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右心聲學(xué)造影在卵圓孔未閉封堵術(shù)治療偏頭痛中的診斷價(jià)值

王會(huì)麗1,劉國(guó)暉1,王昕朋1,單銳婷1，段文燕2,張文琪1*

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 心內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春130033;2.吉林省人民醫(yī)院)

卵圓孔是房間隔中部的裂隙，位于原發(fā)隔和繼發(fā)隔交界處，通常由原發(fā)隔覆蓋。原發(fā)房間隔如同瓣膜,只允許血液自右向左流動(dòng),能防止自左向右逆流。出生后,建立了正常的肺循環(huán),左心房壓力大于右心房,迫使原發(fā)房間隔的薄片壓在卵圓孔的表面,而使卵圓孔閉合。3歲以上卵圓孔仍未關(guān)閉者稱為卵圓孔未閉(patent foramen ovale，PFO)。PFO是普通人群中的一種常見(jiàn)現(xiàn)象。有10%-35%的人群經(jīng)心臟彩超檢測(cè)可發(fā)現(xiàn)PFO[1]。

偏頭痛是一種常見(jiàn)的血管神經(jīng)功能障礙疾病，發(fā)病率在正常人群中高達(dá)18%[2]。以自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂為特征，女性多見(jiàn)，嚴(yán)重影響患者的生活。近年來(lái)，隨著心臟聲學(xué)造影的發(fā)展，人們發(fā)現(xiàn)偏頭痛和卵圓孔未閉的關(guān)系非常密切。有人認(rèn)為可將卵圓孔未閉封堵術(shù)作為治療偏頭痛的手段之一，但究竟什么樣的卵圓孔未閉可以引起偏頭痛癥狀，目前缺乏相關(guān)研究。 本實(shí)驗(yàn)采用右心聲學(xué)造影探討PFO封堵術(shù)對(duì)于偏頭痛的診治價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料收集我院2014年1月--2015年3月右心聲學(xué)造影證實(shí)中—大量分流者，并行經(jīng)PFO封堵術(shù)的偏頭痛患者 30例。年齡13-62歲，其中合并腔隙性腦梗死3例。入選標(biāo)準(zhǔn)：1)符合偏頭痛診斷，藥物治療效果欠佳者經(jīng)右心聲學(xué)造影檢查證實(shí)存在大量的右向左分流者。2)無(wú) PFO 封堵術(shù)禁忌癥者。3)自愿且能配合試驗(yàn)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：懷孕、哺乳患者；有感染性疾病者；有精神性疾病等無(wú)法配合者；PFO繼發(fā)開(kāi)放者。

1.2方法

1.2.1右心聲學(xué)造影具體操作激活鹽水：三通管的一端安置裝有9 ml 鹽水的 10 ml 注射器，回抽1-2 滴患者血液，另外一端安置一支裝有1 ml 空氣10 ml 注射器，將鹽水在兩支注射器間來(lái)回推注 20 次， 使空氣、鹽水、血液混合均勻，囑患者做Valsava動(dòng)作。注射激活鹽水后15 s內(nèi) TCD 頻譜上出現(xiàn)的一過(guò)性單向高信號(hào)計(jì)為陽(yáng)性。每?jī)纱巫⑸浼せ畹纳睇}水間隔2分鐘，取兩次加做Valsava動(dòng)作后出現(xiàn)栓子信號(hào)數(shù)量多的一次為患者的分流計(jì)數(shù)。TTE計(jì)算RLS 的分級(jí)情況：0級(jí)：0個(gè)氣泡；1級(jí)：1-5個(gè)氣泡；2級(jí)：6-20個(gè)氣泡；3級(jí)：>20個(gè)氣泡。手術(shù)操作：所有PFO封堵術(shù)均在患者知情同意下由本院心內(nèi)科醫(yī)生操作。局麻下行右側(cè)股靜脈穿刺，將右心導(dǎo)管、泥鰍導(dǎo)絲送至右心房，通過(guò)卵圓孔到達(dá)左心房及肺靜脈，交換加硬導(dǎo)絲，撤出右心導(dǎo)管和鞘管，并留置加硬長(zhǎng)導(dǎo)絲作為股靜脈—右房—PFO—左房—肺靜脈軌道，沿加硬長(zhǎng)導(dǎo)絲送入10F房缺封堵傳輸系統(tǒng)(北京華醫(yī)圣杰科技公司)，沿傳輸系統(tǒng)送入封堵器，到位后釋放左右兩側(cè)封堵傘，經(jīng)反復(fù)推拉嘗試，封堵器位置固定良好，經(jīng)胸超聲檢查，無(wú)過(guò)隔血流，傘位置較好。經(jīng)X-線透視，釋放封堵傘，封堵成功。撤出封堵器及傳輸系統(tǒng)。術(shù)后用藥：阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，共6個(gè)月。

1.2.2封堵器選擇北京華醫(yī)圣杰PFO封堵器;18/25 mm;25/25 mm;30/30 mm;25/35 mm。

1.2.3隨訪術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查心電圖、心臟彩超，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查右心聲學(xué)造影檢查，術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月隨訪調(diào)查問(wèn)卷評(píng)估治療前后頭痛對(duì)患者生活質(zhì)量的影響。評(píng)分由以下5部分組成，①頭痛發(fā)作次數(shù)：0分—無(wú)發(fā)作，3分—每月發(fā)作≤2次，6分--每月發(fā)作3-4次，9分—每月發(fā)作≥5次，緩解后48小時(shí)內(nèi)重新出現(xiàn)視為1次發(fā)作；②頭痛持續(xù)時(shí)間：0分—無(wú)發(fā)作，3分—每月平均發(fā)作時(shí)間≤12小時(shí)；6分—每月平均發(fā)作時(shí)間≥12小時(shí)且<2天；9分—每月平均發(fā)作時(shí)間>2天；③頭痛程度分級(jí)：0分—不痛，3分(輕度)—疼痛量表測(cè)定數(shù)字為>0且≤3.5,6分(中度)--疼痛量表測(cè)定數(shù)字為>3.5且≤6.5,9分(重度)--疼痛量表測(cè)定數(shù)字為>6.5且≤10；④伴隨癥狀：伴有惡心嘔吐、畏光、怕聲中的一項(xiàng)為1分，兩項(xiàng)為2分，三項(xiàng)為3分；⑤其余癥狀：0分—無(wú)，1分—有。

1.2.4采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件完成，計(jì)量資料采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，t檢驗(yàn)，顯著性差異的標(biāo)準(zhǔn)是P<0.05。

2結(jié)果

手術(shù)安全性：30例患者，2例手術(shù)未成功(成功率92.3%)，所有患者術(shù)后均無(wú)術(shù)后感染、出血、冠狀動(dòng)脈栓塞、腦栓塞、腦出血、股動(dòng)靜脈瘺、封堵器脫落、心臟穿孔、心包填塞等并發(fā)癥。

術(shù)前、術(shù)后評(píng)估：1)28例患者，術(shù)后6個(gè)月評(píng)分(9.50±6.63)，較術(shù)前(22.63±4.38)相比偏頭痛對(duì)患者生活質(zhì)量的影響明顯改善(改善有效率92.8%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2)12例先兆偏頭痛，癥狀均有所改善，其中3例癥狀消失。3)16例無(wú)先兆偏頭痛，14例患者癥狀改善，其中2例癥狀消失；封堵術(shù)前后，偏頭痛評(píng)分見(jiàn)表1。4)術(shù)前所有患者發(fā)泡試驗(yàn)均陽(yáng)性，28例手術(shù)成功患者術(shù)后6個(gè)月隨訪，復(fù)查右心聲學(xué)造影，無(wú)殘余分流或封堵器移位，對(duì)主動(dòng)脈瓣及上腔靜脈均無(wú)影響。

表1　術(shù)前及術(shù)后頭痛評(píng)分差異的t檢驗(yàn)

3討論

近年來(lái)國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者在不同的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，PFO與偏頭痛，特別是先兆性偏頭痛的發(fā)病關(guān)系密切。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)臨床研究，將偏頭痛患者分為有先兆組、無(wú)先兆組并設(shè)立正常對(duì)照組，結(jié)果顯示，先兆性偏頭痛組、無(wú)先兆偏頭痛組和正常對(duì)照組PFO 發(fā)生率分別為72%、45%、31%，先兆偏頭痛組發(fā)生率較正常對(duì)照組高，無(wú)先兆偏頭痛組較正常對(duì)照組高，但比較差異尚無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,且缺損大小與頭痛頻率、頭痛發(fā)作日數(shù)呈正相關(guān)。結(jié)果顯示先兆偏頭痛患者的PFO發(fā)病率較高，提示此兩種疾病可能有共同的病理學(xué)發(fā)病機(jī)制[3]。還有一些研究考察了偏頭痛在PFO人群中的患病率。對(duì)95例確診偏頭痛的患者，行經(jīng)胸心臟超聲檢查，發(fā)現(xiàn)合并PFO患者29例，作為PFO組；其余66例患者無(wú)PFO，作為非PFO組。結(jié)果顯示偏頭痛患者合并PFO的發(fā)生率為30．5%。與非PFO組比較，PFO組患者有先兆偏頭痛的比例明顯增高(均P<0．05)。以上研究均提示PFO與偏頭痛的臨床相關(guān)性 。然而卵圓孔未閉導(dǎo)致偏頭痛的機(jī)制至今依然不是十分明確。較為公認(rèn)的學(xué)說(shuō)有反常栓塞學(xué)說(shuō)和靜脈因子假說(shuō)[3]。

右心聲學(xué)造影可評(píng)價(jià)分流量的大小。在病人進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)Valsalva動(dòng)作時(shí)，使用注射手振生理鹽水作為增強(qiáng)劑，可查出心臟右向左的分流。按照將靜脈栓子轉(zhuǎn)移到體循環(huán)的能力，可用標(biāo)準(zhǔn)的分級(jí)量表對(duì)分流量進(jìn)行分級(jí)。通過(guò)記錄固定標(biāo)準(zhǔn)的Valsalva動(dòng)作促進(jìn)了對(duì)全體病人進(jìn)行統(tǒng)一分級(jí)。從實(shí)驗(yàn)結(jié)果可以看出，依據(jù)經(jīng)胸發(fā)泡實(shí)驗(yàn)診斷為卵圓孔未閉大量分流的患者，經(jīng)封堵術(shù)后，頭痛癥狀明顯緩解或消失，這一點(diǎn)也證明右心聲學(xué)造影對(duì)于診斷PFO有較高的特異性。

本研究顯示偏頭痛改善有效率92.8%，12例先兆偏頭痛，癥狀均有所改善，其中3例癥狀消失；16例無(wú)先兆偏頭痛，14例患者癥狀改善，其中2例癥狀消失。此外，多項(xiàng)研究顯示卵圓孔未閉封堵術(shù)對(duì)治療偏頭痛效果顯著[5-8]。對(duì)于不明原因偏頭痛伴有PFO患者，給予PFO封堵術(shù)，術(shù)前、術(shù)后依照頭痛評(píng)分進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果顯示PFO封堵術(shù)可明顯減輕頭痛對(duì)生活質(zhì)量的影響。國(guó)外同樣有研究顯示卵圓孔未閉封堵術(shù)對(duì)治療偏頭痛有效[9]，該研究納入80例偏頭痛合并卵圓孔未閉且存在反常栓塞危險(xiǎn)因素患者，女性58人，平均年齡42±2.7歲，其中先兆偏頭痛患者63人。所有患者行卵圓孔未閉封堵術(shù)，術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月及每年采用MIDAS評(píng)分進(jìn)行隨訪。結(jié)果顯示，手術(shù)成功率91.2%，頭痛改善率達(dá)87.5%，頭痛先兆的治愈率達(dá)96.8% 。本研究結(jié)果顯示頭痛緩解率較高的原因可能為：①本研究納入的患者均為中-大量右向左分流，偏頭痛癥狀較重，除2例病人頭痛無(wú)明顯緩解外，其余患者頭痛均得到不同程度緩解。②所選病人合并癥較少，除3例合并腔隙性腦梗死外，其他患者無(wú)任何合并癥。③本研究所有患者所用均為卵圓孔未閉專用封堵器，封堵效果好，術(shù)后復(fù)查右心聲學(xué)造影均未見(jiàn)殘余分流。其中2例手術(shù)不成功,原因可能為該患者為中等量分流，術(shù)中難以找到卵圓孔的確切位置，導(dǎo)致封堵失敗。卵圓孔未閉在正常人群中的發(fā)病率較高(10%-35%)，然而有很多人并未出現(xiàn)偏頭痛，本研究證明右心聲學(xué)造影中—大量分流者與偏頭痛發(fā)病關(guān)系密切，應(yīng)行卵圓孔未閉封堵術(shù)。

綜上所述，對(duì)于右心聲學(xué)造影中—大量分流的偏頭痛患者，給予PFO封堵術(shù)治療可以減輕頭痛對(duì)患者生活質(zhì)量的影響，手術(shù)成功率較高，本研究顯示所有患者術(shù)后均無(wú)術(shù)后感染、出血，冠狀動(dòng)脈栓塞、腦栓塞、腦出血、股動(dòng)靜脈瘺、封堵器脫落、心臟穿孔、心包填塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，是安全、有效的治療方法，右心聲學(xué)造影是評(píng)價(jià)偏頭痛的有效標(biāo)準(zhǔn)。本研究的不足之處在于：觀察例數(shù)較少，缺乏隨機(jī)性和對(duì)照，且回顧性研究存在回憶偏倚。

參考文獻(xiàn)：

[1]Thaler DE，Saver JL．Cryptogenie stroke and patent foramen ovale [J]．Curropin cardiol，2008，23(6)：537.

[2]Launer LJ,Terwindt GM,Ferrari MD. The prevalence and characteristics of migraine in a populati-based cohort：GEM study [J].Neurology，1999,53(3):537.

[3]黃焰，朱凱云，閔珊,等.偏頭痛與卵圓孔未閉關(guān)系的研究[J].新醫(yī)學(xué),2013,44(11)：752.

[4]Wilmshurst P ,Nightingale S. The role of cardiac and pulmonary pathology in migraine :ahypothesis [J] . Headache,2006,46:429.

[5]黃瓊，袁義強(qiáng)，陳萍,等.伴卵圓孔未閉的不明原因偏頭痛及腦梗死患者經(jīng)皮封堵術(shù)治療后的臨床療效[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2014,41(22):57.

[6]劉麗赟,李順輝,顏友良,等.介入封堵術(shù)治療伴有卵圓孔未閉偏頭痛患者的效果觀察[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2014，21(16)：47.

[7]李世軍，岳慶雄，王蘇平,等.卵圓孔未閉介入封堵治療及近期隨訪研究[J].中國(guó)循環(huán)雜志， 2014，29 (6)：448.

[8]楊延坤，鄭宏，蔣世良,等. 卵圓孔未閉經(jīng)導(dǎo)管封堵術(shù)的臨床療效和安全性評(píng)價(jià)[J].心血管外科雜志(電子版)，2014，3(4):177.

[9]Rigatelli G,Avvocata FD,Cardaioli P,et al.Improving migraine by means of primary transcatheter patent foramen ovale closure:long-term follow-up [J].Am J Cardiovasc Dis,2012,2(2):89.

(收稿日期：2015-11-25)

文章編號(hào)：1007-4287(2016)03-0461-03

*通訊作者