周麗清

摘要：筆者借本文，從醫(yī)院的成本管理入手，淺談PDCA循環(huán)對(duì)公立醫(yī)院的作用。并通過分析與產(chǎn)明，證明PDCA循環(huán)目前在公立醫(yī)院成本管理的應(yīng)用有效性。

關(guān)鍵詞：PDCA 循環(huán) 成本管理 持續(xù)改進(jìn)

一、PDCA循環(huán)的定義

美國(guó)統(tǒng)計(jì)學(xué)家戴明博士提出PDCA循環(huán)模式后，使用Plan＼Do＼Check＼Action四個(gè)單詞來反映質(zhì)量管理活動(dòng)的關(guān)系。其中，Plan是指計(jì)劃，Do表示執(zhí)行，Check表示檢查，Action表示處理。這四個(gè)單詞基本上已經(jīng)概括出了質(zhì)量管理活動(dòng)中的四大要素。在實(shí)際的應(yīng)用中，PDCA循環(huán)不僅可以直接體現(xiàn)質(zhì)量管理的規(guī)律，同時(shí)還能有步驟地實(shí)現(xiàn)管理的規(guī)范化。筆者在本文中將通過案例分析來說明PDCA循環(huán)對(duì)于我院的成本管理作用。再加上目前醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的支付政策已經(jīng)越來越完善，越來越成熟，非公立醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)壓力也促使著公立醫(yī)院盡快找到更好的成本管理模式。

二、PDCA循環(huán)在公立醫(yī)院成本管理中的應(yīng)用

在本文中，筆者將會(huì)以PDCA循環(huán)對(duì)我院成本管理運(yùn)作流程進(jìn)行分析，通過案例來說明當(dāng)下PDCA循環(huán)在我院成本管理中的應(yīng)用情況。

（一）Plan計(jì)劃階段

在項(xiàng)目開始的最初，首先的提出行動(dòng)計(jì)劃，并對(duì)計(jì)劃階段的成本管理效果進(jìn)行預(yù)測(cè)。對(duì)于公立醫(yī)院來說，為了提高經(jīng)濟(jì)管理效益，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，貫徹全成本管理勢(shì)在必行。在Plan計(jì)劃階段，公立醫(yī)院應(yīng)從以下幾方面制訂成本管理：如醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本計(jì)劃，病種成本計(jì)劃，床日成本計(jì)劃等。考慮到成本計(jì)劃階段的行業(yè)特殊性，筆者所在的公立醫(yī)院是屬于精神病?？漆t(yī)院，在我院占成本比重最大的一塊就是人員經(jīng)費(fèi)與藥品，耗材購(gòu)置費(fèi)和公用經(jīng)費(fèi)支出?？偟膩碚f，結(jié)合我院的實(shí)際情況，可以分為固定成本和變動(dòng)成本兩塊來制訂計(jì)劃。

按Plan制定出了整個(gè)公立醫(yī)院的整體目標(biāo)之后，具體的實(shí)施計(jì)劃則需要進(jìn)一步完善?？紤]到成本管理不僅僅是財(cái)務(wù)處的工作，還牽涉到公立醫(yī)院各方面的人事協(xié)調(diào)配合。所以，在進(jìn)行成本管理時(shí)，需要聯(lián)合物資管理部門，臨床科室，信息中心，運(yùn)營(yíng)管理處與財(cái)務(wù)部門一起努力。按成本運(yùn)轉(zhuǎn)的流程進(jìn)行分析，從而得出關(guān)鍵性的項(xiàng)目，進(jìn)而有效控制成本。以信息中心為例，財(cái)務(wù)處從信息中心拿到了所有科室病種經(jīng)費(fèi)明細(xì)單據(jù)，接下來財(cái)務(wù)部審計(jì)室與各科室負(fù)責(zé)人，一個(gè)站在統(tǒng)計(jì)學(xué)的角度審核，一個(gè)站在專業(yè)性的角度分析費(fèi)用的合理性，兩相配合之后，再邀請(qǐng)臨床科進(jìn)行檢驗(yàn)，以此來提高成本管理的精確度。

（二）Do執(zhí)行階段

在這一階段，需要對(duì)第一階段出現(xiàn)過的問題與癥結(jié)進(jìn)行執(zhí)行。如先通知信息中心調(diào)出財(cái)務(wù)所需要的兩年內(nèi)固定成本和變動(dòng)成本數(shù)據(jù)。以我院當(dāng)下的發(fā)展趨勢(shì)，建議開發(fā)此類資源管理規(guī)劃系統(tǒng)來提高管理成效。如果ERP已經(jīng)可以直接的對(duì)醫(yī)院所有的成本支出進(jìn)行以科室為單位的細(xì)致分析，小到每項(xiàng)辦公經(jīng)費(fèi)花在哪，大到同一病種同一藥品的使用詳情等，都可以查詢到。那么這樣一來，后續(xù)的成本管理與監(jiān)督就得到了強(qiáng)有力的數(shù)據(jù)支持。作為一家公立醫(yī)院，一直以來進(jìn)行成本管理的方法就是績(jī)效考核。由于傳統(tǒng)的績(jī)效考核是以收支結(jié)余為中心進(jìn)行的管理，但在目前的按項(xiàng)目付費(fèi)的收費(fèi)背景下，這種績(jī)效考核未能體現(xiàn)考核的公平性，如果醫(yī)院服務(wù)定價(jià)變化，那么就會(huì)直接拉大各科室間的收支差異。近幾年，我院就一直在探索著新型績(jī)效考核成本管理方法。特別是在新醫(yī)改不斷進(jìn)行的大背景下，醫(yī)院收支環(huán)境的變化有力地促進(jìn)了我院對(duì)新型績(jī)效考核成本的管理水平，同時(shí)也為醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)提供了新的轉(zhuǎn)型機(jī)會(huì)。

（三）Check檢查階段

在第二個(gè)階段得出了成本管理中的不足之后，財(cái)務(wù)部人員與臨床一線科室人員共同進(jìn)入檢查階段。在此階段，通過醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控制度落實(shí)方面、預(yù)算控制方面、可行性論證控制方面，全員全過程控制手段、定額控制、網(wǎng)絡(luò)化控制等方法描述，通過檢查發(fā)現(xiàn)和反饋成本管理的薄弱環(huán)節(jié)和漏洞。另一方面，通過強(qiáng)調(diào)成本管理對(duì)醫(yī)院的重要性，各科室人員統(tǒng)一思想，提高通過檢查與監(jiān)督對(duì)于公立醫(yī)院的成本管理是重中之重的認(rèn)識(shí)。但科室內(nèi)部也反映，固定成本是按科室進(jìn)行分?jǐn)?，變?dòng)不大。比如說，公立醫(yī)院目前所使用的設(shè)備和藥品多是壟斷統(tǒng)一采購(gòu)性質(zhì)，其價(jià)格本身沒有空間，所以醫(yī)院在采購(gòu)方面十分被動(dòng)，也無法按病種需要及時(shí)補(bǔ)進(jìn)藥品和設(shè)備，很容易出現(xiàn)藥品積壓或者藥品不足的現(xiàn)象。而各科室在進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)時(shí)，藥品供應(yīng)情況會(huì)影響到服務(wù)質(zhì)量。立足于此，應(yīng)在科室和采購(gòu)方面進(jìn)行溝通，檢查和監(jiān)督藥品的有效供應(yīng)，提高醫(yī)院的服務(wù)水平，減少積壓藥品造成的成本壓力，提高醫(yī)院藥品采購(gòu)的成本管理水平。

（四）Action處理階段

從整個(gè)成本分析的本質(zhì)來說，要反映成本核算結(jié)果，把握成本變動(dòng)規(guī)律，提高成本效率。對(duì)于公立醫(yī)院來說，其成本管理的工作在于是否能高效完成控制成本的作用，成本數(shù)據(jù)是否完善，是否可追溯方面。立足于強(qiáng)大的信息化數(shù)據(jù)背景，才能高效完成我院的成本管理工作。要提高成本管理的地位，在醫(yī)院各流程中強(qiáng)化成本意識(shí)，提高成本監(jiān)督管理的強(qiáng)度和頻次。對(duì)于Action處理階段來說，找出前三階段的問題，試運(yùn)行新的成本管理方法。以水電費(fèi)管理為例，在設(shè)定公攤減免額度后，按月公布各科室的水電費(fèi)用情況，把水電費(fèi)使用情況納入各科室的績(jī)效考核中去，這樣一來，有利于科室節(jié)約用電用水，減少醫(yī)院的總成本支出。

三、PDCA循環(huán)在公立醫(yī)院成本管理中應(yīng)用注意事項(xiàng)

（一）強(qiáng)化成本管理中的單據(jù)管理

為了更好地做好成本精細(xì)化管理，以公用經(jīng)費(fèi)支出為例子，應(yīng)細(xì)分為辦公費(fèi)，印刷費(fèi)，水電費(fèi)，維修費(fèi)，差旅費(fèi)等幾項(xiàng)。其中，對(duì)于成本管理中的單據(jù)管理，應(yīng)秉持有理有據(jù)，規(guī)范校驗(yàn)的原則。以差旅費(fèi)為例，要按人員專業(yè)級(jí)別與出差性質(zhì)來設(shè)置統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的報(bào)銷流程，詳細(xì)規(guī)定每一個(gè)項(xiàng)目的報(bào)銷上限，報(bào)銷要求，單據(jù)管理應(yīng)從始至終堅(jiān)持一單一報(bào)?？紤]到PDCA循環(huán)的特點(diǎn)，類似的出差任務(wù)應(yīng)進(jìn)行對(duì)比與分析，對(duì)各報(bào)銷項(xiàng)目進(jìn)行合理性審核，提高成本管理的精度。

（二）強(qiáng)化成本管理中的數(shù)據(jù)管理

強(qiáng)化成本管理的數(shù)據(jù)管理，需要以醫(yī)院集成數(shù)據(jù)平臺(tái)為基礎(chǔ)，對(duì)公立醫(yī)院的日流水?dāng)?shù)據(jù)與匯總后的成本數(shù)據(jù)進(jìn)行管理。公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)處國(guó)有資產(chǎn)管理辦公室有監(jiān)督和管理權(quán)。在數(shù)據(jù)管理內(nèi)容下，管理者要清楚地了解各科室的支出項(xiàng)目和支出內(nèi)容，清晰藥品與人工費(fèi)等相關(guān)事宜。重點(diǎn)強(qiáng)化成本管理中的數(shù)據(jù)管理水平，強(qiáng)化預(yù)算的科學(xué)論證，提高公立醫(yī)院資源和條件的配置水平。以公用經(jīng)費(fèi)為例，這一塊變動(dòng)機(jī)率大，引入PDCA循環(huán)有利于同類型數(shù)據(jù)間的分析。從印刷耗材來說，各科室的使用應(yīng)遵循計(jì)劃和需求，堅(jiān)持少量多次的領(lǐng)用原則有利于提高節(jié)約意識(shí)。

（三）加強(qiáng)溝通與PDCA循環(huán)

在公立醫(yī)院成本管理過程中，部門間的溝通直接決定了成本管理的效率。如果發(fā)現(xiàn)項(xiàng)目超出常量，那么就要聯(lián)合各業(yè)務(wù)主管部門進(jìn)行原因查找，對(duì)成本數(shù)據(jù)的變化做出合理解釋。當(dāng)然，對(duì)于公立醫(yī)院成本管理中的問題來說，一個(gè)PDCA循環(huán)是不可能解決所有的問題的。這是由于財(cái)務(wù)中成本管理問題存在著時(shí)間差，而時(shí)間差在支出與投保問題上有差異。這也就直接造成了成本管理數(shù)據(jù)上的變化。基于此，如果在一個(gè)PDCA循環(huán)內(nèi)解決不了的問題，就要繼續(xù)開始循環(huán)，以一種周而復(fù)始的態(tài)度來反復(fù)運(yùn)行PDCA循環(huán)，發(fā)現(xiàn)成本管理問題，解決成本管理的每階段問題。只有不斷的動(dòng)態(tài)監(jiān)督與總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，才能把PDCA的作用發(fā)揮到極致。需要PDCA的不斷循環(huán)才能找到問題的根本所在，才有機(jī)會(huì)實(shí)現(xiàn)高效而科學(xué)的成本管理。

四、結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，成本管理工作對(duì)于公立醫(yī)院來講是重要的管理內(nèi)容，可能每個(gè)醫(yī)院面臨的成本管理情況都有所以不同。但在PDCA循環(huán)模式下，首先要分析出成本管理工作的不足之處，再通過PDCA來找出不足之中最影響成本管理的項(xiàng)目。根據(jù)項(xiàng)目來制訂相應(yīng)的解決措施，以此來提高管理水平。在解決的過程中，依然要利用PDCA循環(huán)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)督與驗(yàn)證，在實(shí)踐中提高成本管理的水平，一循環(huán)緊跟一循環(huán)，最終總結(jié)出適應(yīng)公立醫(yī)院的成本管理之道。

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