徐玉生　朱海洋　鐘斌　崔浩　汪鑫　理陽

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院 骨科六病區(qū)　河南 鄭州　450002)

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CT引導下經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折的療效評價

徐玉生朱海洋鐘斌崔浩汪鑫理陽

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院 骨科六病區(qū)河南 鄭州450002)

【摘要】目的評估CT精確引導下經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的療效及其并發(fā)癥的預防。方法87例脊柱病變患者(共98個傷椎)行CT精確引導下經(jīng)皮椎體成形術(shù)，記錄術(shù)前、術(shù)后患者視覺模擬疼痛評分(visual analogue scale，VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)以及遠期療效評估，并對結(jié)果進行統(tǒng)計學分析。結(jié)果術(shù)中應(yīng)用優(yōu)化的CT引導經(jīng)皮椎體穿刺成功率100.00%，注入骨水泥2～9 ml，平均(4.17±1.34)ml。VAS評分術(shù)前(7.96±0.48)分，術(shù)后6月(1.89±0.47)分；術(shù)前ODI平均(72.85±6.84)分、術(shù)后6個月(9.24±8.30)分；兩指標術(shù)后與術(shù)前比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。遠期療效WHO評估：總有效率為97.70%。術(shù)后即刻CT證實，共4例患者發(fā)生無癥狀性骨水泥滲漏，其中1例出現(xiàn)暫時性神經(jīng)根性痛。結(jié)論術(shù)中CT精確引導可優(yōu)化椎體成形術(shù)的手術(shù)操作，有效控制椎體骨折引起的疼痛，提高患者的生活質(zhì)量，是一種微創(chuàng)、安全、高效的治療方法。

【關(guān)鍵詞】CT；椎體成形術(shù)；壓縮骨折

經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)具有創(chuàng)傷小、可迅速緩解疼痛等優(yōu)點，是治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF)的主要手段[1-5]。較常見的PVP是在X線C臂機監(jiān)視下操作，但X線C臂機監(jiān)視下手術(shù)操作復雜，對較高位胸椎骨折定位困難，重度骨質(zhì)疏松患者術(shù)中C臂機透視圖像往往較為模糊，手術(shù)困難。所以椎體穿刺的風險和術(shù)中骨水泥滲漏等并發(fā)癥仍是目前影響手術(shù)效果的重要原因。術(shù)中CT精確引導下經(jīng)皮椎體成形術(shù)可對任一椎體直觀定位、準確穿刺。本研究應(yīng)用視覺模擬疼痛評分、Oswestry功能障礙指數(shù)以及遠期療效評估對2013年7月至2015年6月鄭州大學第一附屬醫(yī)院PVP治療87例疼痛性O(shè)VCF患者進行評價，旨在探明術(shù)中CT精確引導下PVP的療效，并探討其并發(fā)癥的預防，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1研究對象入選標準：①患者發(fā)病前日常生活能完全自理，發(fā)病后神志清晰，可獨立表達自己意愿，有正常溝通能力；②經(jīng)CT、MRI檢查證實為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折；③ MRI顯示骨折椎體T1WI呈低信號，T2WI及脂肪抑制像呈高信號，且CT顯示椎體骨折裂隙判斷為疼痛椎體；④血常規(guī)、生化等常規(guī)實驗室檢查正常。排除標準：①椎體原發(fā)腫瘤、血管瘤、結(jié)核、轉(zhuǎn)移瘤等導致的椎體病理性壓縮骨折；②肺心病、心臟、肝臟、腎臟等重要臟器功能衰竭者。符合上述入選標準及排除標準且獲得完整隨訪資料者87例。男16例，女71例，年齡59～81歲，平均(68.69±4.69)歲。

1.2設(shè)備及材料Definition as 64 sliding gantry CT由德國西門子公司提供；FG3002號經(jīng)皮穿刺針、FG7006號椎體成形導向系統(tǒng)、FG2501號骨導向器由上海凱利泰醫(yī)療科技股份有限公司提供；MENDEC骨水泥由意大利Teres S.P.A公司提供。

1.3術(shù)中CT精確引導經(jīng)皮椎體成形術(shù)具體操作方法①體位：患者俯臥于CT掃描床上。②入路：胸椎取經(jīng)椎弓根外途徑或經(jīng)椎弓根途徑(圖1)。③定位：CT掃描定位穿刺點，測量進針角度、深度，確定手術(shù)路線，根據(jù)需要采用雙側(cè)或單側(cè)椎弓根入路。CT作軸位掃描時掃描架傾斜角度即穿刺針進入的尾傾角(圖2)。④穿刺：常規(guī)消毒、鋪巾，用1%利多卡因作穿刺通道局麻。按預定手術(shù)路線進穿刺針，部分進入骨質(zhì)，再次CT掃描，對穿刺針進行微調(diào)，以保證穿刺針沿預定路線進入，待正確達到預定深度后，拔出針芯，插入引導針，再次CT掃描，引導針應(yīng)位于椎體前緣但未穿出椎體，冠狀位及矢狀位針尖位于椎體中間，軸位示引導針尖端位于椎體椎弓根平面前中1/4～1/3交界處，表示位置良好。⑤骨水泥注入：用骨水泥填充器將已進入拉絲糊狀期的骨水泥加壓注入椎體，注射過程進行CT掃描，避免骨水泥進入椎管，一旦發(fā)生，及時停止。骨水泥充盈滿意后停止注射，注入量2～9 ml，待骨水泥完全凝固后緩慢拔出穿刺針，術(shù)畢。手術(shù)時間30～40 min。

A B

圖1術(shù)中CT精確引導經(jīng)皮椎體成形術(shù)入路途徑

1.4療效評價記錄患者術(shù)前和術(shù)后3 d、6個月隨訪時VAS和ODI。遠期綜合療效采用WHO標準評價，將疼痛緩解分為完全緩解(complete remission，CR)即無痛；部分緩解(partial remission，PR)為疼痛較術(shù)前明顯減輕，睡眠基本不受干擾，能正常生活；輕微緩解(minor remission，MR)為疼痛較術(shù)前減輕，但有明顯疼痛，睡眠受干擾；無效(no remission，NR)則與術(shù)前比較無減輕，總有效率=(CR+PR)/總病例數(shù)。

標示線1：穿刺針進針深度8.85 cm；標示線2：進針點距棘突3.17 cm；標示線3：穿刺針進針角度24°。

圖2穿刺針進入的尾傾角

2結(jié)果

87例患者均在CT三維重建引導下穿刺成功，單側(cè)穿刺83個椎體，雙側(cè)穿刺15個，62個椎體經(jīng)左側(cè)進針，51個椎體經(jīng)右側(cè)進針，椎體穿刺成功率100.00%；骨水泥注入量2～9 ml，平均(4.17±1.34)ml。共有4例發(fā)生骨水泥滲漏(4.60%)，僅1例滲漏至椎管前方，導致暫時性神經(jīng)根性痛。隨訪6～12個月，平均(10.47±1.68)個月，有2例因其他椎體骨折再行椎體成形術(shù)。術(shù)后患者VAS評分、ODI指數(shù)均較術(shù)前有明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。遠期綜合療效采用WHO標準評價：CR：87.36%；PR：10.34%；MR：2.30%；NR：0.00%；總有效率為97.70%。

時間nVAS評分/分ODI指數(shù)/%術(shù)前877.96±0.4872.85±6.84術(shù)后3d872.66±0.39a21.24±7.64a術(shù)后6月871.89±0.47a9.24±8.30a

注：與術(shù)前比較，aP<0.05。

3討論

3.1術(shù)中應(yīng)用CT的優(yōu)勢自第1例PVP以來，X線透視即為首選的影像引導方式，有學者認為大多數(shù)PVP在X線透視監(jiān)測下實施是安全的[7-8]。但隨著PVP的廣泛應(yīng)用，X線透視的影像引導方式越來越滿足不了臨床需求。主要表現(xiàn)：①操作繁瑣，圖像顯影不佳，使手術(shù)的精確度受到一定程度的影響。②無法提供椎體軸位圖像，對穿刺針的準確位置了解欠佳。③對骨水泥的早期滲漏監(jiān)測不佳。由于在骨水泥注射過程中C型臂X線機僅能做到透視側(cè)位，故而可能無法早期發(fā)現(xiàn)側(cè)方滲漏與椎體內(nèi)骨水泥影重疊者。④術(shù)者需接受一定量的X線照射，對長期從事此項操作的醫(yī)務(wù)工作者身體不利。

為克服上述不足，近年來我們采用CT三維立體成像引導下的PVP。其優(yōu)點：①模擬手術(shù)路線：CT掃描能清晰顯示椎體、神經(jīng)、脊髓的橫斷面解剖結(jié)構(gòu)，應(yīng)用CT計算機軟件的二維、三維距離及角度測量工具，可幫助術(shù)者準確地設(shè)計穿刺針進針點、進針方向、角度及深度，提高穿刺針置入的成功率；且可同時對2個或2個以上椎體進行手術(shù)路線的設(shè)計。②清晰的影像圖像：CT圖像可清晰地顯示穿刺針尖的具體位置，一方面便于調(diào)整方向，另一方面即使穿破了椎弓根的內(nèi)側(cè)壁也可及時發(fā)現(xiàn)，避免了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。③可以隨時掃描觀察骨水泥的注入量及其在椎體內(nèi)的分布情況。④縮短了手術(shù)操作時間，使患者在術(shù)中所受痛苦減少。⑤操作不需直接暴露于放射線中，對醫(yī)務(wù)人員的健康有利。

3.2并發(fā)癥的預防骨水泥滲漏為PVP手術(shù)最常見并發(fā)癥。骨水泥滲漏與骨水泥注入量有密切關(guān)系。對于PVP術(shù)中骨水泥注入量歷來都受到爭論，有文獻報道疼痛緩解與骨水泥注入量無關(guān)[9]；也有學者認為只要無骨水泥滲漏發(fā)生應(yīng)盡可能增加骨水泥注入量，認為骨水泥量的增加有益于椎體高度恢復和減少PVP后骨折發(fā)生[7]。本組病例骨水泥注入量為2～9 ml，疼痛緩解率97.70%，隨訪期間內(nèi)除1例出現(xiàn)暫時性神經(jīng)根性痛，并于術(shù)后1周緩解外，其余未出現(xiàn)有癥狀的并發(fā)癥。

雖然大多數(shù)骨水泥滲漏不會引起相應(yīng)的臨床癥狀，但有些情況下會發(fā)生嚴重后果如肺栓塞、神經(jīng)根損傷、脊髓損傷等。為了預防手術(shù)并發(fā)癥，提高手術(shù)療效，我們認為：①精確穿刺路線的設(shè)計：選擇椎弓根較寬的一側(cè)，以防止穿刺針穿破椎弓根內(nèi)壁致骨水泥沿刺破口漏出至椎間孔或椎管。注入椎體椎弓根平面前中1/4～1/3交界處，以避開椎內(nèi)靜脈，減少骨水泥進入椎內(nèi)靜脈叢至肺栓塞的發(fā)生率。②適時、適量、適速的骨水泥注入：注射骨水泥應(yīng)在CT監(jiān)視下、于骨水泥拉絲糊狀期適速推注。③清晰的影像設(shè)備顯影：清晰的影像監(jiān)測是預防PVP手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵。術(shù)者能夠在CT引導下清晰地看到穿刺針的具體位置，包括其與椎弓根各壁、椎體后壁及椎管的具體位置關(guān)系，避免過深、過淺或偏移預定位置，使穿刺針能夠準確到位。另外，術(shù)者可實時觀察到骨水泥的填充情況，可反饋性指導術(shù)者灌注骨水泥的速度及量。如骨水泥一旦滲出，亦可準確定位骨水泥滲出位置及范圍，為下一步處理提供指導。

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Clinical efficacy of CT-guided percutaneous vertebroplasty in the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures

Xu Yusheng，Zhu Haiyang，Zhong Bin，Cui Hao, Wang Xin，Li Yang

(SixthDepartmentofOrthopaedics,theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,China)

【Abstract】ObjectiveTo assess the clinical efficacy of intraoperative CT-guided percutaneous vertebroplasty (PVP) in the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures and prevention of complications. MethodsTotal 98 fracture vertebra of the 87 cases with vertebra accepted optimization of accurate CT-guided percutaneous vertebroplasty. The visual analogue scale, oswestry disability index and long-term curative effect evaluation in preoperation and postoperation were recorded, and the results were statistically analyzed. ResultsThe success rate of optimized CT-guided PVP was 100.00%. Bone cements were injected 2～9 ml, with an average of (4.17±1.34) ml. The average score of VAS were (7.96±0.48) and (1.89±0.47) scores at preoperation and last follow up after the operation respectively. The average scores of ODI were (72.85±6.84) and (9.24±8.30) scores at preoperation and last follow up after the operation respectively. There were significant differences in ODI and VAS between preoperative and postoperative groups(P<0.05). The long term effect: the effective rate was 97.7%. The immediately CT after operation confirmed that 4 patients suffered from asymptomatic bone cement leakage, and 1 of them had a temporary nerve root pain. ConclusionPrecise intraoperative CT-guided can optimize percutaneous vertebroplasty procedure, control the pain caused by vertebral fractures effectively, increase spinal stability and improve the patient’s quality of life. It is a minimally invasive, safe and effective treatment.

【Key words】CT；vertebroplasty；vertebral compression fracture

(收稿日期：2015-08-09)

【中圖分類號】R 683.2

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.02.008