謝冰斌，黃冠江，張靖萱，劉月輝，劉紅兵

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科，南昌 330006)

經(jīng)口激光顯微手術(shù)治療復(fù)發(fā)性喉癌的療效

謝冰斌，黃冠江，張靖萱，劉月輝，劉紅兵

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科，南昌 330006)

目的 探討經(jīng)口激光顯微手術(shù)(transoral laser microsurgery，TLM)治療復(fù)發(fā)性喉癌的臨床療效。方法 對(duì)31例復(fù)發(fā)性喉癌患者采用TLM治療。觀察31例患者術(shù)后2、5年總生存率、無瘤生存率，腫瘤累及前聯(lián)合、腫瘤未累及前聯(lián)合和臨床分期為Ⅰ期、Ⅱ期的5年腫瘤局部控制率，保留喉功能、吞咽功能，再復(fù)發(fā)的情況。結(jié)果 31例患者中，全喉保留率為90.3%(28/31)。術(shù)后2年總生存率和無瘤生存率分別為90.3%、74.2%，術(shù)后5年總生存率和無瘤生存率分別為76.0%、64.1%。腫瘤累及前聯(lián)合和腫瘤未累及前聯(lián)合的術(shù)后5年腫瘤局部控制率分別為41.7%、78.6%，腫瘤累及前聯(lián)合的術(shù)后5年腫瘤局部控制率低于腫瘤未累及前聯(lián)合(P<0.05)。31例患者均保留喉功能及吞咽功能。22例未復(fù)發(fā)，9例再復(fù)發(fā)。結(jié)論 TLM治療復(fù)發(fā)性喉癌可獲得較好的療效，能夠提高患者的術(shù)后生存率和無瘤生存率及生存質(zhì)量。

喉癌，復(fù)發(fā)性； 經(jīng)口激光顯微手術(shù)； 挽救療法； 喉功能，保留； 預(yù)后

早期喉癌的治療目前主要以單純手術(shù)治療或放療為主，目的在于更好地保留喉發(fā)聲功能及吞咽功能，從而最大程度地改善患者治療后的生活質(zhì)量[1]。經(jīng)口激光顯微手術(shù)(transoral laser microsurgery，TLM)切除術(shù)目前已成為廣大耳鼻喉科醫(yī)師所接受并采納的手術(shù)方式[2]。有文獻(xiàn)[2]報(bào)道，放療和TLM治療早期喉癌的5年總體生存率分別為69%～91%、74%～89%，而2年總體生存率均為100%；5年腫瘤局部控制率分別為73%～95%、71%～94%，兩種治療模式的差異并不顯著。對(duì)于復(fù)發(fā)性喉癌的治療，國內(nèi)外均傾向于挽救性手術(shù)治療[3-6]，可在一定程度上延長患者的生存時(shí)間，改善患者的生活質(zhì)量。由于TLM能夠盡可能地保留未受腫瘤累及的正常健康組織，從而避免了喉功能重建，最大限度地保瘤喉功能，因此很多T3期或T4期腫瘤以及復(fù)發(fā)性腫瘤均嘗試采用TLM手術(shù)治療，并取得了較好的效果[7]。為此，本研究探討TLM治療復(fù)發(fā)性喉癌的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年5月至2014年4月南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的復(fù)發(fā)性喉癌患者31例，男29例，女2例，復(fù)發(fā)年齡50～81歲，中位年齡61歲，復(fù)發(fā)時(shí)間3～31個(gè)月，中位復(fù)發(fā)時(shí)間12個(gè)月。均經(jīng)活檢和病理證實(shí)為局部復(fù)發(fā)性喉癌。排除T3期、T4期腫瘤和伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，首診治療時(shí)行全喉切除術(shù)、支撐喉鏡不能充分暴露病變范圍及復(fù)發(fā)時(shí)為聲門下型喉癌的患者。31例患者中，聲門型28例，聲門上型3例；腫瘤累及前聯(lián)合者12例，腫瘤未累及前聯(lián)合者19例；臨床分期：Ⅰ期21例，Ⅱ期10例。

1.2 手術(shù)方法與術(shù)后處理

手術(shù)方法：31例患者均采用全身麻醉。麻醉成功后，用支撐喉鏡(德國Karl Storz公司，型號(hào)：8590C)暴露聲門以顯示腫瘤。依據(jù)腫瘤的部位，術(shù)中可根據(jù)需要調(diào)整支撐喉鏡角度。對(duì)于累及前聯(lián)合的患者，將采用內(nèi)徑較小的支撐喉鏡力求充分顯露前聯(lián)合區(qū)腫瘤。支撐喉鏡固定后，將CO2激光系統(tǒng)(德國科醫(yī)人公司)與手術(shù)顯微鏡(德國蔡司公司，型號(hào)：OPMI Vario/S88)連接，通過手術(shù)顯微操縱器調(diào)整光束投射方向，光斑直徑調(diào)至0.25～0.5 mm，能量為3～15 W。在手術(shù)顯微鏡下將腫瘤分塊或整塊切除。對(duì)于有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，同期行頸清掃淋巴結(jié)術(shù)，并術(shù)后放療，放療劑量為50～70 Gy。手術(shù)標(biāo)本及切緣組織送病理檢查，術(shù)后病理提示切緣組織陰性。

術(shù)后處理：31例患者麻醉清醒后6h即可進(jìn)食流汁，隔天進(jìn)軟食。同期行頸清掃淋巴結(jié)術(shù)的患者每天換藥檢查，檢查傷口愈合情況。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察31例患者術(shù)后2、5年總生存率、無瘤生存率，腫瘤累及前聯(lián)合、腫瘤未累及前聯(lián)合和臨床分期為Ⅰ期、Ⅱ期的5年腫瘤局部控制率，保留喉功能、吞咽功能，再復(fù)發(fā)的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。對(duì)生存率和無瘤生存率采用Kaplan-Meier計(jì)算、分析。對(duì)術(shù)后5年局部控制率采用Log-rank檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

31例患者中，全喉保留率為90.3%(28/31)。術(shù)后2年總生存率和無瘤生存率分別為90.3%、74.2%，術(shù)后5年總生存率和無瘤生存率分別為76.0%、64.1%(圖1—2)。

31例患者腫瘤累及前聯(lián)合和腫瘤未累及前聯(lián)合的術(shù)后5年腫瘤局部控制率分別為41.7%、78.6%，腫瘤累及前聯(lián)合的術(shù)后5年腫瘤局部控制率低于腫瘤未累及前聯(lián)合(P<0.05，圖3)。臨床分期為Ⅰ期、Ⅱ期的術(shù)后5年腫瘤局部控制率分別為71.4%、46.7%，臨床分期為Ⅰ期的術(shù)后5年腫瘤局部控制率與臨床分期為Ⅱ期比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，圖4)。

31例患者均保留喉功能及吞咽功能，均未出現(xiàn)切口感染、咽漏及呼吸困難。22例未復(fù)發(fā)；9例再復(fù)發(fā)，其中6例行部分喉切除術(shù)，術(shù)后順利拔除氣管導(dǎo)管，吞咽功能恢復(fù)正常，無嗆咳；3例行全喉切除術(shù)，術(shù)后吞咽功能恢復(fù)正常，無咽瘺及感染等并發(fā)癥。

3 討論

喉癌治療后復(fù)發(fā)的原因諸多，除癌細(xì)胞本身的生物學(xué)特點(diǎn)導(dǎo)致復(fù)發(fā)外，腫瘤的臨床分期、治療方法的選擇等均與腫瘤復(fù)發(fā)密切相關(guān)[8]，而對(duì)于部分喉切除術(shù)后復(fù)發(fā)的原因，有文獻(xiàn)[9]報(bào)道腫瘤的原發(fā)部位、臨床分期、手術(shù)方式的選擇等均與復(fù)發(fā)相關(guān)。對(duì)于復(fù)發(fā)性喉癌的再次治療，國內(nèi)外均提倡以挽救性手術(shù)治療為主[1，3-4]。自從1972年Strong等[10]將CO2激光引入到喉顯微手術(shù)切除喉癌以來，TLM和喉裂開手術(shù)及放療(或放、化療)已經(jīng)被廣泛用于早期聲門型和聲門上型喉鱗狀細(xì)胞癌的治療[11-14]。

目前頭頸部腫瘤治療成功的目標(biāo)已不再僅僅關(guān)注腫瘤的局部控制率、總體生存率以及無瘤生存率，改善患者治療后的生活質(zhì)量逐漸成為醫(yī)患共同追求的目標(biāo)[15]。患者術(shù)后的發(fā)音質(zhì)量與手術(shù)切除的范圍直接相關(guān)[16]。相對(duì)于開放性手術(shù)，TLM能夠盡可能地減少未受腫瘤累及的健康組織和影響喉功能的重要功能性結(jié)構(gòu)的切除，從而最大限度地保留喉功能，使患者術(shù)后獲得良好的發(fā)音功能及吞咽功能[17]，因此TLM已逐漸被應(yīng)用于T3期、T4期腫瘤的手術(shù)治療[7,18]及復(fù)發(fā)性喉癌的挽救性手術(shù)治療[7，13，18-19]。

本研究結(jié)果顯示，31例患者中，術(shù)后2年總生存率和無瘤生存率分別為90.3%、74.2%，術(shù)后5年總生存率和無瘤生存率分別為76.0%、64.1%，其與Fink等[13]報(bào)道的結(jié)果存在差異，這可能與入選的患者腫瘤復(fù)發(fā)部位有關(guān)。本研究結(jié)果還顯示，腫瘤累及前聯(lián)合的術(shù)后5年腫瘤局部控制率低于腫瘤未累及前聯(lián)合(P<0.05)。由于前聯(lián)合位于雙側(cè)聲帶在前端的交匯區(qū)域，部分患者在支撐喉鏡下的暴露欠佳，因此有研究[20]顯示，對(duì)于累及前聯(lián)合的喉癌患者采用TLM手術(shù)具有發(fā)聲功能恢復(fù)較差和腫瘤復(fù)發(fā)率升高等缺點(diǎn)。對(duì)于腫瘤累及前聯(lián)合的患者，開放性部分喉切除術(shù)后盡管能夠獲得較好的局部控制率，但患者發(fā)聲功能的恢復(fù)不如TLM手術(shù)者[20]。近年來，有研究[21]顯示，對(duì)于早期喉癌腫瘤的患者，TLM治療和放療以及開放性手術(shù)治療之間的差異并無顯著性。

本研究結(jié)果顯示，31例患者的全喉保留率為90.3%，這可能與本組入選病例是臨床分期為Ⅰ期、Ⅱ期腫瘤患者而缺乏臨床分期為Ⅲ期、Ⅳ期腫瘤患者有關(guān)，且及時(shí)發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，及早干預(yù)，這樣才能以最小的代價(jià)換來患者最大的獲益。

復(fù)發(fā)性喉癌的治療一直是一個(gè)棘手的問題，對(duì)于復(fù)發(fā)后治療方式的選擇，除了關(guān)系到患者的預(yù)后外，還直接關(guān)系到患者治療后的喉功能保留情況以及生活質(zhì)量。復(fù)發(fā)性喉癌常呈侵襲性，浸潤范圍大。患者既往接受過的治療方式，無論是放療或手術(shù)，均可導(dǎo)致頸部解剖結(jié)構(gòu)層次不清，給再次手術(shù)帶來諸多困難[8]，因此既往對(duì)于復(fù)發(fā)性喉癌多采取全喉切除術(shù)，但這種方案所帶來的生活質(zhì)量嚴(yán)重下降并未換回生存率的明顯提高[1]。隨著人們對(duì)腫瘤治療后器官功能及生活質(zhì)量提出更高的要求，保留喉功能的挽救性手術(shù)治療在復(fù)發(fā)性喉癌的研究日趨受到重視。

[1] Pfister D G，Spencer S，Brizel D M，et al.Head and neck cancers，Version 2.2014.Clinical practice guidelines in oncolo-gy[J].J Natl Compr Canc Netw，2014，12(10)：1454-1487.

[2] Canis M，Ihler F，Martin A，et al.Transoral laser microsurgery for T1a glottic cancer：review of 404 cases[J].Head Neck，2015，37(6)：889-895.

[3] 邸斌，李曉明，尚耀東，等．喉癌單純放療失敗挽救性喉切除術(shù)遠(yuǎn)期療效及預(yù)后分析[J]．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，46(6)：495-500．

[4] 劉文勝，徐震綱，張彬，等．喉部分切除術(shù)后復(fù)發(fā)癌的外科挽救治療[J]．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，46(6)：501-504．

[5] Jeong W J，Jung Y H，Kwon S K，et al.Role of surgical salvage for regional recurrence in laryngeal cancer[J].Laryngoscope，2007，117(1)：74-77.

[6] Piazza C，Peretti G，Cattaneo A，et al.Salvage surgery after radiotherapy for laryngeal cancer：from endoscopic resections to open-neck partial and total laryngectomies[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2007，133(10)：1037-1043.

[7] Canis M，Ihler F，Martin A，et al.Organ preservation in T4a laryngeal cancer：is transoral laser microsurgery an option?[J].Eur Arch Otorhinolaryngol，2013，270(10)：2719-2727.

[8] 徐夏，李湘平，劉雄，等.復(fù)發(fā)性喉癌的外科挽救治療[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2014，28(7)：477-480.

[9] 于鋒，董玉禮.喉部分切除術(shù)失敗原因分析[J].腫瘤，2002，22(2)：147-149.

[10] Strong M S，Jako G J.Laser surgery in the larynx.Early clinical experience with continuous CO2laser[J].Ann Otol Rhinol Laryngol，1972，81(6)：791-798.

[11] De Diego J I，Prim M P，Verdaguer J M，et al.Long-term results of open cordectomy for the treatment of T1a glottic laryngeal carcinoma[J].Auris Nasus Larynx，2009，36(1)：53-56.

[12] Khan M K，Koyfman S A，Hunter G K，et al.Definitive radiotherapy for early(T1-T2)glottic squamous cell carcinoma：a 20 year Cleveland Clinic experience[J].Radiat Oncol，2012，7：193.

[13] Fink D S，Sibley H，Kunduk M，et al.Functional outcomes after salvage transoral laser microsurgery for laryngeal squamous cell carcinoma[J].Otolaryngol Head Neck Surg，2016.pii：0194599816648111.[Epub ahead of print].

[14] Hartl D M，Laoufi S，Brasnu D F.Voice Outcomes of Transoral Laser Microsurgery of the Larynx[J].Otolaryngol Clin North Am，2015，48(4)：627-637.

[15] Spielmann P M，Majumdar S，Morton R P.Quality of life and functional outcomes in the management of early glottic carcinoma：a systematic review of studies comparing radiotherapy and transoral laser microsurgery[J].Clin Otolaryngol，2010，35(5)：373-382.

[16] Canis M，Martin A，Ihler F，et al.Transoral laser microsurgery in treatment of pT2 and pT3 glottic laryngeal squamous cell carcinoma-results of 391 patients[J].Head Neck，2014，36(6)：859-866.

[17] Canis M，Ihler F，Martin A，et al.Results of 226 patients with T3 laryngeal carcinoma after treatment with transoral laser microsurgery[J].Head Neck，2014，36(5)：652-659.

[18] Pantazis D，Liapi G，Kostarelos D，et al.Glottic and supraglottic pT3 squamous cell carcinoma：outcomes with transoral laser microsurgery[J].Eur Arch Otorhinolaryngol，2015，272(8)：1983-1990.

[19] Reynolds L F，Rigby M H，Trites J，et al.Outcomes of transoral laser microsurgery for recurrent head and neck canc-er[J].J Laryngol Otol，2013，127(10)：982-986.

[20] Eckel H E.Local recurrences following transoral laser surgery for early glottic carcinoma：frequency，management，and outcome[J].Ann Otol Rhinol Laryngol，2001，110(1)：7-15.

[21] Greulich M T，Parker N P，Lee P，et al.Voice outcomes following radiation versus laser microsurgery for T1 glottic carcinoma：systematic review and meta-analysis[J].Otolaryngol Head Neck Surg，2015，152(5)：811-819.

(責(zé)任編輯：胡煒華)

Transoral Laser Microsurgery for Recurrent Laryngeal Cancer

XIE Bing-bin，HUANG Guan-jiang，ZHANG Jing-xuan，LIU Yue-hui，LIU Hong-bing

(DepartmentofOtorhinolaryngologyHeadandNeckSurgery，theSecondAffiliatedHospitalofNanchangUniversity，Nanchang330006，China)

Objective To investigate the clinical effect of transoral laser microsurgery(TLM) on recurrent laryngeal cancer.Methods Thirty-one patients with recurrent laryngeal cancer were treated with TLM.The postoperative two-year and 5-year overall survival rates and cancer-free survival rate were recorded.In addition,locoregional control,laryngeal function preservation,swallowing function and recurrence were observed in patients with or without anterior commissure involvement.Results Among the 31 patients,larynx preservation rate was 90.3%(28/31).The postoperative 2-year overall survival rate and cancer-free survival rate was 90.3% and 74.2%,respectively.The postoperative 5-year overall survival rate and cancer-free survival rate was 76.0% and 64.1%,respectively.The postoperative 5-year locoregional control rate in patients with anterior commissure involvement(41.7%) was lower than that in patients without anterior commissure involvement(78.6%)(P<0.05).Laryngeal function and swallowing function were preserved in all of the 31 patients.Nine of 31 patients had a second recurrence.Conclusion TLM can increase postoperative survival rate,cancer-free survival rate and quality of life in patients with recurrent laryngeal cancer.

laryngeal cancer,recurrent; transoral laser microsurgery; salvage strategy; laryngeal function,reservation; prognosis

2016-08-23

江西省衛(wèi)生計(jì)生委科技計(jì)劃項(xiàng)目(20155258)

謝冰斌(1982—)，男，博士，主治醫(yī)師，主要從事耳鼻咽喉-頭頸外科的臨床與基礎(chǔ)研究。

劉紅兵，主任醫(yī)師，副教授，E-mail：liuhb1992@163.com。

R739.65

A

1009-8194(2016)10-0051-04

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.10.020