姚黎明，趙　茜，賈晨光*，劉豐勝，李　卓，董昭良(.河北省胸科醫(yī)院骨科，河北 石家莊 05004；.河北省人民醫(yī)院急診科，河北 石家莊 05005)

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·論著·

脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)治原因的臨床分析研究

姚黎明1，趙茜2，賈晨光1*，劉豐勝1，李卓1，董昭良1(1.河北省胸科醫(yī)院骨科，河北 石家莊 050041；2.河北省人民醫(yī)院急診科，河北 石家莊 050051)

[摘要]目的探討脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)治的相關(guān)原因。方法回顧性分析23例復(fù)治脊柱結(jié)核患者為觀察組，同期術(shù)后順利愈合的脊柱結(jié)核患者186例為對(duì)照組，比較2組患者的臨床資料，分析影響脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)治的相關(guān)因素。結(jié)果觀察組術(shù)前白蛋白水平以及植骨融合、術(shù)后規(guī)范抗結(jié)核治療、手術(shù)徹底清除病灶比例均低于對(duì)照組，結(jié)核菌耐藥、其他部位合并結(jié)核、不利條件比例均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。Logistic多因素回歸分析結(jié)果表明術(shù)前白蛋白水平<35 g/L、手術(shù)病灶清除不徹底、未行植骨融合、術(shù)后應(yīng)用抗結(jié)核藥物不規(guī)范、結(jié)核菌耐藥、其他部位合并結(jié)核、合并不利條件均是脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)治的危險(xiǎn)因素。結(jié)論術(shù)前積極營(yíng)養(yǎng)支持、糾正貧血及治療其他部位結(jié)核，術(shù)中徹底清除病灶、病椎行植骨融合處理，術(shù)后抗結(jié)核藥物規(guī)范使用、加強(qiáng)管理(行腰大肌穿刺抽液注藥、控制血糖)等可以減少脊柱結(jié)核的復(fù)治發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]結(jié)核，脊柱；復(fù)發(fā)；危險(xiǎn)因素

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.03.004

目前結(jié)核病仍是嚴(yán)重危及人類健康的主要傳染病之一。近年來(lái)結(jié)核病發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)道，全球每年新發(fā)結(jié)核病患者約900萬(wàn)[1]。骨關(guān)節(jié)結(jié)核病占結(jié)核患者總數(shù)的1%～5%。脊柱結(jié)核位居全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核病的首位，約為50%[2]，其療程長(zhǎng)達(dá)1.5～2年且手術(shù)治療后仍有1.28%～25%的復(fù)發(fā)率[3]。本研究結(jié)合臨床工作體會(huì)，分析脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)治的影響因素，旨在為降低復(fù)治發(fā)生率提供指導(dǎo)與幫助，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2008年1月—2010年12月河北省胸科醫(yī)院骨科收治且完成隨訪的脊柱結(jié)核患者209例。按照是否為術(shù)后復(fù)治分為2組：復(fù)治脊柱結(jié)核患者23例為觀察組，男性13例，女性10例，年齡12～82歲，平均(36.4±9.6)歲；術(shù)后愈合良好未復(fù)發(fā)患者186例為對(duì)照組，男性96例，女性90例，年齡4～84歲，平均(34.5±10.2)歲。2組性別、年齡差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

所有病例均得到定期隨訪，隨訪時(shí)間30～52個(gè)月，平均隨訪(36.4±5.6)個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷明確、具備手術(shù)指征并行手術(shù)治療的術(shù)后患者，術(shù)后標(biāo)本均經(jīng)病理診斷證實(shí)為脊柱結(jié)核；術(shù)中病灶中的膿液、干酪樣壞死組織均行結(jié)核菌培養(yǎng)及藥物敏感檢查。脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)治的診斷標(biāo)準(zhǔn)：脊柱結(jié)核在手術(shù)治療后仍有椎體破壞持續(xù)進(jìn)展；腰大肌膿腫再次形成；合并截癱或持續(xù)竇道；手術(shù)治療失敗或臨床治愈后病灶復(fù)發(fā)[4]。

1.2方法比較2組患者的臨床資料。

1.2.1臨床特點(diǎn)包括病變部位(頸椎C1～7/胸椎T1～9/胸腰段T10～L2/腰骶椎L3～S1)；病變受累節(jié)段：1～2個(gè)椎體、多椎體(≥3個(gè)椎體或跳躍性分布)；術(shù)前白蛋白水平和紅細(xì)胞沉降率。

1.2.2手術(shù)治療因素包括病灶清除徹底程度(要做到清除：①病灶內(nèi)膿液、死骨、肉芽及干酪樣組織；②結(jié)核病灶四周邊緣堅(jiān)硬致密的硬化壁；③病灶旁病變侵及的贅生骨橋)，以及術(shù)中是否行植骨融合、是否應(yīng)用內(nèi)固定。

1.2.3藥物治療因素包括術(shù)后抗結(jié)核藥物治療規(guī)范程度：常規(guī)聯(lián)合應(yīng)用異煙肼(isoniazid,INH)，利福平(rifarnpicin,RFP)，吡嗪酰胺(pyrazinamide,PZE)，乙胺丁醇(ethambutol,EMB)，強(qiáng)化治療9個(gè)月后停用PZE，繼續(xù)應(yīng)用INH、RFP、EMB 9個(gè)月(即9HREZ/9HRE方案)，總療程18個(gè)月。如合并結(jié)核菌耐藥，則根據(jù)藥物敏感結(jié)果酌情選用對(duì)氨基水楊酸異煙肼(pasiniazid,Pa)、左氧氟沙星(levofloxacin,LVFX)、阿米卡星(amikacin,AK)。

1.2.4其他因素包括其他部位是否合并結(jié)核、結(jié)核菌耐藥情況、不利條件(合并糖尿病、貧血、術(shù)后并發(fā)腰大肌積液、過(guò)早拆除支具活動(dòng))。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SSPS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素分析采用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組臨床資料比較2組病變部位、病變受累節(jié)段、術(shù)前紅細(xì)胞沉降率、內(nèi)固定差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)前白蛋白水平以及植骨融合、術(shù)后規(guī)范抗結(jié)核治療、手術(shù)徹底清除病灶比例均低于對(duì)照組，結(jié)核菌耐藥、其他部位合并結(jié)核、不利條件比例均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1　2組臨床資料比較

表1　(續(xù))

2.2復(fù)治危險(xiǎn)因素分析以復(fù)治為因變量，以術(shù)前白蛋白水平、手術(shù)清除病灶是否徹底、是否植骨融合、是否術(shù)后規(guī)范抗結(jié)核治療、是否結(jié)核菌耐藥、是否其他部位合并結(jié)核、是否合并不利條件為自變量，進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，結(jié)果表明術(shù)前白蛋白水平<35 g/L、手術(shù)病灶清除不徹底、未行植骨融合、術(shù)后應(yīng)用抗結(jié)核藥物不規(guī)范、結(jié)核菌耐藥、其他部位合并結(jié)核、合并不利條件均是脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)治的危險(xiǎn)因素，見表2，3。

表2　脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)治的可能危險(xiǎn)因素及量化賦值

表3　對(duì)脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)治影響的多因素Logistic回歸分析

3討論

近年來(lái)隨著結(jié)核發(fā)病率上升，罹患脊柱結(jié)核的患者例數(shù)也在增加。因脊柱結(jié)核發(fā)病隱匿、早期癥狀不典型，故臨床上誤診或漏診時(shí)有發(fā)生。在部分不發(fā)達(dá)地區(qū)，脊柱結(jié)核的患病率及病死率很高，嚴(yán)重影響了患者的日常生活[5]。以往已有國(guó)內(nèi)研究報(bào)道由于部分醫(yī)生未能全面掌握規(guī)范的脊柱結(jié)核診療策略、耐藥結(jié)核菌株的增多以及患者不能充分配合治療等諸多主客觀因素，均可影響脊柱結(jié)核首次治療效果，增加脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)治率[6-8]。

本研究結(jié)果顯示手術(shù)病灶清除不徹底、合并不利條件、結(jié)核菌耐藥、其他部位合并結(jié)核、術(shù)后應(yīng)用抗結(jié)核藥物不規(guī)范、術(shù)前白蛋白水平<35 g/L、未行植骨融合均是脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)治的危險(xiǎn)因素。

手術(shù)治療時(shí)機(jī)是本研究中涉及到影響脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)治的危險(xiǎn)因素之一。本研究結(jié)果表明，術(shù)前白蛋白<35 g/L及其他部位合并結(jié)核是術(shù)后復(fù)治的危險(xiǎn)因素。首先，白蛋白是患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的重要指標(biāo)，直接影響著手術(shù)后組織修復(fù)[9]。在臨床工作中，凡在圍手術(shù)期間白蛋白<35 g/L的患者均應(yīng)積極糾正低蛋白：針對(duì)不同狀態(tài)患者分別采用腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持甚至靜脈滴注白蛋白，以確?；颊邍中g(shù)期營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好。其次，本研究中209例脊柱結(jié)核患者合并其他部位結(jié)核感染的發(fā)生率為37.8%(79/209)，觀察組高達(dá)65.2%(15/23)。提示因機(jī)體免疫力低下，結(jié)核菌可由淋巴或血液傳播途徑感染其他器官。觀察組中合并其他部位結(jié)核的情況發(fā)生率很高且涉及部位廣泛。目前我國(guó)脊柱結(jié)核治療的尷尬現(xiàn)況在于收治單位較為分散且缺乏專業(yè)性，骨科醫(yī)生往往片面強(qiáng)調(diào)外科干預(yù)即手術(shù)治療，而忽略術(shù)前全面評(píng)估患者整體病情[10-11]。應(yīng)用整體角度來(lái)看待結(jié)核感染狀態(tài)，注意在臨床工作中依靠全面系統(tǒng)問(wèn)診、查體及輔助檢查來(lái)評(píng)估整體狀態(tài)，除外合并其他部位器官感染。對(duì)于多部位、多系統(tǒng)結(jié)核病，需要多學(xué)科聯(lián)合診治加以控制。

本研究結(jié)果表明，手術(shù)因素也是脊柱結(jié)核治療中至關(guān)重要的環(huán)節(jié)。病灶清除是否徹底與術(shù)后復(fù)治密切相關(guān)。在脊柱結(jié)核的手術(shù)治療中病灶清除術(shù)是最早、最基本的手術(shù)方法。以往對(duì)病灶清除的范圍僅局限于搔刮清除病灶內(nèi)膿液、死骨、干酪樣組織及肉芽。目前國(guó)內(nèi)學(xué)界統(tǒng)一將病灶清除范圍擴(kuò)展至病灶旁硬化致密的硬化壁及病灶侵及的椎旁贅生骨橋，對(duì)椎體多發(fā)空洞也應(yīng)切除[12]。以上病變組織中可能含有較多的結(jié)核桿菌，如果不清除徹底，可能成為術(shù)后復(fù)發(fā)的根源；而且血運(yùn)較差，很難與植骨如期牢固融合，影響脊柱重建穩(wěn)定性。本研究觀察組中有13例患者病灶清除不徹底，歸納情況有：①病灶內(nèi)殘留死骨；②遺留椎旁或腰大肌膿腫；③保留病灶旁硬化骨壁及骨橋。是否行植骨融合內(nèi)固定也是影響脊柱復(fù)治的重要因素。植骨融合是重建并維持脊柱穩(wěn)定性的重要措施。對(duì)病灶清除后骨質(zhì)明顯缺損區(qū)，在植骨材料方面我們傾向于選取骨質(zhì)力學(xué)強(qiáng)度好、截面與相鄰受區(qū)接觸面積充分的自體或異體髂骨塊，其優(yōu)點(diǎn)在于既提高了植骨支撐穩(wěn)定性，又促進(jìn)植骨早期順利愈合，從而降低了復(fù)治的風(fēng)險(xiǎn)。

遵循“早期、規(guī)律、聯(lián)合、足量、全程”原則的藥物治療是抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)[13]，應(yīng)貫穿于治療全過(guò)程。本研究證實(shí)術(shù)后抗結(jié)核藥物的規(guī)范應(yīng)用對(duì)術(shù)后復(fù)治也有明顯影響。觀察組中14例患者術(shù)后未行規(guī)范藥物治療，究其原因，既有應(yīng)用抗結(jié)核藥物引起嚴(yán)重的白細(xì)胞及血小板減少癥而被迫停藥，又有因并發(fā)胃腸道反應(yīng)或遷延不愈的皮疹而自行停藥。由于初次藥物治療的不規(guī)范是誘發(fā)耐藥結(jié)核菌感染的重要原因，為復(fù)治帶來(lái)了極大的困難。所以，在患者入院后及出院前應(yīng)反復(fù)向患者及家屬宣傳堅(jiān)持結(jié)核藥物治療及定期門診復(fù)查的重要性。

在其他因素中，耐藥結(jié)核菌感染與術(shù)后復(fù)治有關(guān)。以往曾報(bào)道過(guò)耐藥結(jié)核菌感染對(duì)脊柱結(jié)核療效有明顯影響[14]。本研究中觀察組耐藥結(jié)核菌的發(fā)生率為21.7%(5/23)。近年來(lái)結(jié)核耐藥菌株的出現(xiàn)及增多的趨勢(shì)是防控結(jié)核傳播關(guān)注的新熱點(diǎn)[15]。我們應(yīng)增強(qiáng)應(yīng)對(duì)耐藥菌株感染的意識(shí)：①注意術(shù)中提取病灶膿液或干酪組織行結(jié)核菌培養(yǎng)及藥物敏感測(cè)試；②術(shù)后追蹤試驗(yàn)結(jié)果并及時(shí)調(diào)整藥物治療方案。不利因素中并發(fā)糖尿病、貧血，術(shù)后并發(fā)腰大肌積液、過(guò)早拆除支具活動(dòng)均與術(shù)后復(fù)治密切相關(guān)。針對(duì)以上諸多情況，強(qiáng)調(diào)規(guī)范并細(xì)化術(shù)后管理：術(shù)后積極監(jiān)測(cè)并控制血糖；及時(shí)糾正圍手術(shù)期重度貧血；如發(fā)現(xiàn)腰大肌積液后盡早積極行穿刺抽液注藥治療，并定期復(fù)查腰大肌彩色超聲及時(shí)掌握進(jìn)展情況；術(shù)后嚴(yán)格佩戴支具至少7～9個(gè)月均有助于降低復(fù)治發(fā)生率。

綜上所述，影響脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)治因素很多，貫穿于診治過(guò)程始終。本研究限于目前納入并隨訪的復(fù)治患者例數(shù)較少，尚需臨床資料的長(zhǎng)期收集整理以進(jìn)一步完善。匯總以上研究結(jié)果，可將要點(diǎn)歸納為：術(shù)前全面評(píng)估并積極治療結(jié)核病情，必要時(shí)可聯(lián)合多學(xué)科診治，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)；術(shù)中徹底清除病灶，輔以可靠的植骨融合處理；術(shù)后規(guī)范應(yīng)用抗結(jié)核藥物，并根據(jù)耐藥情況制定個(gè)體化化療方案，督導(dǎo)患者積極服從并配合治療。只有做好系統(tǒng)有序的臨床工作，才能確保脊柱結(jié)核的療效，降低復(fù)治的發(fā)生。

[參考文獻(xiàn)]

[1]張愛萍,徐娟,楊本付.結(jié)核病遺傳易感性的研究進(jìn)展[J].中國(guó)免疫學(xué)雜志,2014,30(10):1419-1423.

[2]邵川強(qiáng).脊柱結(jié)核外科治療進(jìn)展[J].中國(guó)矯形外科雜志,2012,20(3):245-247.

[3]Lan X,Liu XM,Ge BF. Debridement and bone grafting with internal fixation via anterior approach for treatment of cervicothoracic tuberculosis[J]. Int Surg,2011,96(4):358-362.

[4]郭立新,馬遠(yuǎn)征,陳興,等.復(fù)治的脊柱結(jié)核外科治療加短程化療的臨床研究[J].中國(guó)骨傷,2010,23(7):491-494.

[5]李勇,蔡林.脊柱結(jié)核外科內(nèi)固定治療的進(jìn)展[J].生物骨科材料與臨床研究,2012,9(3):24-26.

[6]連小峰,趙杰,馬輝,等.脊柱結(jié)核的手術(shù)指征及術(shù)式選擇[J].中華外科雜志,2006,44(16):1151-1152.

[7]楊小偉,袁峰,陳宏亮,等.胸腰椎結(jié)核的手術(shù)時(shí)機(jī)與入路探討[J].徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2013,33(3):180-183.

[8]王睿,孔曉海,陳其義,等.脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)與血沉的關(guān)系探討[J].中國(guó)骨傷,2008,21(4):291-293.

[9]Jin D,Qu D, Chen J, et al. One stage anterior interbody autografting and instrumentation in primary surgical management of thoracolumbar spinal tuberculosis[J]. Eur Spine J,2004,13(2):114-121.

[10]Oga M,Arizono T,Takasita M,et al. Evaluation of the risk of instrumentation as a foreign body in spinal tuberculosis. Clinical and biologic study[J]. Spine,1993，18(13):1890-1894.

[11]秦世炳,宋言崢,董偉杰.骨關(guān)節(jié)結(jié)核臨床診斷與治療進(jìn)展及其規(guī)范化專題研討會(huì)紀(jì)要[J].中國(guó)防癆雜志,2013,35(1):81-84.

[12]王自立,王騫.脊柱結(jié)核的手術(shù)策略[J].中華骨科雜志,2010,30(7):717-723.

[13]施建黨,王自立,耿廣起,等.單純應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療早期脊柱結(jié)核的療效觀察[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2011,21(10):798-801.

[14]賈晨光,劉豐勝,姚黎明,等.耐多藥脊柱結(jié)核的臨床應(yīng)對(duì)措施[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2014,35(1):23-26.

[15]張瀝月,胡屹,吳琳琳,等.耐異煙肼結(jié)核分枝桿菌對(duì)耐多藥結(jié)核病流行的影響[J].中華傳染病雜志,2015,33(3):162-163.

(本文編輯：趙麗潔)

Clinical study on the reasons for retreating postoperative spinal tuberculosis

YAO Li-ming1, ZHAO Qian2, JIA Chen-guang1*,LIU Feng-sheng1, LI Zhuo1, DONG Zhao-liang1

(1.Department of Orthopedics， the Chest Hospital of Hebei Province， Shijiazhuang 050041，China;2.Department of Emergency， the People′s Hospital of Hebei Province， Shijiazhuang 050051， China)

[Abstract]ObjectiveTo summarize the reasons for retreating postoperative spinal tuberculosis(TB). MethodsTwenty-three patients with postoperative recurrence of spinal TB(observation group) and 186 patients with no recurrence of spinal TB(control group) were studied retrospectively. The clinical data between two groups were compared and the correlation factors of retreating spinal TB were statistically analyzed. ResultsThe incidence of nutrition, degree of debridement, graft bone fusion, postoperational chemotherapy in the observation group were lower than those in the control group. The incidence of drug resistance, TB at other parts, adverse conditions in the observation group were significantly higher than those in the control group(P<0.01). Multiple logistic regression analysis revealed that preoperative serum albumen level(<35 g/L), not having standardized postoperational chemotherapy, not having completely debridement,without fusion, drug resistance,TB at other parts and adverse conditions were the risk factors of retreating postoperative spinal TB. ConclusionThe early and positive therapies(nutritional support and anemia correction), strengthening the anti-TB treatment at other parts, complete debridement for lesions, graft bone fusion, standardized anti-TB treatment, strengthening the postoperative management(psoas puncture with drewed effusion and injected drug, control of blood glucose) should be helpful to reduce retreating rate of postoperative spinal tuberculosis.

[Key words]tuberculosis, spinal; recurrence; risk factor

[中圖分類號(hào)]R735.7

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]1007-3205(2016)03-0260-04

[作者簡(jiǎn)介]姚黎明(1980- )，男，河北石家莊人，河北省胸科醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事骨科疾病診治研究。*通訊作者。E-mail:jiacg0218@126.com

[基金項(xiàng)目]河北省科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃(1120140287)

[收稿日期]2015-11-02；[修回日期]2016-01-06