伊貴銘

[摘 要] 目的：觀察射頻消融聯(lián)合椎板減壓和椎體成形術(shù)治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤的臨床療效。方法：回顧我院2011年4月至2013年3月收治的27例行射頻消融聯(lián)合椎板減壓和椎體成形術(shù)患者資料。對(duì)術(shù)前和術(shù)后患者的VAS評(píng)分、Cobb角和Frankel分級(jí)情況進(jìn)行分析。結(jié)果：27例患者的VAS評(píng)分和脊柱穩(wěn)定性（Cobb角）在術(shù)前1天與術(shù)后1個(gè)月比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），術(shù)后1個(gè)月與術(shù)后6個(gè)月比較不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。患者術(shù)后Frankel分級(jí)與術(shù)前相比，D、E級(jí)比例上升，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。27例患者中3例患者發(fā)生骨水泥椎旁滲漏，3例發(fā)生椎間盤滲漏，4例患者術(shù)后發(fā)生尿路感染。結(jié)論：射頻消融聯(lián)合后路椎板減壓和椎體成形術(shù)能夠有效緩解脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者疼痛，提高椎體穩(wěn)定性，且并發(fā)癥少，是一種安全有效的治療方法。

[關(guān)鍵詞] 脊柱轉(zhuǎn)移瘤；椎板減壓；射頻消融；椎體成形術(shù)

中圖分類號(hào)：R318 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A 文章編號(hào)：2095-5200（2015）06-056-03

DOI：10.11876/mimt201506022

惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移是僅次于肺和肝的轉(zhuǎn)移高發(fā)部位，脊柱轉(zhuǎn)移瘤已成為常見惡性腫瘤并發(fā)癥之一[1]。其臨床表現(xiàn)多為脊柱穩(wěn)定性下降，腰背部劇烈疼痛，脊髓或神經(jīng)受壓而產(chǎn)生神經(jīng)功能障礙[2]。

脊柱轉(zhuǎn)移瘤治療關(guān)鍵在于緩解腰背部疼痛、預(yù)防椎體病理性骨折引發(fā)并發(fā)癥。椎板切除減壓手術(shù)能在一定程度上緩解患者疼痛，改善神經(jīng)功能，但是單純后路椎管減壓術(shù)神經(jīng)癥狀易復(fù)發(fā)[3]。經(jīng)皮椎體形成術(shù)（percutaneous verbroplasty，PVP）、射頻消融術(shù)（Radiofrequency ablation，RFA）在緩解疼痛，殺滅腫瘤同時(shí)有效加強(qiáng)脊柱強(qiáng)度和硬度[4]。該研究對(duì)27例患者實(shí)行射頻消融聯(lián)合椎板減壓和椎體成形術(shù)治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤療效及安全性進(jìn)行回顧。

1 資料

我院2011年4月至2013年3月收治惡性腫瘤脊柱轉(zhuǎn)移病例按以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行選?。?）患者預(yù)計(jì)生存期≥6個(gè)月，術(shù)后隨訪6個(gè)月以上，術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)資料與術(shù)后隨訪記錄齊全完整；2）術(shù)前影像學(xué)資料顯示椎體破壞明顯，神經(jīng)根受腫物壓迫，且椎管內(nèi)無明顯受侵；3）無凝血機(jī)制障礙。27例入選患者年齡39～65歲，平均（53.31±9.08）歲，其中男16例，女11例。肺癌15例，肝癌5例，胃癌3例，乳腺癌3例，前列腺癌1例?；颊吲R床表現(xiàn)為局部疼痛，受累平面以下有不同程度神經(jīng)根受累，術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)為脊柱轉(zhuǎn)移瘤。根據(jù)Tomia分型，Ⅳ型5例，Ⅴ型10例，Ⅵ型7例，Ⅶ型5例。19例以侵犯后柱為主，椎體無明顯累及；6例患者腫瘤轉(zhuǎn)移灶侵犯至椎體后緣；2例患者腫瘤穿破骨皮質(zhì)，侵及椎旁軟組織。

2 方法

2.1 手術(shù)方法

術(shù)前常規(guī)應(yīng)用抗生素，全麻，俯臥位，前胸及骨盆墊高使腹部懸空。術(shù)前病灶定位后，以病變椎體為中心取后正中切口，長度為超過病變節(jié)段上下各一個(gè)椎體。切開后在相鄰正常椎體病椎上下節(jié)段植入椎弓根螺釘，行椎板切除減壓。減壓時(shí)注意保護(hù)硬膜囊及神經(jīng)根。減壓后使用13G骨穿針和配套UniBlate單極電極針，在“C”型臂X線機(jī)監(jiān)視下經(jīng)單側(cè)或兩側(cè)骨穿針，將電極針置入椎體病變區(qū)，打開針頭，根據(jù)根尖裸露長度不同形成不同大小接近球形消融灶。射頻初始頻率為50W，根據(jù)腫瘤大小決定消融范圍，連接到射頻發(fā)生器對(duì)病變椎體和目標(biāo)腫瘤進(jìn)行消融。加壓注入骨水泥，監(jiān)視骨水泥在椎體內(nèi)彌散情況，當(dāng)骨水泥到達(dá)椎體后壁、椎體充盈滿意后停止推注，推注量一般為3～5mL，待骨水泥凝固后拔出骨穿針。生理鹽水沖洗，放置負(fù)壓引流管，關(guān)閉切口。

2.2 觀察指標(biāo)

對(duì)術(shù)前1天、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月患者疼痛視覺模擬評(píng)分[5]、脊柱穩(wěn)定性、脊髓損傷Frankel評(píng)分[6]進(jìn)行評(píng)價(jià)。脊柱穩(wěn)定性采用Cobb角評(píng)價(jià)。Frankel評(píng)分A級(jí)表示損傷平面以下深淺感覺消失；B級(jí)表示除某些骶區(qū)存在感覺外，損傷平面以下深淺感覺消失；C級(jí)表示損傷平面以下僅有某些肌肉運(yùn)動(dòng)功能，無有用功能；D級(jí)表示損傷平面以下肌肉功能不完全，可扶拐行走；E級(jí)表示深淺感覺、肌肉功能及大小便功能良好，有病理反射。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用軟件SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以mean±SD表示并進(jìn)行t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水平α=0.05，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以P<0.01表示顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 結(jié)果

3.1 一般情況

27例患者手術(shù)時(shí)間平均為（165.4±82.7）min，術(shù)中出血量為（436.28±132.09）mL。平均骨水泥注入量為3.2mL，骨水泥滲透率為22.2%，其中有3例患者發(fā)生椎旁滲漏，3例發(fā)生椎間盤滲漏。4例患者術(shù)后發(fā)生尿路感染，經(jīng)抗炎治療后好轉(zhuǎn)。

3.2 患者手術(shù)前后指標(biāo)比較

表1可見，手術(shù)后VAS評(píng)分均有顯著降低，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），疼痛癥狀得到緩解。且術(shù)后1個(gè)月與術(shù)后6個(gè)月VAS評(píng)分之間不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），說明短期內(nèi)疼痛癥狀沒有復(fù)發(fā)。Cobb角術(shù)前術(shù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，手術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月之間差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表2可見，術(shù)后患者Frankel分級(jí)D級(jí)比例（48.12%）、E級(jí)比例（22.22%）高于術(shù)前，A級(jí)比例（11.11%）、B級(jí)比例（11.11%）、C級(jí)比例（7.41%）低于術(shù)前，且術(shù)后C、D、E級(jí)患者比例與術(shù)前相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明脊髓損傷程度較術(shù)前有所改善。

4 討論

脊柱轉(zhuǎn)移瘤一般是指原發(fā)于骨外惡性腫瘤，通過血行和淋巴途徑轉(zhuǎn)移到脊柱后繼續(xù)生長，多發(fā)部位為胸椎和腰椎[7]。脊柱轉(zhuǎn)移瘤激素治療并發(fā)癥較多，放療僅僅能針對(duì)一些敏感性較高腫瘤[8]。傳統(tǒng)手術(shù)治療方法主要是單純后路椎板切除減壓，該方式無法從根本上解決神經(jīng)壓迫問題，至少兩個(gè)節(jié)段脊椎切除，將會(huì)導(dǎo)致脊柱整體不穩(wěn)；由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后感染可能性較高，恢復(fù)時(shí)間較長，作為手術(shù)后生存期較短患者姑息性手術(shù)方式[9]。

隨著脊柱外科技術(shù)水平提高和內(nèi)固定系統(tǒng)發(fā)展，應(yīng)用外科手術(shù)治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤得到較快發(fā)展。PVP、PKP、RFA等應(yīng)用于脊柱轉(zhuǎn)移瘤治療。PVP在影像系統(tǒng)輔助下，向椎體內(nèi)注入骨水泥，利用骨水泥在骨化過程中放出熱量而破壞腫瘤組織，毀損神經(jīng)末梢，在緩解疼痛同時(shí)又起到穩(wěn)定椎體作用，以恢復(fù)椎體高度和強(qiáng)度，增強(qiáng)椎體穩(wěn)定性，防止椎體進(jìn)一步塌陷[10-11]。RFA則是利用450～500kHz射頻波振動(dòng)腫瘤組織，通過等離子震蕩產(chǎn)生熱量殺死局部腫瘤細(xì)胞，同時(shí)又在腫瘤周圍血管組織凝固形成反應(yīng)帶，阻止腫瘤血

供[12]。但是因?yàn)榧顾锜釗p傷危險(xiǎn)性太大，距離脊髓1cm內(nèi)腫瘤不可使用射頻消融，因此射頻消融范圍只包括沒有進(jìn)入椎管腫瘤組織[13]。聯(lián)合應(yīng)用RFA和PVP能夠達(dá)到穩(wěn)定椎體和緩解疼痛效果，特別適合伴有脊柱不穩(wěn)定脊柱轉(zhuǎn)移瘤[14]。

該研究結(jié)果顯示PVP、RFA聯(lián)合可以有效改善患者生活質(zhì)量，減輕疼痛，這與張超等[15]研究結(jié)果一致。VAS評(píng)分和Cobb角在術(shù)前1天與1個(gè)月之間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），說明疼痛癥狀得到緩解，脊柱穩(wěn)定性得到改善；且VAS評(píng)分，Cobb角在術(shù)后1個(gè)月與術(shù)后6個(gè)月之間不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），說明短期內(nèi)疼痛癥狀和脊柱癥狀沒有復(fù)發(fā)?；颊咝g(shù)后并發(fā)癥主要為骨水泥滲漏，該手術(shù)方式較為安全。

參 考 文 獻(xiàn)

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