韓　岳，夏　群，徐寶山，吉　寧，馬信龍（1.天津醫(yī)科大學研究生院，天津　300070；.天津市天津醫(yī)院脊柱外科，天津　30011）

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選擇性神經根封閉術在微創(chuàng)治療不典型椎間盤突出癥中的定位應用價值

韓岳1，2，夏群2，徐寶山2，吉寧2，馬信龍2
（1.天津醫(yī)科大學研究生院，天津300070；2.天津市天津醫(yī)院脊柱外科，天津300211）

摘要目的：探討選擇性神經根封閉術在微創(chuàng)手術治療不典型椎間盤突出癥中的應用價值。方法：回顧分析11例行微創(chuàng)手術治療的不典型椎間盤突出癥患者采用選擇性神經根封閉術進行定位診斷的效果及術后癥狀改善情況。其中男6例，女5例，平均年齡43.5歲。JOA評分9～16分，平均12.2分。單節(jié)段單側椎間盤突出而對側下肢出現癥狀和體征的患者3例；多節(jié)段突出而神經定位體征不能明確“責任椎間盤”的患者5例；單節(jié)段間盤影像學表現明顯，但下肢神經癥狀體征不典型，不能明確為椎間盤突出所致的患者3例。采用選擇性神經根封閉術進行“責任椎間盤”診斷，根據封閉結果決定手術與否及手術節(jié)段。結果：10例患者經選擇性神經根封閉術后，能夠明確責任椎間盤，之后對責任椎間盤進行微創(chuàng)手術治療（術式為椎間盤鏡或椎間孔鏡下椎板開窗、髓核摘除，神經根松解）。術后1周JOA評分18～25分，平均24分，改善率70.2%。術后3個月隨訪JOA評分平均26.8分，改善率達87%。1例患者經神經根封閉術后，沒有出現一過性癥狀改善，故仍不能明確責任椎間盤，考慮為脊柱關節(jié)炎性疼痛，予以非甾體類抗炎藥物等保守治療后癥狀好轉。結論：選擇性神經根封閉術能有效地甄別不典型椎間盤突出癥的責任椎間盤，也避免了因責任節(jié)段不明確而不得已擴大手術減壓范圍，是一種值得深入探索和推廣的輔助診斷方式。

關鍵詞選擇性神經根封閉術；微創(chuàng)；腰椎間盤突出癥；診斷

腰椎間盤突出癥(lumber disc herniation)是導致腰腿痛的常見原因，對于保守治療無效的腰椎間盤突出癥患者通常需要手術治療。確認責任椎是至關重要的，可以使手術精確定位，最大限度減小手術創(chuàng)傷[1]。隨著微創(chuàng)脊柱外科技術及理念的推廣，很多單純椎間盤突出的病例可以采用微創(chuàng)手術切除突出的“責任椎間盤”[2]。常規(guī)通過術前癥狀、體征和影像學表現來明確責任椎間盤。但是有些不典型的椎間盤突出癥病例，臨床癥狀體征與影像學證據相矛盾；抑或是神經定位體征模糊，影像學又表現為多節(jié)段相近程度的病變，責任椎間盤難以明確，從而難以進行有針對性的微創(chuàng)手術。因此，作者采用選擇性神經根封閉術的方法，對不典型椎間盤突出癥病例進行診斷性治療，從而起到在手術前明確診斷、精確定位責任椎間盤的作用，為進行微創(chuàng)手術治療提供條件以及進一步的診斷依據。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2014年1月-2015年3月期間在天津醫(yī)院脊柱外科進行微創(chuàng)手術治療的不典型椎間盤突出癥患者11例，其中男6例，女5例，年齡31～56歲，平均年齡34.5歲；病程1～12年；JOA評分9～16分，平均12.2分。其中單節(jié)段單側椎間盤突出而對側下肢出現癥狀和體征的3例；多節(jié)段突出而神經定位體征不能明確責任椎間盤的5例；3例單節(jié)段間盤影像學表現明顯，但下肢神經癥狀體征不典型，不能明確為椎間盤突出所致。

1.2選擇性神經根封閉術患者取俯臥，CT或C型臂進行定位，確定穿刺間隙。常規(guī)消毒鋪巾，利多卡因局部麻醉后，根據節(jié)段不同穿刺針與皮膚呈30° ～45°角穿刺（圖1A），在透視引導下用神經刺激針穿刺進入椎間孔，當穿刺針在正位片針尖位于椎弓根下方約0.5 cm，不超過椎弓根內緣，側位片位于椎弓根下方、椎間孔后1/3時（圖1B），如觸及神經根患者會出現放射痛，此時抽取1 mL利多卡因與1 mL復方倍他米松注射液注入。如封閉神經是病變受累神經，則疼痛會馬上緩解，并對患者進行VAS評分。當患者癥狀緩解超過50%，確定為責任神經根[3]。若患者癥狀緩解不到50%，可再對另一節(jié)段進行神經根封閉，直到確定責任椎。

圖1　選擇性神經根封閉術

1.3后續(xù)治療確認責任椎間盤后，可同期或二期對患者進行相應椎間盤的微創(chuàng)手術治療。采用常規(guī)椎間盤鏡或椎間孔鏡手術通道對相應突出的椎間盤進行切除、減壓，松解受壓神經根。

1.4療效評價所有病例在手術前、術后1周及術后3月進行JOA評分（0～15分）：包括主觀癥狀（0～9分），客觀體征（0～6分），日?；顒邮芟薅龋?～14分），無癥狀者29分，計算改善率=（術后評分-術前評分）/（29-術前評分）×100%。結果判定：改善率為100%時為治愈，改善率大于60%為顯效，25%～60%為有效，小于25%為無效。

2　結果

2.1選擇性神經根封閉結果在神經根封閉過程中，無神經根損傷發(fā)生。10例患者經選擇性神經根封閉術后，能夠明確責任節(jié)段椎間盤，1例患者經神經根封閉術后，沒有出現一過性癥狀改善，故仍不能明確責任椎間盤，考慮為脊柱關節(jié)炎性疼痛，予以非甾體類抗炎藥物等保守治療后癥狀好轉。

2.2治療結果針對選擇性神經根封閉所確定的責任節(jié)段進行微創(chuàng)手術治療（術式為椎間盤鏡或椎間孔鏡下椎板減壓、髓核摘除，神經根松解）。術前JOA評分9～16分，平均12.2分；術后1周JOA評分18～25分，平均24分，改善率70.2%。術后3個月隨訪JOA評分平均26.8分，改善率達87%。

典型病例：患者男，32歲，腰痛伴右下肢放射性疼痛麻木3年加重1月入院。查體：腰椎曲度變直，活動受限，腰椎旁無明顯壓痛、叩擊痛。雙下肢肌力、感覺均正常，雙側直腿抬高試驗陰性，雙側膝反射、跟腱反射正常，病理征未引出。腰椎CT、MRI顯示：L3-4椎間盤膨出，L4-S1椎間盤突出，繼發(fā)椎管狹窄?；颊哂跋駥W突出最明顯的為腰4/5椎間盤，而且是偏左后脫出，但患者主要表現為右下肢疼痛，體征與影像學不符。為明確診斷行右側L5神經根封閉，封閉后右下肢癥狀消失，3 h后癥狀再次出現。行微創(chuàng)手術摘除L4-5椎間盤，術后患者癥狀消失。患者影像學資料見圖2。

圖2　患者腰4/5椎間盤左后脫出影像學資料

3　討論

腰椎間盤突出癥是指腰椎間盤退行變，纖維環(huán)薄弱、破裂導致髓核突出壓迫神經根導致的一系列表現，是引起腰腿痛的常見原因之一。隨著生活、工作方式的改變，人口老齡化發(fā)展，腰椎間盤突出逐年呈上升趨勢[4]。腰椎間盤突出癥的類型按部位可分為后外側型、椎間孔型及中央型，其中后外側型最常見[5]。也有作者從病理學上將腰椎間盤突出癥分為損傷疝出型、退變突出型、椎體后緣骨軟骨病伴椎間盤突出型，其認為損傷疝出型需要手術進行治療[6]。目前治療腰椎間盤突出癥的方法包括保守治療與手術治療，保守治療主要為緩解癥狀，改變生活方式等，對于經過正規(guī)保守治療無效的腰椎間盤突出癥患者通常需要手術治療。傳統(tǒng)的手術包括單側或雙側部分椎板切除術，全椎板切除術等。主要目的是解除突出椎間盤對神經根的壓迫。但傳統(tǒng)開放手術創(chuàng)傷比較大、出血多，術后恢復時間長，并發(fā)癥較多，影響患者術后恢復及生活質量[7]。

隨著醫(yī)療技術與醫(yī)療器械的發(fā)展，內窺鏡技術開始用于腰椎間盤突出癥的治療，Hijikata等于1975年首次提出采用經皮椎間盤切除術治療腰椎間盤突出，微創(chuàng)技術能夠清楚的看到椎間盤的內部結構，使術者在直視下進行椎間盤的切除，減少了手術對韌帶、組織器官損傷的發(fā)生率；微創(chuàng)還能降低對椎旁肌損傷，對脊柱穩(wěn)定性破壞減少。另外，微創(chuàng)手術對患者損傷小、患者術后恢復快[8]。

微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥成功除了要求術者有豐富的經驗外，最重要的是對責任椎體選擇是否正確。但作者近年來發(fā)現通過常規(guī)術前癥狀、體征和影像學表現來明確責任椎間盤是不可靠的。許多患者神經定位體征模糊不明確，而影像學只是對脊柱解剖結構特征進行顯像，不能確定癥狀是由此導致[9]。臨床上許多患者影像學表現是多個椎間隙的狹窄，神經定位體征模糊，但并不是所有狹窄間隙都是責任間隙，故如何準確地判斷責任椎間隙是確定手術減壓范圍的關鍵。盲目地依靠影像學上顯示的“狹窄”進行減壓，是不可靠的，會增加患者不必要的創(chuàng)傷，減壓范圍過大還會影響患者腰椎的穩(wěn)定性，增加手術風險，增加患者術后并發(fā)癥發(fā)生率。因此如何確定責任椎間隙成為治療不典型腰椎間盤突出癥的關鍵問題[10]。

有文獻報道[11]治療低位腰椎間盤突出癥時發(fā)現大腿前側疼痛也得到緩解，其原因可能是低位腰椎間盤突出損傷后縱韌帶或使L4、5小關節(jié)增生從而激惹神經根或股四頭肌疲勞等導致大腿前側痛。有研究報道影像學上突出部位與癥狀、體征不符合的原因與腰骶神經根發(fā)育過程中移行不全、硬膜囊變異、馬尾神經短及腰椎畸形有關[12]。人群變異率約為14%左右。另外，L4/5，L5/S1椎間盤突出時，由于變異導致的腰骶神經根與上位神經根之間有交通支，則可出現上腰椎癥狀，如與對側有交通支可出現對側癥狀[13]。由于人群中神經根的交叉支配與神經變異，影像學上所見到的突出不一定會引起相應節(jié)段的癥狀，或有相應節(jié)段的癥狀不一定是相應節(jié)段的突出導致。因此，正確的定位具體是哪個節(jié)段的問題成為治療的關鍵。

神經根封閉是從神經根管出口處向神經鞘膜內注射局麻藥，進行神經鞘膜內封閉，然后觀察患者原有癥狀變化情況，判斷神經根性疼痛來源的方法。神經根封閉是一種簡單而有效的診斷方法，對腰椎退變形疾病中病變節(jié)段的確認起到非常重要的作用。有文獻報道穿刺成功后，注入造影劑會使患者疼痛加劇，而小劑量局部封閉完全可以確診責任間隙[14]。因此本研究中未使用造影劑，而是直接針對懷疑節(jié)段椎間孔進行浸潤封閉。也有學者研究后認為L2神經根封閉對84%的椎間盤源性腰痛患者有效[15]。本研究11例患者中，10例患者經封閉后癥狀消失或大部分緩解，其中1例患者經神經根封閉術后，沒有出現一過性癥狀改善，故仍不能明確責任椎間盤，考慮為脊柱關節(jié)炎性疼痛，予以非甾體類抗炎藥物等保守治療后癥狀好轉。采用選擇性神經根封閉術確認責任椎間隙后微創(chuàng)摘除責任椎間盤，患者收到滿意效果。

但在選擇性神經根封閉術操作過程中也需要注意以下問題[16]：（1)術者首先必須熟悉腰骶椎的解剖結構，熟悉掌握操作技巧，減少放射線與操作時間；（2)神經根封閉屬于有創(chuàng)檢查，術前與患者進行良好溝通，取得患者配合；（3)造影劑可加重患者癥狀，故要注意用量，筆者認為在熟練掌握穿刺技巧的前提下可不必用造影劑，減少造影劑過敏及神經刺激癥狀等副反應；（4)局麻藥量過大，可能會封閉其他神經根，從而影響定位效果，筆者的經驗為用量一般＜1 mL。

綜上所述，選擇性神經根封閉術在微創(chuàng)治療不典型椎間盤突出癥的定位中有重要的意義，本研究所治療的患者均獲得良好的效果，神經根封閉術能有效地節(jié)約醫(yī)療資源，減輕患者負擔，是一種值得深入探索和推廣的輔助診斷方式。

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（2015-07-06收稿）

作者簡介韓岳（1979-），男，副主任醫(yī)師，博士在讀，研究方向：脊柱外科；通信作者：馬信龍，E- mail：xinlongma6688@163.com。

文章編號1006－8147（2016）01-0055-03

中圖分類號R681.5+3

文獻標志碼A