崔亞云，張紅雁，程 勇，趙于飛，高 勁，張洪波

◇經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)◇

普通放療和適形調(diào)強(qiáng)放療治療局部晚期宮頸癌的臨床研究

崔亞云，張紅雁，程 勇，趙于飛，高 勁，張洪波

隨機(jī)將局部晚期宮頸癌患者分為調(diào)強(qiáng)放療組和普通放療組，每組各 36例。調(diào)強(qiáng)放療與普通放療在急性放射性腸炎和急性放射性膀胱炎的發(fā)生率方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。調(diào)強(qiáng)放療組近期療效和 3年總生存率優(yōu)于普通放療組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。調(diào)強(qiáng)放療減少了放療毒副反應(yīng)，不降低患者生存率，是治療局部晚期宮頸癌（IIB-IVA期）的重要手段。

宮頸鱗癌；普通放療；調(diào)強(qiáng)放療；毒副反應(yīng)；生存期

宮頸癌的發(fā)病率在婦科腫瘤中居世界第4位，在所有腫瘤中為第 7位［1］，放療在宮頸癌的治療中居于重要地位［2］，放療和順鉑聯(lián)合運(yùn)用是局部晚期宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，但其常見副作用對(duì)患者生活質(zhì)量造成了很大的困擾。調(diào)強(qiáng)放射治療（intensity modulated radiation therapy，IMRT）已廣泛應(yīng)用于臨床，在提高治療腫瘤控制率的同時(shí)，也提高了患者的生活質(zhì)量［3-4］。該研究比較普通放療和 IMRT治療局部晚期宮頸癌的臨床控制率和副反應(yīng)，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料選取安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院放療科 2010年5月 ～2011年 5月 72例局部晚期宮頸鱗癌初診患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：① FIGO分期為 IIB～I(xiàn)VA期，② Karnofsky≥70分，血常規(guī)及肝腎功能正常，③ 年齡 ＜75歲，沒有其他危及生命的嚴(yán)重心腦血管合并癥，④ 既往無腫瘤病史，未接受過放化療。⑤ 預(yù)計(jì)生存時(shí)間超過3個(gè)月；⑥ 病理檢查證實(shí)為宮頸鱗癌?；颊呷虢M用隨機(jī)數(shù)字表法，普通放療組和IMRT組各 36例，隨訪時(shí)間為 36個(gè)月。

1.2 治療方法

1.2.1IMRT組 定位時(shí)患者取仰臥位，腹部塑膜固定后CT增強(qiáng)掃描，其范圍從腰 1椎體水平至坐骨結(jié)節(jié)下緣。掃描后的圖像信息傳送至 Philips Pinnacle計(jì)劃系統(tǒng)（機(jī)器 ELEKTA，型號(hào) synergy）來勾畫靶區(qū)及危及器官。勾畫靶區(qū)：在掃描出的 CT圖像上勾畫出大體腫瘤體積（gross tumor volume，GTV）和短徑大于 1 cm的淋巴結(jié)，臨床靶區(qū)體積（clinical target volume，CTV）上界為第四腰椎，下界為閉孔下緣，見圖1。計(jì)劃靶區(qū)體積（planning target volume，PTV）由 CTV的范圍向外擴(kuò) 0.5 cm，同時(shí)勾畫出正常組織。靶區(qū)劑量：CTV劑量 5 000 cGy。外照射的劑量達(dá)到 40 Gy開始近距離治療，劑量：600 cGy／f，敷貼 2次 +腔 內(nèi) 3次。危 及 器 官 （organ at risk，OARS）的限制：直腸 V50＜50%，膀胱 V50＜50%，股骨頭 V50＜5%，小腸 V50＜10%。見圖2。

圖1 宮頸癌CT圖像勾畫靶區(qū)示例

1.2.2普通放療組 定位方法及體位與 IMRT組一致。使用前后對(duì)穿四野照射技術(shù)方法，劑量為5 000 cGy／25 f。后裝治療的方法和 IMRT組相同，劑量為 600 cGy／f，敷貼 3次 +腔內(nèi) 3次。

1.2.3化療方案 兩組均在放療開始時(shí)同時(shí)給患者靜脈滴注順鉑（25 mg／m2），每周 1次，共 5次。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1近期療效 療程結(jié)束8周進(jìn)行評(píng)價(jià)，CT測(cè)量治療腫瘤大小，用 WHO療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［5］進(jìn)行評(píng)價(jià)：完 全 緩 解 （complete response，CR），部 分 緩 解（partial response，PR），疾 病 穩(wěn) 定 （stable disease，SD），疾病進(jìn)展（progressive disease，PD），總有效率為（CR+PR）。

圖2 宮頸癌平面劑量分布示例

1.3.2急性放射損傷 觀察放射治療第 1～90天內(nèi)出現(xiàn)的放射反應(yīng)，根據(jù)腫瘤放射治療協(xié)作組織（RTOG）所制定的急性放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［6］進(jìn)行評(píng)判。

1.3.3慢性放射性損傷 慢性放射反應(yīng)即在患者放療結(jié)束 90 d以后出現(xiàn)的放射損傷，參照腫瘤放射治療協(xié)作組織（RTOG）制定的后期放射反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［6］進(jìn)行評(píng)判。

1.3.4隨訪 治療結(jié)束后每 3個(gè)月隨訪 1次，內(nèi)容為生存期、影像學(xué)評(píng)價(jià)、晚期放射損傷評(píng)估。隨訪的截止時(shí)間為 2014年5月，共計(jì)隨訪 36個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用 SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，組間比較采用方差分析、非參數(shù)的秩和檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)方法。應(yīng)用 Kaplan-meier法進(jìn)行生存分析。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表 1。

2.2 近期療效患者入組后全部按預(yù)定方案完成治療，IMRT組總有效率高于普通放療組，但兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.60，P＞0.05）。見表 2。

表1 兩組之間均衡性比較

表2 IMRT組和普通放療組患者之間近期療效比較（n）

2.3 急性毒副反應(yīng)普通放療組有 27例出現(xiàn)急性放射性腸炎。IMRT組共發(fā)生 18例急性放射性腸炎，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。普通放療組急性放射性膀胱炎共 26例，IMRT組為 16例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（U=2.04，P＜0.05）。兩組出現(xiàn)骨髓抑制的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 3。

2.4 遠(yuǎn)期放療反應(yīng)比較兩組患者放射性腸炎、膀胱炎均未發(fā)生 4級(jí)不良反應(yīng)，但分級(jí)顯示 IMRT組低于普通放療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（U=2.12，P＜0.05）。見表 4。

2.5 生存觀察隨訪36個(gè)月，共失訪4例（每組失訪 2例），隨訪率 94.4%，IMRT組 3年總生存率為80.6%（29／36），普通放療組 3年生存率 61.1%（22／36），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。IMRT組和普 通 放 療組 的 局 部 復(fù) 發(fā) 率分 別 為 7.9% 和29.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率分別為 10.5%和 35.1%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

目前，局部晚期宮頸癌的治療基本方案為采用放 療結(jié)合含鉑方案同步化療［7］，但是仍然有約30%～40%的患者治療失?。?］。且普通體外放療和腔內(nèi)近距離放療出現(xiàn)的較重副作用對(duì)患者生活質(zhì)量有一定的影響［9］。如何在提高臨床療效的同時(shí)減少患者的副作用，提高患者生活質(zhì)量，是目前關(guān)注的熱點(diǎn)問題。

表3 IMRT組和普通放療組急性毒副反應(yīng)比較（n）

表4 IMRT組和普通放療組患者遠(yuǎn)期副反應(yīng)比較（n）

近年來臨床放療已從傳統(tǒng)箱式照射發(fā)展為調(diào)強(qiáng)放療，IMRT的應(yīng)用使宮頸癌局部控制率進(jìn)一步提高的同時(shí)，降低了放射線對(duì)病灶周圍組織的損傷［10-11］。臨床同樣靶區(qū)劑量，IMRT能降低放療中照射組織和器官的受照劑量及照射體積，同時(shí)也能降低放療的并發(fā)癥。

本研究觀察局部晚期宮頸癌普通放療與調(diào)強(qiáng)放療臨床療效及毒副反應(yīng)。在臨床近期療效上，IMRT組的總有效率高于普通放療組，但兩者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在急性放射性腸炎、急性放射性膀胱炎差異上，IMRT組患者明顯少于普通放療組。在骨髓抑制上兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在遠(yuǎn)期放療反應(yīng)上，兩組之間的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。IMRT組 3年總生存長(zhǎng)于普通放療組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但 IMRT組的局部復(fù)發(fā)率明顯低于普通放療組，5年無進(jìn)展生存期和總生存期還需增加臨床例數(shù)進(jìn)一步觀察。

本研究證實(shí)了調(diào)強(qiáng)放療在臨床上可減少放療副反應(yīng)，說明 IMRT技術(shù)在對(duì)局部晚期宮頸癌靶區(qū)精準(zhǔn)放射的同時(shí)，可有效地保護(hù)周圍器官，與普通放療比較，近期副反應(yīng)和遠(yuǎn)期副反應(yīng)都明顯減少?？梢奍MRT在局部晚期宮頸癌的臨床治療中具有重要的臨床價(jià)值。

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Clinical observation between conventional radiotherapy and intensity-modulated radiotherapy in the treatment of locally advanced cervical cancer

Cui Yayun，Zhang Hongyan，Cheng Yong，et al
（Dept of Radiation Oncology，The Affiliated Provincial Hospital of AnhuiMedical University，Hefei 230001）

A total of72 patientswith locally advanced cervical cancer were divided into conventional radiotherapy group with 36 patients and IMRT group with 36 patients according to random number table.Acute radiation enteritis and acute radiation bladder difference were statistically significant（P＜0.05）.Short-term effect and the 3-year overall survivalwere higher than the conventional radiotherapy，but the differencewas not statistically significant.IMRT group reduced the toxicity of radiotherapy，and improved the survival rate of patients.IMRT is the effective treatmentmethod.

cervical squamous cell carcinoma；ordinary radiotherapy；IMRT；toxicity；survival

A

1000-1492（2016）02-0302-03

時(shí)間：2016-1-20 10：32：27

http：／／www.cnki.net／kcms／detail／34.1065.R.20160120.1032.070.htm l

2015-10-20接收

安徽省自然科學(xué)基金（編號(hào)：1308085MH122）

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院腫瘤放療科，合肥 230001作者簡(jiǎn)介：崔亞云，女，主治醫(yī)師；

張紅雁，女，主 任 醫(yī) 師，碩 士 生 導(dǎo) 師，責(zé) 任 作 者，E-mail：zhanghongyan3334＠qq.com

R 737.9