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新生兒18-三體綜合征1例報道并資料復(fù)習(xí)

劉寶俊1王琳2王宏偉3

(1.黃河三門峽醫(yī)院 新生兒/兒童重癥監(jiān)護病房河南 三門峽472000； 2.黃河三門峽醫(yī)院

第二門診部河南 三門峽472000； 3.長江大學(xué)醫(yī)學(xué)院湖北 荊州434023)

【關(guān)鍵詞】新生兒；18-三體綜合征；染色體

1病例資料

患兒女，25 min，以“出生后25 min，窒息復(fù)蘇后呼吸困難15 min”由產(chǎn)科轉(zhuǎn)入。剖宮產(chǎn)分娩，胎齡40周。出生后被發(fā)現(xiàn)畸形(見圖1)、青紫、窒息。Apgar評分：1 min評分7分(皮膚顏色、肌張力、呼吸各扣1分)；5 min評8分(呼吸、肌張力各扣1分)，偶有呻吟樣呼吸伴口吐泡沫，無抽搐。體質(zhì)量2 080 g，臍帶過細，無胎膜早破，無臍繞頸。母孕史：G2P2，孕早期患上呼吸道感染1次，未服藥自愈。無妊娠期高血壓、糖尿病、貧血病史，無人工及自然流產(chǎn)史，無家族性遺傳代謝性疾病。查體：T 36.5 ℃、P 130次/min、R 70次/min、頭圍30 cm、經(jīng)皮血氧飽和度80%，反應(yīng)差，哭聲弱，四肢末梢發(fā)紺，皮膚粗糙干燥，眼距寬，眼裂小，耳位低，耳廓小，前囟2.0 cm×2.0 cm，枕部突出；三凹征陽性，雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音，心率130次/min，律齊，心前區(qū)聞及SM Ⅱ/6級雜音；腹軟，肝右肋下2 cm，質(zhì)軟，緣銳，脾肋下未觸及；雙手畸形，示指，中指，無名指緊收，示指壓在中指上，小指壓在無名指上(見圖1)，無通貫掌，四肢肌張力低，新生兒反射未引出。輔助檢查：肺部CT：新生兒肺炎并右上肺膨脹不全。彩超：心臟見房間隔缺損、卵圓孔未閉、動脈導(dǎo)管未閉，三尖瓣少量反流，心房水平左向右分流，大動脈水平降主動脈向非主動脈分流。頭顱CT：大腦縱裂池，小腦幕緣見高密度影，考慮蛛網(wǎng)膜下腔出血，小腦體積小，小腦后方見弧條狀高密度影。染色體核型分析(鄭州金域臨床檢驗中心，1526885)核型：47，XX，16qh+，+18，符合18-三體核型(見圖2)。診斷考慮為18-三體綜合征，新生兒肺炎。給予NCPAP輔助通氣、抗感染、靜脈補液支持治療后患兒呼吸困難好轉(zhuǎn)，但自主活動仍少，肌張力低下。診斷結(jié)果明確后家屬放棄治療，2 d后隨訪患兒已死亡。

2討論

18-三體綜合征是一類比較常見的染色體改變的遺傳性疾病，危害極大，臨床中多易誤診漏診。

2.1發(fā)病機制、分類及發(fā)病率1960年Edward等[1]首先發(fā)現(xiàn)此類患者核型中多1條E組染色體。1961年P(guān)atau和1964年Yunis先后證實多出的為18號，始定名為18-三體綜合征[2]，亦稱為Edward綜合征。發(fā)病原因中多有物理、化學(xué)或生物的誘變因素影響，常同時合并有宮內(nèi)缺氧、胎兒窘迫等高危指征。18-三體綜合征是一類第18常染色體畸變所致的先天性疾病，有3種核型，其中18-三體型約占總數(shù)的80%，核型為47，XY(XX)+18，為親代卵母細胞在減數(shù)分裂時發(fā)生染色體不分離所致，此型多與母親高齡有密切關(guān)系；易位型偶見，為D/E易位或E/G易位，新生突變或父母為平衡易位攜帶者；嵌合型約占10%，存活期相對較長[3]。18-三體綜合征發(fā)生率雖不是很高，但也是僅次于先天愚型的第二種常染色體異常疾病?；町a(chǎn)新生兒中的發(fā)病率為1/4 000～8 000，男女發(fā)病率之比為1∶4[4]。50%的患兒多在2個月內(nèi)死亡，是圍產(chǎn)兒死亡的重要原因之一。存活患兒也常合并先天畸形，生長發(fā)育遲緩，智力明顯低下，預(yù)后極差，年齡超過10歲者極其罕見。

圖1　 特殊體貌

圖2　 染色體核型檢查

2.2臨床表現(xiàn)嚴重的智力缺陷和多處的生理畸形是18-三體綜合征常見表現(xiàn)，多為頭小，前后徑長、枕部突出、耳位低、外耳畸形、眼裂小、口小、下頜小等；手足呈特征性表現(xiàn)如“蘭花指”、“搖椅足”等，具體表現(xiàn)為手緊握，拇、食指、中指緊收，食指壓在中指上，小指壓在無名指上，第5小指或所有手指僅1條橫紋(見圖1)；足拇趾短背屈；其他畸型還有胸骨短、房室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉等心臟發(fā)育缺陷和肺、腦、泌尿生殖系統(tǒng)、皮膚、骨骼等多器官的發(fā)育畸形等[4]。

2.3高危人群的篩查高危人群包括胎兒生長遲緩，過期妊娠者或既往有畸形兒出生史的孕產(chǎn)婦，尤其是大齡產(chǎn)婦，父母親年齡增高對該病發(fā)生率的增加有一定影響[5-6]，可能與高齡孕婦易發(fā)生卵細胞老化有關(guān)[7]。和先天愚型一樣，若父母生過1個18-三體患兒的，其復(fù)發(fā)風(fēng)險將隨年齡增大而明顯增加。

2.4產(chǎn)前診斷的意義及方法18-三體綜合征的患兒對產(chǎn)婦及其家庭造成巨大的心理傷害。目前染色體異常疾病醫(yī)學(xué)上尚無有效的治療辦法，確診后無任何治療意義。因此，遺傳咨詢、產(chǎn)前診斷十分重要。早發(fā)現(xiàn)、早期終止妊娠是唯一可行的手段。

超聲檢查因其無創(chuàng)、簡便、有效的特點，廣泛用于產(chǎn)前篩查異常胎兒。臨床上應(yīng)用的三維、四維超聲對胎兒的附屬畸形有很好的產(chǎn)前診斷價值，在頸項皮下透明膜厚度、握拳位、臍膨出、唇裂、心臟畸形等方面最有評估價值。有文獻報道稱，超聲檢查可于妊娠10～22周發(fā)現(xiàn)胎兒頸部半透明組織增厚，孕齡大于24周胎兒宮內(nèi)生長受限的檢出率明顯提高，妊娠中期通過測量肱骨、股骨長度可發(fā)現(xiàn)骨骼系統(tǒng)發(fā)育異常，孕11～13+6周期間可發(fā)現(xiàn)心臟畸形及胎盤容量較正常妊娠增長緩慢[8]。但最終確診仍需要染色體核型的分析結(jié)果。B超發(fā)現(xiàn)胎兒異常的，經(jīng)孕婦知情同意后，需進一步行生化檢查，目前多利用μE3、AFP和游離β-HCG三聯(lián)母血清篩查，陽性者在超聲引導(dǎo)下，進一步行羊膜腔穿刺或臍血管穿刺，利用羊水細胞培養(yǎng)和臍血進行胎兒常規(guī)染色體核型分析檢測以明確診斷。周敏等[9]認為B超介導(dǎo)下行羊膜腔穿刺術(shù)是安全的。此項技術(shù)臨床中應(yīng)用比較成熟，安全性問題不用過度擔(dān)心。

近年國外也有利用量子熒光多聚酶鏈反應(yīng)的報道，通過提取羊水或絨毛細胞的DNA，利用染色體STR序列多態(tài)性做熒光PCR，快速診斷三體型胎兒。但目前因試劑價格昂貴，并需大量資金投入設(shè)備更新，國內(nèi)應(yīng)用仍較少，開展普及難度大。

2.5應(yīng)對措施婚育觀念的改變，二胎政策的逐步放開，高齡產(chǎn)婦基數(shù)的不斷增加，優(yōu)生優(yōu)育要求絕不能輕視此類染色體性疾病。建議切實可行的辦法是：先B超篩查，對那些持續(xù)B超提示胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩和臍血流阻力指數(shù)偏高，羊水偏多的高齡孕婦，進一步μE3、AFP和游離β-HCG三聯(lián)母血清篩查，陽性者或發(fā)現(xiàn)胎兒有相關(guān)異常，無論年輕還是高齡，均建議作羊膜腔穿刺，進行染色體核型分析。如果是晚孕或已孕過18-三體綜合征的婦女應(yīng)考慮作宮內(nèi)臍帶穿刺，盡可能在產(chǎn)前獲得胎兒核型，避免三體綜合征胎兒的產(chǎn)出[3]。

加強高危人群監(jiān)測，節(jié)點前移，積極做好孕前遺傳咨詢及孕期的產(chǎn)前診斷，從根本上減少畸形患兒的出生，進而能讓更多的家庭從中獲益，同時對提高我國的人口素質(zhì)也具有積極的意義。

參考文獻

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[9]周敏,馬金元,徐樨巍,等.18-三體綜合征1例報告及文獻復(fù)習(xí)[J].中國兒童保健雜志,2010,18(8):727-728.

(收稿日期：2015-09-16)

【中圖分類號】R 715

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.02.034