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母血甲胎蛋白聯(lián)合彩色多普勒超聲在孕10-22周胎兒神經(jīng)管畸形篩查的應(yīng)用研究

唐永紅，顏媛

( 宜賓市第二人民醫(yī)院，四川 宜賓644000)

我國每年出生的畸形兒童約占每年出生人口總數(shù)的1%-4%[1,2]，其中胎兒神經(jīng)管畸形(neural tube defects,NTD)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺陷畸形胎兒中的發(fā)生率最高，包括無腦兒、脊柱裂、腦膜膨出等，占先天性畸形中的第2位[3,4]，隨著環(huán)境污染的日益加劇，發(fā)病率呈明顯升高趨勢，是死胎、死產(chǎn)及新生兒死亡的主要原因，存活的胎兒也多存在嚴(yán)重的功能障礙，無法正常生活，早期篩查對避免畸形胎兒的出生具有重要的意義。目前，檢查神經(jīng)管畸形的方法均為有創(chuàng)檢查，危險(xiǎn)性大，費(fèi)用高。超聲能及早準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)神經(jīng)管畸形，是產(chǎn)前診斷胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形的首選方法，但其檢出率與診斷醫(yī)師的技術(shù)水平、母體及胎兒體位等因素有關(guān)。本文旨在分析母血甲胎蛋白聯(lián)合彩色多普勒超聲在孕10-22周胎兒神經(jīng)管畸形篩查應(yīng)用的可行性，現(xiàn)將結(jié)果分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧分析于2013年6月至2014年9月來本院進(jìn)行產(chǎn)前檢查的670例10周-22周孕婦的病例資料，年齡20-42歲，平均年齡31.3±6.7歲，≥35歲18例，約占2.69%，<35歲652例，約占97.31%，孕10-17周232例，約占34.63%，孕18-22周438例，約占65.37%，。初產(chǎn)婦394例，占58.81%，經(jīng)產(chǎn)婦276例，占41.19%。

1.2儀器與試劑

甲胎蛋白檢測試劑使用上海復(fù)旦張江生物醫(yī)藥股份公司試劑盒，超聲檢查儀器使用美國ATL公司HDL3500型彩超診斷儀，探頭頻率3.5 MHz，凸陣探頭。

1.3研究方法

所有孕婦均在知情自愿的情況下進(jìn)行血清甲胎蛋白及B超檢查，抽取靜脈血3 ml，分離血清，酶聯(lián)免疫分析法(ELISA)檢測孕婦血清甲胎蛋白，嚴(yán)格按照試劑盒的操作方法進(jìn)行，AFP>2.5MoM作為高危截?cái)嘀担瑢⒓滋サ鞍字?、年齡、體重、懷孕周數(shù)輸入電腦，通過專門的計(jì)算機(jī)軟件計(jì)算出神經(jīng)管畸形的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)。所有孕婦均進(jìn)行超聲檢查，尤其是血清學(xué)檢查診斷為高危孕婦者應(yīng)定期進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查，對胎兒按順序逐個器官進(jìn)行認(rèn)真詳細(xì)的檢查，檢查時(shí)令孕婦取仰臥位、暴露腹部，均勻涂抹耦合劑，由縱向、橫向和斜向多切面進(jìn)行掃查，對易出現(xiàn)畸形的部位重點(diǎn)觀察，以胎頭為起點(diǎn)，找到脊柱，顯示自枕骨大孔至骶尾部全部脊柱形態(tài)，胎兒內(nèi)臟的發(fā)育情況，內(nèi)部結(jié)構(gòu)，胎兒肢體胎動，羊水、胎盤等情況，對羊水過多或過少的孕婦，更要仔細(xì)檢查胎兒有無畸形，神經(jīng)管畸形診斷標(biāo)準(zhǔn)見《超聲醫(yī)學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)[5]。孕早期未檢出畸形者于中晚孕期繼續(xù)做胎兒超聲檢查，采用羊水細(xì)胞培養(yǎng)法對各組高危胎兒進(jìn)行染色體核型分析，確診為畸形胎兒及時(shí)給予引產(chǎn)，隨訪所有妊娠結(jié)局。受檢孕婦由專人負(fù)責(zé)，利用病案資料、電話等隨訪母親及胎兒妊娠結(jié)局。

1.4統(tǒng)計(jì)分析

將數(shù)據(jù)錄入SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，進(jìn)行卡方分析，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1母體血清篩查的風(fēng)險(xiǎn)情況

670例孕婦中高危產(chǎn)婦35例(5.22%)，按年齡分析，≥35歲6例，高風(fēng)險(xiǎn)率為33.33%(6/18)，<35歲29例，高風(fēng)險(xiǎn)率為4.45%(29/652)，≥35歲組的高風(fēng)險(xiǎn)率明顯高于<35歲(χ2=29.520,P<0.01)。經(jīng)超聲證實(shí)神經(jīng)管畸形(NTD)有21例，陽性率為3.13%(21/670)，高危產(chǎn)婦NTD陽性率為34.29%(12/35)，低危產(chǎn)婦NTD陽性率為1.42%(9/635),高危產(chǎn)婦NTD陽性率明顯高于低危產(chǎn)婦(χ2=125.818,P<0.01)。見表1。

表1　母體血清篩查的風(fēng)險(xiǎn)情況

2.2超聲檢查情況

670例孕婦經(jīng)彩色多普勒超聲檢查檢出胎兒異常25例(3.73%)，2例右足內(nèi)翻，2例全身皮膚增厚，神經(jīng)管畸形21例(3.13%)，其中腦膜膨出4例，單純脊椎裂3例，單純無腦兒10例，無腦兒合并脊柱裂2例，露腦畸形1例，腦室擴(kuò)張1例，均經(jīng)引產(chǎn)后尸檢或出生后隨訪證實(shí)，其余出生胎兒中未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)管缺陷胎兒，超聲診斷胎兒神經(jīng)管畸形21例，敏感性為100%。

2.3隨訪情況

對670例孕婦均進(jìn)行隨訪，超聲檢查胎兒畸形25例均選擇引產(chǎn)，避免了嚴(yán)重缺陷兒的出生，與經(jīng)引產(chǎn)后胎兒體格檢查結(jié)果相符，1例超聲檢查顯示正常，足月分娩后體格檢查顯示右外耳發(fā)育不全，其余產(chǎn)婦足月分娩體格檢查均顯示正常。

3討論

中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺陷的發(fā)生率是居各類胎兒畸形之首，是危及胎兒生命的重要先天畸形，神經(jīng)管閉合不全可占到先天胎兒畸形的50%。臨床篩查神經(jīng)管畸形的方法很多，如抽羊水、臍血等，但屬于有創(chuàng)檢查，危險(xiǎn)性大，費(fèi)用高，選擇合適方法進(jìn)行神經(jīng)管畸形產(chǎn)前篩查是產(chǎn)科醫(yī)師及產(chǎn)婦關(guān)注的重要問題。本研究對670例妊娠早、中期孕婦進(jìn)行甲胎蛋白血清學(xué)篩查，670例孕婦中高危產(chǎn)婦35例(5.22%)，按年齡分析，≥35歲6例，高風(fēng)險(xiǎn)率為33.33%(6/18)，<35歲29例，高風(fēng)險(xiǎn)率為4.45%(29/652)，≥35歲組的高風(fēng)險(xiǎn)率明顯高于<35歲。經(jīng)超聲及產(chǎn)后隨訪證實(shí)NTD有21例，陽性率為3.13%(21/670)，高危產(chǎn)婦NTD陽性率為34.29%(12/35)，低危產(chǎn)婦NTD陽性率為1.42%(9/635),高危產(chǎn)婦NTD陽性率明顯高于低危產(chǎn)婦，表明通過對甲胎蛋白的檢查能夠一定程度上預(yù)測胎兒神經(jīng)管畸形的風(fēng)險(xiǎn)。甲胎蛋白主要在胎兒肝臟和卵黃囊形成，是胎兒特異性蛋白，由胎兒的腎臟排入羊水再滲入母體，當(dāng)胎兒患開放性神經(jīng)管畸形時(shí)，如腦組織或脊髓外露，羊水及母血中AFP水平顯著升高，因而，通過檢測孕婦血清AFP可篩查胎兒神經(jīng)管畸形，但其水平受孕周影響，需提供準(zhǔn)確孕周，對末次月經(jīng)不清者，應(yīng)該通過B超確定孕周[6,7]。因而，孕婦母體血清學(xué)檢查是產(chǎn)前篩查胎兒神經(jīng)管畸形的有效手段，且具有經(jīng)濟(jì)簡便、無創(chuàng)性的特點(diǎn)。

胎兒神經(jīng)管畸形受多種因素影響，神經(jīng)管從胚胎第3周開始形成，至足月妊娠演變成整個中樞神經(jīng)系統(tǒng)。隨著孕周的增加，胎兒開始成型，在孕11周至14周的胎兒基本上還在盆腔內(nèi),需通過高分辨率的經(jīng)陰道超聲檢查，顯示胎兒顱骨光環(huán)，雙側(cè)腦室及其中的脈絡(luò)膜，四肢及脊柱排列，經(jīng)腹部超聲檢查可對孕16-18 周胎兒畸形做出診斷[8,9]。腦膜腦膨出的典型表現(xiàn)為顱骨缺損，缺損部位見突起，其內(nèi)或是純液體或見腦組織。脊柱裂和(或)脊髓脊膜膨出以腰骶段常見，超聲表現(xiàn)為24w前小腦延髓池變窄而呈香蕉征、檸檬頭及梗阻性腦積水等，24周后小腦延髓池顯示不清，檸檬頭逐漸消失，往往以腦室擴(kuò)大的改變?yōu)橹?。本研究超聲檢查顯示，超聲檢查胎兒畸形25例(3.73%)，2例右足內(nèi)翻，2例全身皮膚增厚，神經(jīng)管畸形21例(3.13%)，其中腦膜腦膨出4例，單純脊椎裂3例，單純無腦兒10例，無腦兒合并脊柱裂2例，露腦畸形1例，腦室擴(kuò)張1例，均經(jīng)引產(chǎn)后尸檢或出生后隨訪證實(shí)，超聲診斷胎兒神經(jīng)管畸形的敏感性為100%，因而，孕早、中期產(chǎn)婦通過腹部超聲、陰道超聲或腹部超聲結(jié)合陰道超聲能夠有效診斷神經(jīng)管畸形，具有較高的準(zhǔn)確性，與文獻(xiàn)研究相符[10，11]。

超聲診斷胎兒神經(jīng)管畸形的靈敏度及特異度雖非常高，但對于孕早期的神經(jīng)管畸形及小的隱性脊椎裂的診斷仍可能漏診，但血清學(xué)指標(biāo)能夠較好提示，因而，對于孕早中期盡管超聲檢查沒發(fā)現(xiàn)異常，有條件者最好做母體血清檢查，如果出現(xiàn)血清學(xué)指標(biāo)甲胎蛋白濃度異常者，應(yīng)定期復(fù)查B超，尤其是高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)婦，如仍有可疑，可做羊膜腔穿刺，只有這樣，才能及早發(fā)現(xiàn)胎兒神經(jīng)管畸形，最大限度的減少神經(jīng)管畸形兒的出生[12,13]。

綜上所述，母血甲胎蛋白聯(lián)合彩色多普勒超聲在孕10-22周胎兒神經(jīng)管畸形篩查可及早發(fā)現(xiàn)胎兒神經(jīng)管畸形，避免神經(jīng)管畸形胎兒的出生。

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(收稿日期：2015-05-17)

文章編號：1007-4287(2016)03-0467-03