ評分、SOFA評分顯著高于存活組(P<0.01), 見表1。

表1　2組一般資料比較

與死亡組比較，**P<0.01。

2.22組血流動力學(xué)、血氣分析和EVLWI變化

入ICU時，2組心率、MAP、CVP、CI、SVRI、PVP、EVLWI、p(O2)/FiO2、PEEP和肺靜態(tài)順應(yīng)性無顯著差異(P>0.05)。入組第3天，存活組p(O2)/FiO2、肺靜態(tài)順應(yīng)性升高，心率、PVPI、EVLWI和LIS評分下降，較入組第1天相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，死亡組除心率和SVRI外，其余指標(biāo)變化無顯著差異(P>0.05)。入組第3天，存活組PVPI、SVRI、EVLWI低于死亡組，p(O2)/FiO2、肺靜態(tài)順應(yīng)性和LIS評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表2　2組血流動力學(xué)，血氣分析和EVLWI變化

與入ICU時比較, *P<0.05, **P<0.01;

與死亡組比較, #P<0.05, ##P<0.01。

2.3EVLWI與患者肺損傷指標(biāo)及預(yù)后關(guān)系

相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，EVLWI與LIS呈正相關(guān)(r=0.442,P<0.05), 與p(O2)/FiO2呈負(fù)相關(guān)(r=-0.531,P<0.05)。

以患者第3天的EVLWI較第1天是否下降分層: 16患者EVLWI升高，其中10例(62.5%)死亡; 16患者EVLWI下降，其中2例(12.5%)死亡，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(OR=11.6, 95%CI: 3.74～25.2)。

3討論

感染性休克發(fā)病涉及細(xì)胞功能失調(diào)、凝血功能紊亂、神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂等多重因素，患者普遍伴有有效循環(huán)血容量不足，這與外周血管阻力下降以及毛細(xì)血管滲漏加重、灌注不足有關(guān)[7-8]。本研究中, 32例休克患者早期血流動力學(xué)檢查顯示高排低阻的特征，盡管采取積極的補液治療，死亡率仍然高達37.5%, 12例死亡患者中9例發(fā)生在入ICU 的7 d內(nèi)。除了表現(xiàn)出明顯的循環(huán)不穩(wěn)定的特點，2組血流動力學(xué)指標(biāo)改變相似。另有研究[9]報道，死亡組患者肺動脈壓(MPAP)和心室作功高于存活組。當(dāng)心肌細(xì)胞處于缺氧、酸中毒損害時，持續(xù)高負(fù)荷作功勢必會增加心肌缺氧和心功能衰竭的風(fēng)險[10]。本研究中有4例感染性休克患者正是死于合并心源性休克。

血管外肺水(EVLW)主要有細(xì)胞內(nèi)液體、肺間質(zhì)液體和肺泡內(nèi)液體組成, EVLW量能夠反映肺泡上皮及肺血管內(nèi)皮損傷程度, EVLWI上升直接影響氣體彌散和肺通氣換氣功能，因此EVLW用于定量監(jiān)測肺毛細(xì)血管損害程度及其通透性、評價肺水腫嚴(yán)重程度和危重患者預(yù)后敏感性較高[11-12]。本研究中，死亡組第3天時EVLWI高于存活組，其p(O2)/FiO2和肺靜態(tài)順應(yīng)性顯著低于存活組，提示死亡組肺損傷程度加重。有研究[13]提示, EVLWI>16 mL/kg的患者死亡風(fēng)險是EVLWI<16 mL/kg患者的3倍以上。國外研究[11]也提示，治療過程中EVLWI下降往往預(yù)示著較好的預(yù)后。本研究通過觀察EVLWI值變化，發(fā)現(xiàn)EVLWI值升高患者死亡風(fēng)險是EVLWI值降低患者的11.6倍(95%CI: 3.74～25.2)。相關(guān)性分析結(jié)果也表明，隨著EVLWI降低, LIS評分下降, p(O2)/FIO2上升，肺損傷風(fēng)險減低。此外，多項研究[14-15]均表明監(jiān)測EVLWI變化對于感染性休克早期液體復(fù)蘇和液體管理的重要性。

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基金項目:中國高校醫(yī)學(xué)期刊臨床專項資金(11524310)

中圖分類號:R 631

文獻標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)05-107-02

DOI:10.7619/jcmp.201605032

收稿日期:2015-12-21