王洪麗

摘要：眾所周知，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)直接關系到我國億萬人民的身體健康，是重大的民生事業(yè)，其在近幾年的發(fā)展過程中也取得了長足的進步。但是，雖然我國公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的經(jīng)濟來源有一部分是醫(yī)院自身的收入，但主要依靠的還是政府的財政補貼。然而，隨著新醫(yī)改政策及相關配套措施的逐步實施，“以藥補醫(yī)”的補償模式正在發(fā)生變化，醫(yī)院補償機制暴露出了諸多的問題與漏洞，而其中最為突出的問題即在于醫(yī)療費用的快速膨脹，民眾醫(yī)藥費用的自付比例明顯過高，醫(yī)療負擔日益沉重，甚至出現(xiàn)了“因病致貧因病返貧”的現(xiàn)象?；诖?，關于公立醫(yī)院補償機制的改革已經(jīng)勢在必行。本文首先簡要闡述了我國公立醫(yī)院補償機制的現(xiàn)狀，其次對新醫(yī)改政策下公立醫(yī)院對補償機制進行改革的意義及難點進行了系統(tǒng)的分析與探討，并提出了相應的改革措施。

關鍵詞：新醫(yī)改 公立醫(yī)院 補償機制 改革

隨著最近幾年我國新醫(yī)改政策及相關配套措施的頒布與實施，各級公立醫(yī)院都嚴格貫徹“以人為本”的科學發(fā)展觀，為的就是切實緩解現(xiàn)階段廣泛存在的“看病難、看病貴“問題。但就目前的實際情況來看，雖然很多公立醫(yī)院從自身的改革做起，通過積極的探索與實踐，在此問題上已經(jīng)得到了明顯的改善，但由于運行機制以及補償機制等依舊不夠完善，與新醫(yī)改下政策實施的目標明顯還存在一定的差距。因此，針對公立醫(yī)院而言，理應通過采取各種科學措施來進一步完善補償機制。只有這樣，才能保證公立醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生的公益性，才能向廣大人民群眾提供優(yōu)質(zhì)、廉價的醫(yī)療服務，走向持續(xù)、健康的發(fā)展之路。

一、現(xiàn)階段我國公立醫(yī)院補償機制普遍存在的問題

（一）在衛(wèi)生總費用中，衛(wèi)生投入總量所占比例偏低，政府投入不足

作為一項維護公立醫(yī)院公益性的基本制度，良好的投入補償制度必然將有利于公立醫(yī)院持續(xù)、健康的發(fā)展。然而，就相關實踐經(jīng)驗來看，當?shù)卣畬πl(wèi)生系統(tǒng)的投資在高于衛(wèi)生費用50%的情況下，衛(wèi)生系統(tǒng)服務的公平性與公益性才能夠得到真正的保障。2014年，政府衛(wèi)生支出在整個衛(wèi)生總費用中占30.1%，而反觀與我國經(jīng)濟發(fā)展水平相近的泰國，政府衛(wèi)生支出的占比大概在56%左右。顯而易見，較低的政府衛(wèi)生支出無疑會在一定程度上增加居民的個人衛(wèi)生支出，然而因為相應的一系列支付因素，很多局面都無法得到基本醫(yī)療服務。在這樣的局面下，不僅讓公立醫(yī)院的公益性逐漸出現(xiàn)淡化，而醫(yī)療服務的可及性也將遇到嚴重的挑戰(zhàn)。雖然近幾年我國財政對公立醫(yī)院的投入不斷增加，但在整個醫(yī)療衛(wèi)生的支出當中，財政補助所占的比例卻依舊較低，而財政投入的不足必然就會導致醫(yī)院出現(xiàn)資金困難的情況，而在這樣的情況下，很多醫(yī)院就會依靠自身的創(chuàng)收來彌補經(jīng)費的不足。那么，藥品就順其自然的成為了醫(yī)院的主要收入，通過大處方、多買藥等方式，醫(yī)院可以獲得一定的經(jīng)濟收益。但是，這樣的情況必然就會讓醫(yī)院在無形之中出現(xiàn)補償機制的扭曲與公益性的缺失等問題。

（二）缺乏完善的醫(yī)療收費補償政策，收支虧損現(xiàn)象嚴重

就目前的實際情況來看，雖然很多醫(yī)院在最近幾年都對自身的醫(yī)療服務價格進行了大幅度的調(diào)整，不僅有效解決了諸多醫(yī)患矛盾，并且也在一定程度上環(huán)節(jié)了醫(yī)院的經(jīng)濟壓力。但是，在面臨不斷變化的醫(yī)療服務活動時，大部分公立醫(yī)院的現(xiàn)行收費管理體制明顯處于滯后、僵化的局面，醫(yī)療服務價格的扭曲問題仍然得不到徹底的解決。具體來說，這些問題的存在主要表現(xiàn)在以下幾個方面：第一，當前的醫(yī)療價格政策難以滿足實際操作的需求，比如說部分衛(wèi)生材料無法實現(xiàn)計劃收費、收費項目所包含的內(nèi)容不夠合理等。第二，針對新增醫(yī)療收費項目而言，明顯還嚴重缺乏完善的審批程序，審批的效率也較差。近年來，隨著各種新技術、新項目的出現(xiàn)，臨床診斷的水平在現(xiàn)代科學技術的支撐下得到了大幅度提升，這無疑緩解了廣大患者的痛苦，但就新增醫(yī)療收費項目的審批來說，所消耗的時間明顯過長（需要省級物價部門組織審批），一些項目長時間無法得到批準，這直接導致醫(yī)院只能臨時性的按照消耗成本來進行收費。不可否認，這樣的收費方式并不能夠真實的體現(xiàn)出醫(yī)療人員的技術與勞動價值以及醫(yī)療成本的變化，很多醫(yī)務人員的勞動價值始終都無法得到完全補償。

（三）“以藥補醫(yī)”的補償方式導致不合理用藥問題的出現(xiàn)

由于經(jīng)濟市場日益開放化，藥品的種類隨之增多，藥品之間的價格差距也越來越大，公立醫(yī)院在經(jīng)濟問題上面臨著巨大的挑戰(zhàn)。在這樣的環(huán)境下，當初為醫(yī)院找到“謀生之路”的藥品加成政策也逐漸出現(xiàn)了副作用。具體來說，這種“以藥補醫(yī)”的補償方式所存在的問題大致分為以下幾種類別：第一，部分醫(yī)院長期存在趨利行為。在政府財政補償不足的局面下，很多公立醫(yī)院都會實施藥品加成政策，藥品加成的收入也就成為了醫(yī)院主要費用來源的經(jīng)營渠道。然而，為了維持醫(yī)院的正常運營，就必須通過各種方法彌補資金缺口，而對高價藥品的追求即為主要的手段，但這樣的手段無疑就是出現(xiàn)醫(yī)患矛盾的根本原因之一，導致醫(yī)院不如惡性循環(huán)的軌道，造成了社會的不穩(wěn)定因素。第二，藥品價格在藥品加成政策的實施下出現(xiàn)了“虛高”現(xiàn)象。所謂藥品加成，簡單來說就是對藥品進行加價（一般來說，中成藥在進價后醫(yī)院都會加價16%左右，而西藥在進價后則加價15%左右）。因此，進價越高的藥品（無論是中成藥還是西藥）的，其加成之后的利潤就越大。面對這樣的利潤誘惑，很多醫(yī)院就采購的過程中就會選擇價格偏高的藥品，而這也就是導致如今醫(yī)院要價長期居高不下的主要原因之一。基于此，藥品加成政策儼然已經(jīng)無法適應新醫(yī)改環(huán)境下醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展趨勢。

二、新醫(yī)改政策下公立醫(yī)院補償機制改革的意義及難點

在整個醫(yī)療服務體系當中，公立醫(yī)院始終都占據(jù)著最為重要的地位，無論是在基本醫(yī)療的提供上，還是在保障人民身體健康上，始終都起著關鍵性的作用?；诖?，我們理應在新醫(yī)改政策實施的背景下對公立醫(yī)院在補償方面所存在的問題進行系統(tǒng)分析與研究，旨在建立起一套具有科學性、合理性的補償機制。不可否認，對補償渠道、方式以及范圍的明確，不僅是保障廣大人民群眾基本醫(yī)療需求有效措施，同時對醫(yī)院持續(xù)健康的發(fā)展也具有重要指導作用。

公立醫(yī)院在對補償機制進行改革的過程中，會存在諸多難點，最常見的有以下幾種：第一，補償途徑難以明確。由于政府補償嚴重不足，部分公立醫(yī)院基本上都會通過對藥品加成收入的積極追求來彌補“入不敷出”的現(xiàn)狀，而這無疑就會直接造成藥品的比重加大。第二，補償資金統(tǒng)計難度大、金額難以確定。之所以政府要補償公立醫(yī)院，其根本原因在于公立醫(yī)院長期都承擔著公益性的醫(yī)療服務責任（由于醫(yī)療服務工作具有公益性，所以必然就會造成一些政策性的虧損）。然而，為了維持公立醫(yī)院的正常運轉，那么政府就會給予一定的補助。給予如今的現(xiàn)狀，補償機制的進一步健全儼然勢在必行，補償比例的確定必須以一系列真實可靠的數(shù)據(jù)來作為支撐（如運營成本等）。就目前的實際情況來看，很多公立醫(yī)院現(xiàn)行的核算方式以及管理體制所提供出的成本信息都沒有體現(xiàn)出必要性與真實性，在這樣的情況下，政府就很難獲取政策性虧損的數(shù)據(jù)支持，那么在制定補償政策的時候就會出現(xiàn)主觀性、盲目性的現(xiàn)象，這樣的現(xiàn)象儼然不利于衛(wèi)生資源配置的優(yōu)化。與此同時，因為嚴重缺乏能夠充分體現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)營的內(nèi)在規(guī)律，醫(yī)院成本核算體系通常都會以科學信息基礎為建設前提與基礎，這樣的情況無疑就造成相關財政部門難以獲取真實、可靠的醫(yī)療服務成本信息，從而無法制定出針對醫(yī)院資產(chǎn)與財務監(jiān)管的科學機制與手段，最終導致無法考評醫(yī)院經(jīng)濟運行的實際情況。第三，醫(yī)療服務價格收不抵支?，F(xiàn)行的醫(yī)療服務價格不僅無法反映供求關系，甚至無法反映相應加之，本來應該體現(xiàn)知識價值和技術勞務的手術費、掛號費等，在價格的形成與調(diào)整中均沒有得到完整體現(xiàn)。

三、新醫(yī)改政策下公立醫(yī)院補償機制的改革措施

（一）政府進一步加強補償投入，明確補償?shù)膬?nèi)容與范圍

針對公立醫(yī)院的補償投入，地方政府應積極探索科學有效的途徑，保證公立醫(yī)院的正常運行。具體來說，由于不同公立醫(yī)院在支出內(nèi)容上存在較大的差異，所以所實行的補助方式也應該具有差異性，要保證補償金額的合理、充足。一般而言，資本性支出項目、住院醫(yī)師培訓費用、科研項目與重點學科發(fā)展的經(jīng)費以及離退休人員的費用等，即是公立醫(yī)院在政策運營過程中需要得到政府補助的主要項目。在這其中，所謂資本性支出，即是指醫(yī)院在設備購置、房屋購置、大型維修等方面的支出（這類支出主要來自于新建醫(yī)院或醫(yī)院改建的情況下），通過對修購基金的提取，即可獲得這類支出相應的補償。然而，在醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展過程中，住院醫(yī)師培訓費用、科研項目與重點學科發(fā)展的經(jīng)費必然就是最為基本的要素，這類費用的支出不僅可以有效提升臨床醫(yī)療隊伍的整體素質(zhì)與技術水平，同時也有利于整體醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量的提升。最后是離退休人員的退休工資費用，政府對這類費用的支出目前僅僅補貼了一部分，很多醫(yī)院都是依靠自身的業(yè)務收入來對這類費用進行補償，這在無形之中就為醫(yī)院造成了巨大的經(jīng)濟負擔，因此政府理應進一步加強對醫(yī)院此類支出的補助。

（二）進一步健全收費機制，確?？茖W性、合理性

就如今的現(xiàn)狀來看，傳統(tǒng)一成不變的醫(yī)療服務價格儼然已經(jīng)難以適應新醫(yī)改環(huán)境下的市場需求?；诖耍瑸榱舜_保公立醫(yī)院的持續(xù)健康發(fā)展，我們必須進一步健全醫(yī)院的收費機制，在整個醫(yī)療服務價格中提升技術勞務的所占比重。與此同時，諸如護理、手術以及高診療等這類能夠反映醫(yī)護人員只是責任價值的收費項目，我們也應該進一步提升其在服務價格中的比重。簡單來說，醫(yī)療服務的收費必須由物價部門嚴格依據(jù)相關法律法規(guī)以及相應的市場變化來進行調(diào)控，而決不能長時間一成不變。應該堅持實行單病種付費方式，面對每一種常見病種，都應該提供至少兩套治療方案供病人選擇，構造出病種與項目相結合的收費機制。總而言之，醫(yī)療服務收費必須充分考慮義務人員勞動價值在社會中的體現(xiàn)。當然，對收費機制的健全不僅能夠滿足患者對公立醫(yī)院的醫(yī)療服務需求，同時也能夠在一定程度上減輕患者的經(jīng)濟負擔。

（三）進一步降低醫(yī)療服務成本

首先，加強內(nèi)部人士管理與收入分配制度的改革力度。傳統(tǒng)的收入分配制度下，醫(yī)務人員的工資與獎金始終都與相應的業(yè)務收入掛鉤，理應廢除這種制度，將業(yè)務收入轉化為工作量、工作質(zhì)量。同時，應進一步強化激勵機制，建立以崗位、職級為基礎的工資制度，工資分配要合理，分配總額要控制。只有這樣，醫(yī)務人員的工作積極性才能夠得到充分的調(diào)動。其次，在醫(yī)療服務的定價上全面推行成本核算，建立科學有效的成本核算體系。我們都知道，在現(xiàn)階段我國政府對公立醫(yī)院財政補償不足的局面下，醫(yī)療服務成本的計算必然就成為了市場經(jīng)濟體制的客觀要求，具有較強參考性、可比性的成本核算結果儼然有利于提升醫(yī)療服務價格的合理性。當然，作為醫(yī)療服務價格、政府補償金額以及第三方支付金額的根本依據(jù)，醫(yī)療服務成本的形成必須建立在同一的成本核算工作基礎上，而成本核算工作的開展理應由政府統(tǒng)一組織，所制定的方法必須具有科學性、可行性，應得到社會的廣泛認可。只有這樣，成本數(shù)據(jù)的準確性、可靠性以及真實性才能夠得到充分保障。

四、結束語

總之，要想構建起科學、全面的運行管理體系，醫(yī)院補償制度的健全無疑是最為基本的前提。與此同時，補償制度的構建與健全，也能夠在一定程度上彰顯出公立醫(yī)院的公益性與社會性特征，有利于廣大民眾醫(yī)院的持續(xù)健康發(fā)展?；诖?，補償制度的構建與健全對現(xiàn)階段我國的公立醫(yī)院來說，無疑是需要重點研究的課題之一。

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