陳曉洋　阿地力江·托呼提

830054　烏魯木齊市，新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科

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·論著·

先天性心臟病介入治療中高危心律失常的分析和預(yù)測

陳曉洋阿地力江·托呼提

830054烏魯木齊市，新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科

【摘要】目的通過介入手術(shù)治療小兒先天性心臟病，總結(jié)各種心律失常發(fā)生的規(guī)律，分析高危心律失常易發(fā)生的高危因素。方法進行先天性心臟病介入治療的患者500例，觀察患者術(shù)前一般情況，如年齡、性別、身高、體重等，同時癥狀體征、既往病史，心功能分級，心電圖相關(guān)指標超聲心動圖及心律失常情況，必要時可行Holter檢查。術(shù)后3 d、3個月、6個月復(fù)查心電圖、心臟彩超相關(guān)指標。結(jié)果術(shù)前心律失常發(fā)生率7%，術(shù)后27.6%，術(shù)后3個月為4.8%，術(shù)后隨訪至6個月，所有新發(fā)心律失常均恢復(fù),總恢復(fù)率為100%。出院前房性心律失常組與未發(fā)生房性心律失常組間比較,結(jié)果顯示年齡、心律失常史、左房舒張末期內(nèi)徑、小兒先天性心臟病類型和胸片心胸比率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);回歸分析采用逐步回歸漸近方對單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計學(xué)意義、的各臨床指標進行分析,結(jié)果可能導(dǎo)致治療后房性心律失常的獨立危險因素包括年齡、術(shù)前心律失常史(OR值=1.340,3.030，P<0.01)。結(jié)論介入封堵術(shù)治療小兒先天性心臟病操作簡單,手術(shù)時間短,患者痛苦小,恢復(fù)快,不需體外循環(huán)及輸血,優(yōu)于外科手術(shù)治療;介入治療組患者出院前房性心律失常發(fā)生率低;年齡偏大、術(shù)前合并心律失常史為小兒先天性心臟病治療后房性心律失常的危險因素，且術(shù)前合并心律失常史危險度高于年齡。

【關(guān)鍵詞】小兒先天性心臟病;導(dǎo)管封堵術(shù);心律失常;危險因素

先天性心臟病是指胎嬰兒心臟或大血管的結(jié)構(gòu)異常，其發(fā)病率為4%～8%[1]，是最常見的出生缺陷之一，據(jù)估計，我國每年新出生的先天性心臟病患兒高達12～15萬,是我國5歲以下兒童死亡的主要原因之一，流行病學(xué)調(diào)查提示先天性心臟病在活產(chǎn)嬰兒中為4.05%～12.3%[2]。小兒先天性心臟病主要包括房間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉和室間隔缺損，其中以房間隔缺損類型多見，占30%左右，女性多于男性，比例為1∶1.6[2,3]。對于先天性心臟病的治療，目前有外科手術(shù)及介入封堵的方法治療，相對來說，介入封堵術(shù)不需要體外循環(huán)，其創(chuàng)傷小，成功率高，住院時間短，術(shù)后易恢復(fù)，是一種較高安全性及有效性的治療手段[4]，成為小兒先天性心臟病的首選治療方案。心律失常是先天性心臟病常見伴發(fā)病，且其發(fā)病率隨年齡逐漸增加，易誘發(fā)心功能不全，嚴重影響患者的生存質(zhì)量及預(yù)后。本文選取在我院住院治療的500例小兒先天性心臟病患者，分析全部患者心律失常的發(fā)生率，觀察介入手術(shù)其對對心律失常的影響，探討可能的發(fā)生機制及影響因素，并評估這些臨床因素在心律失常發(fā)生中的預(yù)測價值,提高小兒先天性心臟病的治療效果，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料以2012年至2014年在我院的診斷為小兒先天性心臟病患者為研究對象，共納入患者病例500例，其中男134例，女366例；年齡(36±16)歲；其中房間隔缺損封堵術(shù)254例，動脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)241例，室間隔缺損封堵術(shù)5例。

1.2排除標準(1)感染性心內(nèi)膜炎及出血性疾??；(2)封堵器安置處有血栓,導(dǎo)管插入處有靜脈血栓；(3)嚴重肺動脈高壓導(dǎo)致右向左分流；(4)伴有與小兒先天性心臟病無關(guān)的嚴重心肌疾患或瓣膜疾病；(5)近一個月內(nèi)患感染性疾病,或感染性疾病未能控制者；(6)患有出血性疾病,未治愈的胃、十二指腸潰蕩；(7)合并必須外科手術(shù)的其他心臟畸形。

1.3封堵術(shù)操作方法局麻或全身麻醉下右股靜脈穿刺,靜脈推注肝素100 U/kg進行肝素化,常規(guī)完成右心導(dǎo)管檢查后,將導(dǎo)管送入左心房,經(jīng)導(dǎo)管送入加硬導(dǎo)絲至左或右上肺靜脈,沿導(dǎo)絲將輸送鞘管送至左或右上肺靜脈內(nèi),沿鞘管送入封堵器，在X線透視及TTE監(jiān)測下,將封堵器先后缺損兩側(cè)展開,經(jīng)X線透視及超聲觀察封堵器位置、形態(tài),確定無殘余分流,封堵器已完好夾住缺損邊緣后,釋放封堵器。當封堵器位置及大小不合適時可回收,選擇合適型號后再次進行封堵。

1.4術(shù)后治療術(shù)后囑患者臥床休息12～24 h,避免劇烈活動,術(shù)中及術(shù)后連續(xù)靜脈滴注抗生素3 d預(yù)防術(shù)后感染,皮下注射低分子肝素鈉2 d(75～100 U/kg，2次/d),術(shù)日開始口服阿司匹林(5～10 mg·kg-1·d-1)或氯吡格雷(75 mg/d)連續(xù)6個月。術(shù)后1 d連續(xù)心電監(jiān)護，出院前復(fù)查超聲心動圖。

1.5觀察指標觀察患者術(shù)前一般情況，如年齡、性別、身高、體重等，以及癥狀體征、既往病史，心功能分級，超聲心動圖、心電圖相關(guān)指標及心律失常情況，必要時可行Holter檢查?；颊叻謩e于出院前、術(shù)后3 d和術(shù)后3、6個月至我院心內(nèi)科、心外科門診隨訪，常規(guī)隨訪內(nèi)容包括體格檢查、超聲心動圖(TTE)、心電圖(ECG)、胸片檢查，觀察左右心直徑大小、殘余分流情況、封堵器狀態(tài)、有無心律失常并發(fā)癥等。

2結(jié)果

2.1心律失常發(fā)生情況術(shù)后隨訪至6個月，所有新發(fā)心律失常均恢復(fù)，總恢復(fù)率為100%(138/138)，上述新發(fā)心律失?；颊呔鶡o癥狀。見表1。

2.2出院前房性心律失常發(fā)生的單因素分析術(shù)后6個月時房性心律失常的影響因素出院前房性心律失常組與無房性心律失常組間比較,結(jié)果顯示年齡、心律失常史、左房舒張末期內(nèi)徑、小兒先天性心臟病類型和胸片心胸比率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1　術(shù)前及術(shù)后合并心律失常情況　例

見表2。

表2　出院前房性心律失常發(fā)生的單因素分析　±s

2.3房性心律失常危險因素的非條件logistic回歸分析采用逐步回歸漸近方對單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計學(xué)意義的各臨床指標進行分析,結(jié)果可能導(dǎo)致治療后房性心律失常的獨立危險因素包括年齡、術(shù)前心律失常史(OR值=1.340,3.030，P<0.01)。見表3。

表3　房性心律失常危險因素的非條件logistic回歸分析

3討論

先天性心臟病是指胎嬰兒心臟或大血管的結(jié)構(gòu)異常，是最常見的出生缺陷之一,是我國5歲以下兒童死亡的主要原因之一。先天性心臟病以小兒先天性心臟病類型多見，女性多于男性。小兒先天性心臟病患者前期癥狀輕，就診率低，易延誤病情，就診時多已出現(xiàn)肺動脈高壓、心力衰竭等并發(fā)癥。先天性心臟病以小兒先天性心臟病類型多見，占30%，女性多于男性。房性心律失常也是小兒先天性心臟病常見的心律失常，也是術(shù)后常見的并發(fā)癥，較之不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，其嚴重影響心功能，主要原因是可能是先心病患者左心系較弱，術(shù)后左心負荷驟增，從而使心率失常易于出現(xiàn)。許多學(xué)者對房性心律失常發(fā)生的原因及影響因素進行了研究，得到了很多不同的觀點，目前尚未形成統(tǒng)一的認識[5-7]。有學(xué)者認為，心房的大小是心律失常(心房纖顫與心房撲動)發(fā)生的重要因素之一[8]。梁永梅等[9]認為右心房纖維化是影響房性心律失常的主要因素,在房缺患者中發(fā)生概率約為49%。研究發(fā)現(xiàn)年齡、術(shù)前房顫病史和左心房增大是中老年患者房顫的獨立預(yù)測因子[10]。因此，我們調(diào)查了先心病患者術(shù)前術(shù)后出各種心律失常發(fā)生的規(guī)律及心律失常易發(fā)生的相關(guān)因素。

本研究對比研究有無房性心律失常的兩組間患者出院前、術(shù)后3個月兩個時間點，常本研究分別對性別、年齡、體重、NHYA分級、高血脂史心律失常史、缺損最大直徑、小兒先天性心臟病數(shù)目、小兒先天性心臟病類型、RA、LA、LV、胸片心胸比率等多種因素調(diào)查，結(jié)果顯示結(jié)果顯示出院前有無心律失常2組在年齡、心律失常史、左心房舒張末期內(nèi)徑、小兒先天性心臟病類型、心胸比等方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后3個月時房性心律失常的發(fā)生率受治療方法的影我們對以上指標進行了進一步的logistic回歸分析,結(jié)果顯示年齡、術(shù)前有心律失常史為小兒先天性心臟病術(shù)后房性心律失常的獨立危險因素,患者年齡18歲、并發(fā)術(shù)前心律失常易于發(fā)生房性心律失常,且術(shù)前心律失常史的危險度大于年齡,提示小兒先天性心臟病術(shù)后心律失常的發(fā)生,是可以通過盡可能選擇在年輕時進行治療,控制術(shù)前心律失常等并發(fā)癥來提高心功能儲備,改善心臟代償能力,以及選擇合適的手術(shù)方式等方法來降低。

總之，介入封堵術(shù)后小兒先天性心臟病患者心臟的電生理和形態(tài)發(fā)生了明顯的改變，且此種改變對患者的預(yù)后有明顯的益處。在心臟形態(tài)變化方面，介入封堵術(shù)術(shù)后心律失常的明顯改善。本研究的不足之處在于納入研究的病例較少，隨訪時間較短，而封堵術(shù)后心臟的形態(tài)及電生理重塑是一個長期的過程，仍需進一步的大量隨訪，獲得更細致、準確的結(jié)果。

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(收稿日期：2015-10-09)

【中圖分類號】R 541.7

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002-7386(2016)06-0842-03

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.06.012

項目來源：新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)學(xué)會青年項目(編號：20130324)