杜 輝，楊 潔，劉桂峰

（中國人民解放軍總醫(yī)院老年心內(nèi)科，北京 100853）

隨著社會人口老齡化程度的加重，超高齡老年人（＞90歲）占總人口比例明顯增加[1]，預計到2030年全球超高齡老年人將達到3000萬[2]。與一般老年人相比，高齡老年人在疾病譜和預后方面都有明顯的特點[3,4]。了解這一特殊人群住院流行病學資料及預后相關因素，對提高超高齡老年人的醫(yī)護水平和風險預警非常重要。本研究回顧性分析年齡＞90歲老年患者的住院資料，了解超高齡老年人的住院現(xiàn)況、住院死亡的預警因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象

入選2014年12月1日至2015年11月30日期間醫(yī)院管理信息系統(tǒng)檢索到的從我院普通病區(qū)出入院的全部年齡≥90歲的病例，共231例，年齡（92.09±2.08）歲，其中男性患者占64.9%。所有患者入院前均知情并同意本次調(diào)查。

1.2 研究方法

采用回顧性分析病例資料的方法，分別登記患者年齡、性別、入院診斷（就診病因）、住院病區(qū)、住院時間、轉(zhuǎn)歸等，從住院病歷中提取住院時的生命體征，包括：體溫、脈搏、呼吸、收縮壓、舒張壓、身高、體質(zhì)量以及住院時第1次血常規(guī)、生化檢查結果。就診病因根據(jù)患者入院的主要疾病來判斷。采用心率/收縮壓比值即休克指數(shù)（shock index，SI）作為預測休克預后的現(xiàn)場救治指標。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料服從正態(tài)分布資料以±s 表示，兩組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)及四分位數(shù)間距表示，兩組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。將P＜0.1的單因素納入多因素分析，應用logistic回歸分析住院死亡的相關危險因素。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 一般情況

自2014年12月1日至2015年11月31日從我院普通病區(qū)出院的年齡≥90歲的全部患者共231例，住院340例次。年齡（92.09±2.08）歲，中位住院時間[10（5，16）]d。不同性別一般臨床資料和老年人實驗室檢查結果的比較見表1。

2.2 超高齡老年人住院疾病譜的分析

住院患者主要疾病發(fā)病例次為非腫瘤性內(nèi)科疾病232例次（68.24%），外科疾病77例次（22.65%），惡性腫瘤患者共住院31例次（9.12%），超高齡老年人住院診斷首要疾病構成見表2。非腫瘤性內(nèi)科疾病中以呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和腦血管疾病為前四位疾病，占所有住院患者的63.53%。呼吸系統(tǒng)疾病包括肺部感染和慢性阻塞性肺疾病急性加重。心血管系統(tǒng)疾病包括冠心病38例，心律失常14例，高血壓8例，心功能不全8例，心臟瓣膜病2例。骨科患者主要為股骨粗隆間骨折和股骨頸骨折；眼科住院的21例患者中19例為白內(nèi)障手術。惡性腫瘤主要為消化系統(tǒng)腫瘤和肺癌。大部分老年人患者均合并有其他疾病，其中患高血壓病163例，慢性腎臟病133例，糖尿病50例，癡呆16例。

2.3 超高齡老年人臨床特點和住院轉(zhuǎn)歸分析

在所有231例住院老年患者中共死亡40例（17.32%）。139例內(nèi)科疾病患者共死亡29例，占20.86%，72例外科疾病患者共死亡4例，死亡率為5.56%，20例腫瘤患者死亡7例，死亡率為35.00%，各類患者之間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。死亡原因中肺部感染21例（52.50%），肺癌4例（10%），腦血管意外4例（10%），心力衰竭2例（5%），急性心肌梗死1例（2.5%），消化系統(tǒng)腫瘤3例（7.5%），上消化道出血、急性腎衰竭、腸穿孔、泌尿系感染導致膿毒癥、胸主動脈瘤破裂各1例（2.5%）。40例死亡患者中男性23例，191例存活患者中男性17例，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。死亡患者與生存患者的臨床及實驗室檢查指標見表3。

表1 不同性別的超高齡老年人臨床一般資料比較Table 1 Comparison of clinical characteristics and laboratory findings of very old patients in different genders (±s )

表1 不同性別的超高齡老年人臨床一般資料比較Table 1 Comparison of clinical characteristics and laboratory findings of very old patients in different genders (±s )

SBP:systolic blood pressure;DBP:diastolic blood pressure;WBC:white blood cell count;SCr:serum creatinine

Item Total(n＝231) Male(n＝150) Female(n＝81) P value Age(years) 92.09±2.080 91.80±1.910 92.63±2.260 0.004 Heart rate(beats/min) 78.63±15.09 76.65±13.99 82.26±16.41 0.010 Respiratory rate(times/min) 18.77±2.470 18.51±2.100 19.25±2.980 0.049 SBP(mmHg) 136.77±24.340 135.85±24.430 138.47±24.240 0.437 DBP(mmHg) 72.38±12.54 72.58±13.17 72.01±11.36 0.742 Hemoglobin(g/L) 113.31±20.790 115.46±20.810 109.26±20.250 0.033 WBC(×109/L) 08.88±10.49 08.69±12.53 9.24±4.75 0.709 Neutrophils 0.71±0.14 00.71±0.140 0.73±0.14 0.160 Platelet(×109/L) 186.16±79.140 179.92±70.740 197.82±92.210 0.107 Albumin(g/L) 34.65±5.050 34.85±5.300 34.26±4.570 0.405 Glucose(mmol/L) 6.33±2.20 5.98±1.80 6.97±2.68 0.004 Urea(mmol/L) 8.63±6.22 8.03±4.64 9.73±8.34 0.095 SCr(μmol/L) 100.50±55.930 106.24±59.990 89.82±45.94 0.022

表2 超高齡老年人住院診斷構成Table 2 Constitution of admitting diagnosis for the subjects[n(%)]

2.4 多因素分析

單因素回歸分析顯示，入院診斷為肺部感染、心血管疾病、住院期間肺部感染、住院時的心率、收縮壓、舒張壓、血紅蛋白、中性粒細胞比例、血小板、血白蛋白、血糖、血尿素、血肌酐等和住院死亡相關。多因素回歸分析顯示因肺部感染住院、住院時SI≥0.7，中性粒細胞比例≥0.7，尿素≥12mmol/L和低白蛋白（＜35g/L）是高齡住院患者死亡的危險預警因素（表4）。

3 討 論

本研究報道了國內(nèi)＞90歲老年住院患者的流行病學及死亡預警因素分析，為國內(nèi)少見報道。西班牙內(nèi)科疾病住院的流行病學調(diào)查資料顯示，＞90歲老年人占全部住院患者的5.8%，平均年齡為93.23歲，女性占67%，平均住院時間9.56d[5]。英國的資料顯示住院患者平均年齡93.5歲，58.2%患者為女性[6]。本研究中超高齡老年住院患者的比例相對較低，我院2011年和2015年＞90歲的老年住院患者所占全部住院患者的比例分別為0.14%（149/103599）和0.21%（337/158844）。雖然住院患者所占比例較低，但本研究的老年患者人口學特征除了男女比與國內(nèi)相反，人口學資料和實驗室檢查結果與國外同齡老年人相近。

本研究顯示，高齡老年人住院疾病構成中肺部感染、心血管疾病、骨科疾病、消化系統(tǒng)疾病、腦血管疾病和眼科疾病為前6位入院診斷，西班牙的資料顯示住院最常見的內(nèi)科疾病為急性呼吸衰竭、充血性心力衰竭、肺部感染和急性心肌梗死[5]，英國高齡老年人住院的前五位診斷分別為肺炎、跌倒、急性冠脈綜合征、泌尿系感染和非特異性呼吸道感染[6]。在住院疾病構成中肺部疾病、心血管疾病和骨折與歐洲相近，消化疾病和急性腦血管疾病住院比例較高，而且急性腦血管意外和消化系統(tǒng)腫瘤比例較高。本資料住院老年人的死亡率為17.32%，西班牙高齡患者住院死亡率為22.3%[5]，英國的住院患者死亡率為13.8%[6]。這一比例明顯高于普通人群和低年齡老年人群的死亡率，因此通過臨床生理和生化指標，找出老年人住院死亡的高危因素，針對性進行預警和干預，可能是降低高齡老年患者住院死亡的重要途徑[7,8]。西班牙資料顯示住院死亡的危險因素包括男性，年齡、意識障礙、腫瘤、急性呼吸衰竭，急性感染性疾病[5]。Wilson等[6]提出入院時血鈉＞145mmol/L，尿素≥14mmol/L，呼吸頻率＞20次/min和SI＞1.0可預測高齡老年人的住院死亡。以往研究顯示，高齡老年患者的住院死亡與急性病變有關，與慢性疾病如慢性肺病和充血性心力衰竭關系不顯著[9]。我們的結果提示肺部感染、中性粒細胞升高、SI、血白蛋白下降等表示急性疾病的指標與住院死亡明顯相關。有研究顯示，心率增快和血壓降低可預測＞80歲急性冠脈綜合征的死亡風險。低血壓是嚴重肺部感染患者死亡的危險因素[10]。SI≥1.0可預測社區(qū)獲得性肺炎的30d死亡率[11]。本研究中只有4例患者的SI≥1.0，但利用ROC曲線我們選擇SI≥0.7作為界值也很好地預測了高齡老年患者的死亡風險，提示臨床工作中要注意老年患者雖然未達到休克狀態(tài)，對于心率偏快伴血壓偏低的高齡患者的死亡風險仍需高度重視。

表3 住院死亡及生存的超高齡老年患者臨床及實驗室檢查指標Table 3 Clinical characteristics and laboratory findings of all subjects (±s )

表3 住院死亡及生存的超高齡老年患者臨床及實驗室檢查指標Table 3 Clinical characteristics and laboratory findings of all subjects (±s )

SBP:systolic blood pressure;DBP:diastolic blood pressure;WBC:white blood cell count;SCr:serum creatinine

Item Death(n＝40) Survival(n＝191) P value Age(years) 92.20±2.48 92.07±1.990 0.716 Heart rate(beats/min) 087.82±22.84 76.75±12.22 0.010 Respiratory rate(times/min) 19.67±4.14 18.58±1.910 0.108 SBP(mmHg) 127.82±29.67 138.60±22.770 0.011 DBP(mmHg) 068.67±16.69 73.14±11.42 0.042 Hemoglobin(g/L) 101.45±20.67 115.88±19.960 0.001 WBC(×109/L) 10.66±5.08 08.49±11.30 0.235 Neutrophils 00.82±0.10 0.69±0.14 0.001 Platelet(×109/L) 153.08±70.74 193.35±79.210 0.002 Albumin(g/L) 31.68±4.43 35.28±4.960 0.001 Glucose(mmol/L) 06.90±2.65 6.21±2.08 0.004 Urea(mmol/L) 012.37±10.33 7.83±4.60 0.009 SCr(μmol/L) 115.88±86.59 97.25±46.67 0.022

表4 Logistic回歸分析高齡老年患者死亡的預警因素Table 4 Multivariate logistic regression model for prediction of hospital death in very old patients

外科疾病中死亡的4例患者2例為骨科術后并發(fā)肺部感染和心力衰竭導致的多器官功能不全。骨折是老年人最常見的外科疾病[12,13]，臺灣的資料顯示，＞85歲老年女性骨折的發(fā)病率較65～69歲老年人高8.9倍，男性高6.9倍。骨科手術后的30d和1年死亡率分別為9.9%和17.3%，30d死亡的風險因素是終末期腎臟病[14]。德國的研究顯示與75～89歲比較，＞90歲的老年人骨折住院死亡率明顯增高[15]，提示雖然本研究多因素回歸分析骨科手術不是高齡患者的死亡危險因素，在臨床醫(yī)護實踐中仍需要加強高齡骨科圍手術期的評估和多學科管理。

本研究顯示，高齡老年患者住院的前3位病因為肺部感染、心血管疾病和骨折。因肺部感染住院、住院時SI≥0.7、血常規(guī)中性粒細胞比例≥0.7、尿素≥12mmol/L和低白蛋白（＜35g/L）是高齡住院患者死亡的預警因素。臨床實踐中應加強高齡老年患者入院時炎癥狀態(tài)、循環(huán)狀態(tài)和營養(yǎng)狀態(tài)的評估。

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