王立民　鄭文立　張向濤

050011　河北省石家莊市第三醫(yī)院骨科(王立民);河北省石家莊市第一醫(yī)院燒傷整形科(鄭文立、張向濤)

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·論著·

創(chuàng)面封閉負(fù)壓引流技術(shù)對肌腱外露創(chuàng)面治療作用的臨床分析

王立民鄭文立張向濤

050011河北省石家莊市第三醫(yī)院骨科(王立民);河北省石家莊市第一醫(yī)院燒傷整形科(鄭文立、張向濤)

【摘要】目的探討創(chuàng)面封閉負(fù)壓引流技術(shù)對肌腱外露創(chuàng)面的治療效果。方法病例來源于石家莊市第一醫(yī)院及第三醫(yī)院的住院患者43例，將符合入組條件的病例隨機分為負(fù)壓封閉引流治療組(治療組，n=22)和常規(guī)換藥對照組(對照組，n=21)。所有病例在入院時、1周后分別做創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)，并記錄患者疼痛評分變化；1周后觀察暴露肌腱的變化。結(jié)果2組創(chuàng)面細(xì)菌陽性率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但治療組主觀疼痛評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；且2組肌腱破壞率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論常規(guī)換藥和負(fù)壓封閉引流技術(shù)均可達(dá)到控制創(chuàng)面感染的目的，但是負(fù)壓封閉引流技術(shù)對于肌腱的保護(hù)作用優(yōu)于常規(guī)換藥。如果肌腱外露的創(chuàng)面不能一期修復(fù)而需要曠置的話，創(chuàng)面負(fù)壓封閉引流技術(shù)是一個理想的選擇。

【關(guān)鍵詞】創(chuàng)面;負(fù)壓封閉引流技術(shù);肌腱;感染;壞死

在臨床工作中，由于外傷或感染等致病原因，經(jīng)常遇到肌腱外露受損、腱膜缺失的創(chuàng)面。由于肌腱本身并沒有血液循環(huán)，加之創(chuàng)面多存在細(xì)菌污染，如果不能及時用皮瓣等有血運的組織進(jìn)行一期修復(fù)，就會出現(xiàn)肌腱創(chuàng)面感染加重、肌腱缺血壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。但是在臨床工作中有的患者病情復(fù)雜，不能對外露肌腱進(jìn)行一期修復(fù)，只能暫時曠置創(chuàng)面，等待二次修復(fù)。在肌腱曠置過程中可能會出現(xiàn)肌腱感染加重、缺血壞死等風(fēng)險。近年來，負(fù)壓封閉引流技術(shù)受到廣大醫(yī)務(wù)工作者的重視，它能有效增加局部血液循環(huán)、減少局部細(xì)菌負(fù)荷、減輕局部水腫及促進(jìn)肉芽組織生長等，且其材料有很好的組織相容性，有“人工皮膚”之稱，被廣泛使用各種急慢性創(chuàng)面[1,2]。為了尋找答案并探索針對肌腱外露創(chuàng)面較好的治療方法，我們對比觀察了負(fù)壓封閉吸引與常規(guī)換藥兩種治療方法對暴露肌腱的影響，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料所有病例來源于石家莊市第一醫(yī)院燒傷整形科和石家莊市第三醫(yī)院骨科的住院患者，其中石家莊市第一醫(yī)院燒傷科患者23例，石家莊市第三醫(yī)院骨科患者20例。將符合入組標(biāo)準(zhǔn)的病例隨機分為治療組(n=22)和對照組(n=21)。治療組中,男16例，女6例；年齡15～67歲，平均年齡34歲；外傷患者10例，燒傷患者5例，電擊傷患者5例，皮膚感染患者2例。對照組中,男13例，女8例；年齡12～62歲，平均年齡32歲；外傷患者9例，電擊傷患者6例，燒傷患者4例，皮膚感染患者2例。

1.2入選與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1入組標(biāo)準(zhǔn)：①患者創(chuàng)面有外觀健康的肌腱暴露，伴有或不伴有感染；②由于缺損太大、創(chuàng)面合并復(fù)雜感染不允許一次徹底清創(chuàng)、供瓣區(qū)條件限制等原因，無法一期手術(shù)用軟組織覆蓋全層傷口；③患者對本研究知情同意，簽署同意書。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除外露的肌腱存在嚴(yán)重缺損，或已有明顯缺血壞死的患者，比如顏色變?yōu)榛液谏⒏稍锸ス鉂?，或出現(xiàn)肌腱溶解；②排除中途失訪者。

1.3治療方法

1.3.1治療組：采用創(chuàng)面負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療，入院后給予常規(guī)消毒，簡單清創(chuàng)后，根據(jù)創(chuàng)面大小及形狀修剪一次性負(fù)壓封閉引流材料(武漢維斯第公司生產(chǎn)的VSD敷料)，將VSD敷料盡量貼合、覆蓋大部創(chuàng)面，并以-125 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)壓力持續(xù)負(fù)壓治療。VSD敷料安裝后注意觀察硅膠引流管是否通暢，若其堵塞可用0.9%氯化鈉溶液沖洗；持續(xù)負(fù)壓引流時VSD材料明顯收縮變硬。1周后視情況行皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面。

1.3.2對照組：入院后給予常規(guī)消毒，簡單清創(chuàng)后，以無菌敷料包扎。以后視情況每日或隔日更換無菌敷料包扎。1周后視情況行皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陽性率：根據(jù)患者入院時和1周后分別做創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，計算創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陽性率。創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陽性率=創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陽性病例數(shù)/病例總數(shù)×100%。

1.4.2疼痛評分：詢問患者主觀疼痛程度，采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)記錄分值。評分規(guī)則：0分:無痛；3分以下:有輕微的疼痛,患者能忍受；4～6分:患者疼痛并影響睡眠,尚能忍受；7～10分:患者有逐漸強烈的疼痛,疼痛難忍。

1.4.3肌腱破壞率：觀察1周后肌腱破壞情況：治療中肌腱出現(xiàn)干燥，或者顏色變?yōu)榛疑蚝谏?，或肌腱溶解，記錄為肌腱破壞的病例，否則記錄為肌腱沒有破壞的病例。肌腱破壞率=肌腱破壞病例數(shù)/病例總數(shù)×100%。

2結(jié)果

2.1創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陽性率

2.1.1入院時創(chuàng)面培養(yǎng)結(jié)果：2組細(xì)菌培養(yǎng)陽性率略有差別，但是差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.18,P>0.05)。見表1。

表1　入院時創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果　例(%)

2.1.21周后創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果：治療組的細(xì)菌培養(yǎng)陽性率(18.2%)較入院時(27.3%)略有降低，對照組的細(xì)菌培養(yǎng)陽性率(38.1%)較入院時(33.3%)略有升高，治療組的細(xì)菌培養(yǎng)陽性率1周后低于對照組，但2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2012,P>0.05)。見表2。

表2　1周后創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果　例(%)

2.2疼痛評分入院時2組疼痛評分(VAS評分)都在5分左右，呈現(xiàn)中重度疼痛，2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.841)。1周后，治療組VAS評分平均值為1.98 分，且與入院時相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；對照組VAS評分平均值略有降低，但與入院時相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。1周后治療組VAS評分平均值明顯低于對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。見表3。

2.3肌腱破壞率通過1周的治療，2組均有部分肌腱出現(xiàn)干燥脫水，同時顏色變?yōu)榛液谏?，沒有出現(xiàn)肌腱

表3　2組患者疼痛評分結(jié)果　分，±s

注：與入院時比較，*P<0.05

溶解的情況，治療組的肌腱破壞率(22.7%)低于對照組的肌腱破壞率(52.4%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4　1周后肌腱破壞情況　例(%)

注：與治療組比較，*P<0.05

3討論

在伴有肌腱外露的創(chuàng)面中，多存在細(xì)菌污染或明顯的細(xì)菌感染征象。這些細(xì)菌可直接或間接地?fù)p傷創(chuàng)面修復(fù)細(xì)胞及免疫細(xì)胞，使得創(chuàng)面出現(xiàn)持續(xù)的慢性炎性反應(yīng)，阻礙創(chuàng)面組織修復(fù)，因此，治療伴有肌腱外露的創(chuàng)面時，必須減少或消除細(xì)菌感染，給創(chuàng)面修復(fù)創(chuàng)造良好的環(huán)境。換藥治療是我們控制創(chuàng)面感染的常用手段，在清創(chuàng)及無菌原則下?lián)Q藥對創(chuàng)面的治療效果一直得到一定認(rèn)可。近幾十年來，醫(yī)務(wù)工作者們不斷探索新的更好的方式來減少創(chuàng)面細(xì)菌負(fù)荷，其中創(chuàng)面負(fù)壓封閉引流技術(shù)在控制感染方面得到了大家肯定[3,4]。在本研究中，2組患者創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陽性率都有所下降，大部分患者創(chuàng)面外觀都新鮮，均未出現(xiàn)明顯膿性分泌物、異味、紅腫等表現(xiàn)，2組病例細(xì)菌培養(yǎng)陽性率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明及時、規(guī)范的換藥操作和正確使用創(chuàng)面封閉負(fù)壓引流治療技術(shù)都可以達(dá)到控制創(chuàng)面感染的目的，這與國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果類似[5,6]。封閉負(fù)壓吸引技術(shù)能有效降低創(chuàng)面細(xì)菌負(fù)荷的可能原因是：在清創(chuàng)術(shù)后進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓吸引治療能排除創(chuàng)面殘余的膿性分泌物、壞死組織、污染物及創(chuàng)面的滲液，減少感染源和細(xì)菌生長的培養(yǎng)基，且其持續(xù)的負(fù)壓可直接抑制細(xì)菌生長。

肌腱是一類特殊的組織，肌腱本身(除了腱膜)幾乎沒有血液供應(yīng)，但是肌腱可以依靠周圍的組織液存活。當(dāng)由于外傷或感染等致病原因出現(xiàn)肌腱外露受損、腱膜缺失，加之創(chuàng)面多存在細(xì)菌污染，需要及時用皮瓣等有血運的組織進(jìn)行一期修復(fù)、覆蓋肌腱，否則就容易出現(xiàn)肌腱創(chuàng)面感染加重、肌腱缺血壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。在臨床工作中有的患者病情復(fù)雜，比如合并多種基礎(chǔ)疾病致全身情況不穩(wěn)定、創(chuàng)面合并復(fù)雜感染不允許一次徹底清創(chuàng)、創(chuàng)面缺損太大、供瓣區(qū)條件限制等，不能對外露肌腱進(jìn)行一期修復(fù)，只能暫時曠置創(chuàng)面，等待二次修復(fù)。在曠置期間，以往常規(guī)的治療方式是清創(chuàng)后換藥、無菌敷料包扎，但這種處置方式不僅治療周期長，而且還只能挽救少部分肌腱。其后有的醫(yī)學(xué)工作者開始探索新的敷料，比如凝膠泡棉敷料結(jié)合親水性纖維含銀敷料等，治療效果比傳統(tǒng)換藥治療要好，可加快傷口愈合，縮短愈合時間，減少換藥次數(shù)，減輕患者的痛苦[7]。但對于伴有肌腱外露的創(chuàng)面治療的更有效的新方法仍有待探索。近年來，負(fù)壓封閉引流技術(shù)受到廣大醫(yī)務(wù)工作者的重視，被廣泛使用各種急慢性創(chuàng)面。國外有少部分學(xué)者將其擴(kuò)大應(yīng)用到伴有肌腱外露的創(chuàng)面的治療中，收到較好的效果[8,9]。在本研究中也發(fā)現(xiàn)，1周后2組病例中暴露肌腱的破壞率有明顯不同，創(chuàng)面負(fù)壓封閉引流治療組的肌腱破壞率明顯低于常規(guī)換藥組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這其中涉及的原因是多方面的：(1)封閉負(fù)壓引流可以增加創(chuàng)面血液灌注[10,11]。據(jù)Morykwas等[10]報道，給予125 mm Hg負(fù)壓可以使創(chuàng)面血流量增加4倍,有效改善創(chuàng)面局部血液循環(huán)，增加組織氧分壓及代謝產(chǎn)物的交換。(2)如前所述，封閉負(fù)壓引流可以減少創(chuàng)面細(xì)菌負(fù)荷，避免肌腱的損傷加重，阻礙肌腱及創(chuàng)面的修復(fù)。(3)封閉負(fù)壓吸引技術(shù)可促進(jìn)創(chuàng)面組織液的循環(huán)代謝，保持創(chuàng)面濕潤的局部環(huán)境[12]，這對肌腱的營養(yǎng)尤其的重要。負(fù)壓將創(chuàng)面周圍組織中的部分組織液吸出，流經(jīng)肌腱時既沖洗了肌腱，有利于清潔和減少肌腱表面附著的細(xì)菌，又營養(yǎng)了肌腱，使肌腱浸于新鮮組織液中，為肌腱提供了類似生理狀態(tài)的生存環(huán)境，或者說類似于皮瓣修復(fù)術(shù)后的狀態(tài)。而且，濕潤的創(chuàng)面床有利于表皮細(xì)胞再生、生長因子的激活、促進(jìn)血管和肉芽生成。有研究報道，封閉負(fù)壓引流可以降低創(chuàng)面金屬蛋白酶的表達(dá)[13]，同時增強白介素-8、血管內(nèi)皮生長因子等修復(fù)因子的表達(dá)作用[14]。(4)封閉負(fù)壓引流可以減輕組織水腫[15]，降低創(chuàng)面微血管的后負(fù)荷，促進(jìn)創(chuàng)面局部血液循環(huán)。此外，封閉負(fù)壓吸引對創(chuàng)面肉芽組織的機械拉伸應(yīng)力也可促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織的生長。有報道顯示，這種機械拉伸應(yīng)力可以激活酪氨酸激酶、促進(jìn)鈣釋放等，從而誘導(dǎo)早期生長反應(yīng)基因表達(dá)[16]。

本研究也存在一些不足：(1)本研究對VSD治療的評價療效指標(biāo)不太全面，沒有評價創(chuàng)面肉芽組織及創(chuàng)周軟組織情況，在將來的研究中可以觀察創(chuàng)面肉芽生長變化情況及創(chuàng)面縮小面積比例等。(2)本研究觀察時間較短，在將來的研究中可以把觀察終點延伸至創(chuàng)面植皮或皮瓣覆蓋等。(3)本研究樣本量較小，需要更大樣本量的研究來進(jìn)一步證實VSD治療對伴有肌腱外露的創(chuàng)面的療效。

綜上所述，在創(chuàng)面準(zhǔn)備的過程中，創(chuàng)面負(fù)壓封閉引流技術(shù)能有效減少創(chuàng)面細(xì)菌負(fù)荷，改善患者局部疼痛癥狀，還能通過多方面的作用，有效的保護(hù)暴露的重要結(jié)締組織，為進(jìn)一步手術(shù)修復(fù)爭取了更大的時間，保障了修復(fù)效果。如果肌腱外露的創(chuàng)面不能一期修復(fù)而需要曠置話，創(chuàng)面負(fù)壓封閉引流技術(shù)是一個理想的選擇。

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(收稿日期：2015-09-07)

【中圖分類號】R 641

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1002-7386(2016)06-0848-03

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.06.014

項目來源：石家莊市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展指導(dǎo)計劃(編號：131460623)