洪瀾，譚程，薛楊，呂靜，黃磊，甘建紅

(1德陽(yáng)市人民醫(yī)院,四川德陽(yáng)618000；2四川省人民醫(yī)院)

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術(shù)前放化療聯(lián)合微創(chuàng)食管切除術(shù)治療晚期食管鱗癌療效觀察

洪瀾1，譚程1，薛楊1，呂靜1，黃磊1，甘建紅2

(1德陽(yáng)市人民醫(yī)院,四川德陽(yáng)618000；2四川省人民醫(yī)院)

摘要：目的觀察術(shù)前放化療聯(lián)合微創(chuàng)食管切除術(shù)治療晚期食管鱗癌的療效。方法 將120例晚期食管鱗癌患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各60例。兩組均采用微創(chuàng)食管切除術(shù)治療，觀察組術(shù)前行放化療。比較兩組總手術(shù)時(shí)間、胸部手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、完全切除率、中轉(zhuǎn)開(kāi)胸腹率、ICU停留時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果觀察組總手術(shù)時(shí)間、胸部手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、完全切除率、中轉(zhuǎn)開(kāi)胸腹率、ICU停留時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后聲音嘶啞發(fā)生率與對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,觀察組心臟、肺部并發(fā)癥和吻合口漏、乳糜胸發(fā)生率低于對(duì)照組(P均<0.05)。結(jié)論 術(shù)前放化療聯(lián)合微創(chuàng)食管癌切除術(shù)與單純微創(chuàng)食管切除術(shù)治療晚期食管鱗癌相比，術(shù)后心臟、肺部并發(fā)癥和吻合口漏、乳糜胸發(fā)生率較低。

關(guān)鍵詞：食管癌；放射療法；藥物療法；食管癌切除術(shù)

文獻(xiàn)報(bào)道，在微創(chuàng)食管癌切除術(shù)前應(yīng)用放療與化療可以殺滅癌細(xì)胞，改善患者預(yù)后[1～4]。但相關(guān)研究均采取回顧性分析的方法，說(shuō)服力有限。2008～2013年，我們觀察了術(shù)前放化療聯(lián)合微創(chuàng)食管癌切除術(shù)治療晚期食管鱗癌的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇120例初治局部晚期食管鱗癌患者，其中男54例、女66例，年齡(62.3±3.5)歲，腫瘤位于食管上段30例、中段59例、下段29例，臨床分期ⅡB期24例、ⅢA期62例、ⅢB期14例、ⅢC期20例，合并高血壓77例、糖尿病59例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能耐受手術(shù)治療的患者；②對(duì)化療藥物過(guò)敏的患者；③妊娠期或哺乳期的女性患者。本研究已經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查同意。

1.2治療方法觀察組先行放化療，待患者一般情況及術(shù)前常規(guī)檢查結(jié)果示能耐受手術(shù)后行微創(chuàng)食管癌切除術(shù)治療。對(duì)照組病情平穩(wěn)后直接行微創(chuàng)食管癌切除術(shù)治療。

1.2.1放化療方法放化療開(kāi)始前先檢查患者的一般狀況及心肺功能，控制肺部感染?；煼桨笧槿ゼ组L(zhǎng)春花堿聯(lián)合順鉑，去甲長(zhǎng)春花堿25 mg/m2靜注，第1、8、22、30天，1次/d；順鉑25 mg/m2靜注，第1～3天、22～24天，1次/d。術(shù)前放療采用標(biāo)準(zhǔn)放化療方案。計(jì)算機(jī)定位設(shè)計(jì)，6~8 MeV單光子直線加速器等中心照射，GTV包括食管腫瘤和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，CTV包括食管腫瘤上下3 cm正常食管及相應(yīng)食管旁淋巴引流區(qū)，PTV在CTV基礎(chǔ)上外擴(kuò)8 mm，第1~28天常規(guī)分割每次2.0 Gy，1次/d，每周5 d，連續(xù)放療的總劑量共40 Gy。

1.2.2微創(chuàng)食管切除方法患者全麻后左側(cè)臥位，對(duì)右側(cè)喉返神經(jīng)附近的淋巴結(jié)進(jìn)行分離清掃，再逐一分離并切除食管后方到食管裂孔的淋巴結(jié)，切除周?chē)M織并依次清掃膈上組淋巴結(jié)、左側(cè)喉返神經(jīng)胸段及起始部淋巴結(jié)等淋巴結(jié)。之后患者取平臥位，在腹腔鏡的視野范圍內(nèi)結(jié)扎胃的動(dòng)脈，并將胃旁的淋巴結(jié)及其周?chē)M織清掃干凈；暴露食管斷端并提起，沿著斷端向上游離食管，將殘留的胃斷端與食管縫合連接。放置胃管及頸部引流管，腹部行空腸造瘺，完成手術(shù)。兩組術(shù)后均行相同護(hù)理，包括局部傷口換藥，抗生素預(yù)防感染，檢測(cè)血壓、心率，觀察引流管內(nèi)引流液體顏色及量的多少，待引流量不再增加時(shí)出ICU。

1.3觀測(cè)指標(biāo)及方法測(cè)算并比較兩組總手術(shù)時(shí)間、胸部手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、完全切除率、中轉(zhuǎn)開(kāi)胸率、ICU停留時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后并發(fā)癥包括心臟并發(fā)癥(需藥物處理的心律失常、心功能不全及心肌梗死)、肺部并發(fā)癥(肺不張、肺部感染及急性呼吸窘迫綜合征)、吻合口漏、聲音嘶啞和乳糜胸。

2結(jié)果

觀察組總手術(shù)時(shí)間、胸部手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開(kāi)胸腹率、完全切除率、ICU停留時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后聲音嘶啞發(fā)生率與對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,觀察組心臟、肺部并發(fā)癥和吻合口漏、乳糜胸發(fā)生率低于對(duì)照組(P均<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1　兩組手術(shù)效果及術(shù)后并發(fā)生發(fā)癥率比較

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05。 3討論

將放化療與微創(chuàng)食管癌切除術(shù)相結(jié)合是食管癌治療領(lǐng)域的突破性進(jìn)展[5，6]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)于晚期食管鱗癌患者，采用術(shù)前放化療聯(lián)合微創(chuàng)食管癌切除術(shù)治療者的總手術(shù)時(shí)間、胸部手術(shù)時(shí)間及中轉(zhuǎn)開(kāi)胸腹率與單純微創(chuàng)食管切除術(shù)相比差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。應(yīng)用放化藥物后腫瘤細(xì)胞的反應(yīng)通常是細(xì)胞崩解碎裂，引起炎性細(xì)胞及炎性因子的浸潤(rùn)，這可導(dǎo)致組織進(jìn)行再生修復(fù)最終導(dǎo)致癌細(xì)胞周?chē)纬衫w維化[7]。纖維化后組織攣縮變硬使組織間隙變小，這在一定程度上會(huì)提高手術(shù)的難度[8，9]；另一方面，術(shù)中剝離組織清晰暴露手術(shù)視野，也會(huì)使手術(shù)時(shí)間相應(yīng)增加[10～12]。筆者認(rèn)為，微創(chuàng)食管癌切除采用的是腹腔鏡，腔鏡技術(shù)多角度的放大作用可減少組織剝離時(shí)間，進(jìn)而減少胸部手術(shù)時(shí)間和總手術(shù)時(shí)間，這可能是兩者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的原因。已有文獻(xiàn)報(bào)道，放化療后再進(jìn)行食管癌切除術(shù)會(huì)增加患者的手術(shù)時(shí)間，增加患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[10]。另外，觀察組中轉(zhuǎn)開(kāi)胸腹率增加可能與局部纖維收縮使壞死組織與正常組織難以區(qū)分[12]，微創(chuàng)食管癌切除術(shù)的成功率會(huì)因此而降低，術(shù)中不得不中轉(zhuǎn)開(kāi)腹有關(guān)。兩組術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其原因可能是化療后局部組織的炎癥反應(yīng)及纖維組織收縮并不增加患者的出血量，反而會(huì)降低手術(shù)出血量。觀察組完全切除率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有文獻(xiàn)報(bào)道，完全切除的主要影響因素是食管癌患者的臨床分期，是否采取放化療及采取何種手術(shù)方式對(duì)其并無(wú)影響。本研究結(jié)果顯示，觀察組肺部并發(fā)癥、心臟并發(fā)癥、乳糜胸的發(fā)生率均低于對(duì)照組，兩組吻合口漏發(fā)生率、ICU停留時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明在微創(chuàng)食管切除術(shù)前加用放化療可以降低部分術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

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(收稿日期：2015-09-23)

中圖分類(lèi)號(hào)：R735.1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1002-266X(2016)06-0050-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.06.018

基金項(xiàng)目：四川省衛(wèi)生廳科研基金資助項(xiàng)目(120062)。