鄭 潔 曹 雪

(山西財經(jīng)大學公共管理學院 山西 太原 030000)

醫(yī)?？ǖ漠惖亟Y(jié)算問題研究

鄭 潔 曹 雪

(山西財經(jīng)大學公共管理學院 山西 太原 030000)

醫(yī)?？ㄊ巧鐣t(yī)療保險卡的簡稱，是屬于醫(yī)療保險個人賬戶專門使用的一個工具，醫(yī)療保險卡的識別碼是以個人身份證為基本，社?？ㄗ鳛樯矸莸拇碛涊d著個人的身份證號碼、姓名、性別以及賬戶金的撥付，具體的消費信息等詳細的資料信息。醫(yī)療保險卡屬于銀行多功能借記卡的一種，醫(yī)?？ǜ鶕?jù)不同地區(qū)的情況交由當?shù)刂贫ù磴y行承辦。當參保單位以及個人繳費以后，各個地方的醫(yī)療保險事業(yè)部門將個人賬戶金的一部分在月底的時候委托給銀行，撥付給參保職工的個人醫(yī)?？ㄖ?。

醫(yī)療保險卡;個人賬戶;銀行承辦

一、醫(yī)療保險卡異地結(jié)算實行前的結(jié)算：

1、醫(yī)療保險分為兩個帳戶一個是個人帳戶，主要是在持有醫(yī)保卡的人所持醫(yī)?？ㄖ械腻X，這部分錢可以在定點藥店買藥使用，門診費用的支付使用以及住院費用的需要中個人自付的部分的支付，另外一個是統(tǒng)籌帳戶，這部分資金是由醫(yī)保中心進行管理管理，當參保人員發(fā)生符合當?shù)蒯t(yī)保報銷的費用時，所需的資金由統(tǒng)籌帳戶支付 。

2、當患者有就醫(yī)需求時，可以選擇向定點醫(yī)院出示醫(yī)保卡，以此來證明個人的參保身份，而患者就醫(yī)時所需要的醫(yī)療保險的花費則由醫(yī)療保險和醫(yī)院來結(jié)算。而作為個人則不需要預先墊付醫(yī)療費用，在結(jié)帳時，需要個人自付的這部分資金則需要由自己用醫(yī)?？ㄖ械挠囝~和現(xiàn)金支付進行支付。

3、當患者在接受醫(yī)療服務后，住院費用的報銷存在起付線的標準，在支付醫(yī)療保險費用的時候，達到起付線的資金需要自己掏腰包來支付，超過起付線的部分則根據(jù)醫(yī)療保險的報銷的相關規(guī)定進行支付。

二、醫(yī)療保險異地結(jié)算存在的問題：

1、醫(yī)療保險卡異地不能使用 ，醫(yī)療費用異地報銷困難。醫(yī)療保險實行的是省級、市級的統(tǒng)籌方式，因而當前的醫(yī)?？ǖ氖褂梅绞绞艿较拗疲t(yī)療保險卡的使用受到了很大的局限，由于醫(yī)療保險卡不能在外地使用，因而受到地域的限制，因此也成為醫(yī)療保險卡使用的最大障礙。另外醫(yī)療保險卡報銷的范圍也存在著很大的限制，各個地區(qū)醫(yī)保定點醫(yī)院的收費水平、服務水平、基本藥品各不相同，這些也為醫(yī)療費用的異地報銷帶來障礙。

2、患者墊付藥費高，報銷周期長。異地醫(yī)療機構(gòu)以及醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)并不具備結(jié)算醫(yī)療費用的權(quán)力，在異地就醫(yī)時參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用不能得到合理的結(jié)算。這便表明患者在異地參加醫(yī)療救治的時候，所有的醫(yī)療費用需要參保人自行墊付，在醫(yī)療服務完成后，再回自己的參保地區(qū)進行報銷，因此產(chǎn)生了在異地就醫(yī)時常見的墊付金額高、報銷的周期長等問題的出現(xiàn)，同時回原參保地報銷由此而產(chǎn)生的路費等費用也加重了異地就醫(yī)人員的經(jīng)經(jīng)濟壓力。

3.醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管難度大。在統(tǒng)籌的地區(qū)，為了更好的保障參加醫(yī)療保險人員的合法權(quán)益，醫(yī)保機構(gòu)與定點醫(yī)院之間需要簽定專門的服務協(xié)議，同時按照協(xié)議要求，醫(yī)保機構(gòu)可以對定點的醫(yī)院進行必要的管理、監(jiān)督和檢查，對定點醫(yī)院的工作中存在的不合理的行為進行有效的約束。異地就醫(yī)的時候難以對參保人員、異地醫(yī)院、藥店等就醫(yī)行為進行有效的監(jiān)管，進而無法對醫(yī)患雙方進行制約。 異地就醫(yī)騙保行為時有發(fā)生。

三、醫(yī)?？ó惖亟Y(jié)算與受益人群：

1、建立異地就醫(yī)結(jié)算機制，探索異地安置的退休人員就地就醫(yī)，就地結(jié)算的辦法，制定出基本醫(yī)療保險關系轉(zhuǎn)移接續(xù)的辦法，解決農(nóng)民工等流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關系跨制度、跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)問題，做好城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、新農(nóng)合、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助之間的銜接。

2、參保人員將自負的資金存到社會保障卡上后，只需要拿著社保卡到定點醫(yī)院來就醫(yī)，當結(jié)算時，報銷的比例范圍直接從社?？ㄖ袆澴?。而異地就醫(yī)會使得很大一部分人群受益。這部分人涉及到異地安置退休人員，這部分人是那些取得了居住地戶籍但是居住在外地的退休人員；在異地長期居住，但是卻一直沒有獲得居住地戶籍的這部分退休人員；長期在異地工作的人員，當前社會快速發(fā)展，外出打工也是社會很普遍的現(xiàn)象，隨著外出務工人員的增多，異地就醫(yī)的需求也越發(fā)增多，因此長期在外地工作的人群對異地就醫(yī)的需求也越發(fā)旺盛；因為工作需要臨時出差、旅游等的原因不得不選擇在異地就診的人員，社會發(fā)展，對旅游的需求也越來越大，因而在出差以及旅游時，發(fā)生的對醫(yī)療服務的需求也很多；因病情的需要不得不進行異地轉(zhuǎn)診的病人。

四：醫(yī)?？ó惖鼐歪t(yī)的優(yōu)點與難點：

1、 醫(yī)?？ó惖亟Y(jié)算的優(yōu)點：

異地結(jié)算，減輕了患者的墊付壓力。在醫(yī)?？ó惖亟Y(jié)算之前，發(fā)生異地就醫(yī)的需求后，對于需要的就醫(yī)的人員在異地就醫(yī)發(fā)生的費用需要自行墊付，尤其是一些重癥患者，他們的醫(yī)療費用往往很高，報銷不及時對于他們及其家屬的生活帶來很大的經(jīng)濟壓力。另外，很多居住異地進入大病保險范圍的退休人員，大多是收入較低的老弱病殘人員，墊付全部醫(yī)療費用和審核報銷周期長增加了他們看病難、看病貴的問題；防賭漏洞，保證“救命錢”的安全；有利于分級診療的推進。

2、 醫(yī)保卡異地結(jié)算的難點：

(1)各地醫(yī)院報銷比例、藥品報銷的目錄不同；

(2)轉(zhuǎn)診病人的界定標準難以確定；

(3)社會保障卡目前還沒有完全使用到位。

[1]李娟.我國社會醫(yī)療保險中的道德風險及其規(guī)避.2005.

[2]曾極.基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算法律問題研究.2015(3).

[3]劉明生.加強醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理的思考.2010(4).