吳 軍，姜 凡，張書杰，顧莉莉，王文艷

Valsalva動作下二維、三維超聲與女性壓力性尿失禁嚴重程度的相關性研究

吳 軍1，姜 凡1，張書杰1，顧莉莉1，王文艷2

對 49例臨床及實驗室診斷為壓力性尿失禁（SUI）患者行尿流動力學及盆底超聲檢查，根據(jù)國際尿失禁咨詢委員會評分標準分三級，選取與 SUI有關的尿流動力學重要指標腹壓漏尿點壓（ALPP），Valsalva動作 下二維、三 維超聲檢查指標（膀胱頸活動度、膀胱尿道后角、盆膈裂孔的面積（A）、前后徑（M）、左右徑（N）及恥骨內臟肌的左、右支厚度（T1、T2），并對上述指標與 SUI嚴重程度的相關性進行了 One-Way ANOVA分析。結果顯 示 ALPP、Valsalva動 作下的膀胱頸活動度、膀胱尿道后角、盆膈裂孔的面積 A及恥骨內臟肌的左側支厚度 T1均與女性 SUI嚴重程度相關（P＜0.05）。

壓力性尿失禁；ALPP；超聲檢查，盆底

女性壓力性尿失禁（stress urinary incontinence SUI）是現(xiàn)代社會的一種基本?。?］，其發(fā)病率各地報道不一，如廣西地區(qū)壯族女性中 SUI發(fā)病率為14.6%［2］，上海市徐匯區(qū)離退休女教師中 SUI發(fā)病率為 45.8%［3］，而由于許多女性未去醫(yī)院就診，實際的發(fā)病率可能更高。臨床上應用超聲研究 SUI患者盆底結構的變化，操作簡便、價錢實惠、效果明顯。該研究擬通過探究盆底超聲與女性 SUI嚴重程度的相關性，提高該疾病分度的準確性。

1 材料與方法

1.1 病例資料選取 2013年 12月 ～2015年 3月于安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院就診的 SUI患者，產(chǎn)次均在1～2次，體重指數(shù)相近，排除急迫性尿失禁、充盈性尿失禁、神經(jīng)源性膀胱、泌尿系感染、盆腔腫塊、盆腔手術史及盆腔器官脫垂等，經(jīng)臨床和實驗及尿流動力學檢查確診的患者 49例，年齡 40～65（48 ±7）歲；SUI癥狀持續(xù)時間≥3個月。SUI嚴重程度分級參照中國泌尿外科疾病診斷治療指南及國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷簡表（ICI-Q-SF）評分：Ⅰ級（輕度）14例，≤7分；Ⅱ級（中度）20例，7～14分；Ⅲ級（重度）15例，14～21分。

1.2 方法使用 GE VOLUS0N E8彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)會陰容積探頭頻率 4～8 MHz，選擇適合盆底檢查的條件。檢查時囑患者排空膀胱（殘余尿 ＜50 ml），取截石位，先在會陰部行二維盆底矢狀面成像，于最大腹壓下測量膀胱頸移動度、膀胱尿道后角；再將中軸線定位在肛門直腸角與恥骨聯(lián)合下緣連線上，行三維超聲容積掃描。如患者女，45歲，診斷為Ⅱ級 SUI，先采集其靜息期，后 Valsalva動作下盆膈裂孔的三維重建聲像圖（圖1），后續(xù)經(jīng)后處理技術多次重復測量盆膈裂孔的上述重要參數(shù)。再由專門人員對患者進行尿動力學檢查，半臥位時向膀胱內勻速灌入 0.9%氯化鈉無菌水溶液，當其站立位膀胱充盈程度為250～300 ml時測定漏尿點壓（abdominal leak point pressure ALPP）。

圖1 盆膈裂孔的三維重建聲像圖A：靜息狀態(tài)下；B：Valsalva動作下

1.3 統(tǒng)計學處理應用 SPSS 16.0軟件進行分析，定量資料以 ˉx±s表示，統(tǒng)計方法為單因素方差分析。

2 結果

通過對 SUI分級、尿流動力學 ALPP指標及Valsalva動作下盆底超聲指標分別進行單因素方差分析，明確盆底超聲對女性 SUI嚴重程度的預判，研究顯示尿流動力學 ALPP為 SUI嚴重程度的重要相關性指標（P＜0.05）。在盆底超聲指標里，Valsalva動作下的膀胱頸移動度、膀胱尿道后角、盆膈裂孔面積 A及恥骨內臟肌的左側支厚度 T1均與 SUI嚴重程度有明顯相關性（P＜0.05）。見表 1。

表1 Valsalva動 作下 SUI患 者盆 底超 聲的重 要參 數(shù)比 較 （ˉx±s）

3 討論

實驗室檢查與臨床表現(xiàn)等是目前診斷女性 SUI的主要途徑，當中的盆底超聲及尿流動力學在診斷尿失禁中有重要的臨床價值［4］。然而尿流動力學在實際應用中存在著不足之處，如部分患者逼尿肌過度活動，致尿流動力學指標出現(xiàn)假陽性。目前關于 SUI的盆底超聲是個熱點，尤其是三維容積探頭在盆底超聲領域的廣泛應用［5］，可多平面成像，并可利用后處理軟件得到任意平面的圖像，圖像與大體解剖相似，直觀清晰，可觀察盆底解剖結構的變化，從而在形態(tài)改變與功能變化方面為診斷 SUI提供參考。Dietz et al［6］對盆底超聲也進行了前瞻性研究，認為超聲優(yōu)于盆底磁共振成像，對確定殘余尿量、逼尿肌厚度、膀胱頸的移動性和評估盆腔器官脫垂以及肛提肌功能和解剖結構非常有用，且有助于患者治療的選擇。

對于研究入選人員需選擇產(chǎn)次、分娩分式及年齡相仿的患者。產(chǎn)傷、絕經(jīng)后萎縮等情況會使盆膈裂孔支持結構不健全，膀胱及后尿道位置下移，增加腹壓時超過后尿道壓力而導致 SUI的發(fā)生。研究［7］表明產(chǎn)次及分娩分式對肛提肌的創(chuàng)傷有著明顯的影響，在妊娠后盆底重塑中，盆底肌肉和結締組織的張力增加若不足以承受盆底壓力的增加，盆膈裂孔負擔加重，盆底器官就會向下移位，圍成裂孔的肌肉（主要為恥骨直腸肌）向外膨出，引起面積增大及形態(tài)改變，呈“橢圓形”或“類橢圓形”，盆底的整體性就會破壞。且隨著年齡的增長或因體內激素變化，逼尿肌收縮力量下降，老年性婦女的尿失禁影響著檢查參數(shù)［8］。

本研究對49例 SUI患者進行尿流動力學測定，表明尿動力學指標 ALPP與 SUI嚴重程度具有明顯相關性。但 Nager et al［9］得出尿流動力學存在著不足，其不能提高 SUI的治療成功率。因此，對 SUI嚴重程度行術前的預判需進一步的研究。在構成女性內側盆膈的肛提肌中，恥骨內臟肌對盆腔結構的支撐力量尤為重要，呈“U”形環(huán)，包繞尿道、陰道和直腸結構。其中盆底結構里最不牢固的部位即由恥骨聯(lián)合內側緣、恥骨支和恥骨直腸肌內側緣圍成的間隙，橫切面上呈“菱形”。當盆底肌肉或筋膜薄弱、損傷時，支持結構破壞，引起 SUI，乏式動作下膀胱頸、尿道的位置及盆膈裂孔（“菱形”間隙）的形態(tài)發(fā)生明顯的變化，膀胱頸“漏斗化”，盆膈裂孔呈“橢圓形”或“類橢圓形”，盆底超聲部分參數(shù)體現(xiàn)著具體改變，即本研究的 Valsalva動作下盆底超聲在女性SUI中具有的重要臨床診斷價值。

［1］Wisniewska B，Marciniak A，Rutkowska-Nawrocka J，et al.Urinary stress incontinence-one of basic diseases of modern society［J］.Pol Merkur Lekarski，2015，38（223）：51-4.

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［4］Zhang X，Chen Z，Song X，et al.App lication of perineal ultrasound measurementand urodynamic study in the diagnosis and typing of stress urinary incontinence ultrasound and urodynamic study［J］.Urologia，2013，80（3）：233-8.

［5］Dietz H P，Erdmann M，Shek K L.Reflex contraction of the levator ani in women symptomatic for pelvic floor disorders［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2012，40（2）：215-8.

［6］Shek K L，Dietz H P.Pelvic floor ultrasonography：an update［J］.Minerva Ginecol，2013，65（1）：1-20.

［7］Guzmán Rojas R，Wong V，Shek K L，et al.Impact of levator trauma on pelvic floormuscle function［J］.IntUrogynecol J，2014，25（3）：375-80.

［8］Shin Y S，On JW，Kim M K.Effect of aging on urodynamic parameters in women with stress urinary incontinence［J］.Korean J Urol，2015，56（5）：393-7.

［9］Nager CW，Brubaker L，Litman H J，et al.A randomized trial of urodynamic testing before stress-incontinence surgery［J］.N Engl JMed，2012，366（21）：1987-97.

Comparative study of the two-dimensional，three-dimensional ultrasound and fem ale stress urinary incontinence severity under Valsalva maneuver

Wu Jun，Jiang Fan，Zhang Shujie，etal
（Dept of Ultrasound Diagnosis，The Second Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230601）

49 patients diagnosed as stress urinary incontinence（SUI）by clinic and laboratory have been examined through urodynamics and pelvic ultrasound.According to the three levels assessed by the International Advisory Committee of incontinence score，we selected important indicators related to SUI，includingabdominal leak point pressure（ALPP）of urodynamics，parameters of two-dimensional，three-dimensional ultrasound under Valsalvamaneuver［bladder neck mobility，urinary bladder posterior horn，pubic area of pelvic diaphragm hiatus（A），anteroposterior diameter（M），transverse diameter（N）and visceralmuscles thickness（T1，T2）］and then conducted a One-Way ANOVA analysis on the correlationbetween these indicators and the severity of SUI.The result showed that ALPP，bladder neck mobility，urinary bladder posterior horn，pubic area A，and musclesthickness T1 were associated with the severity of SUIunder Valsalvamaneuver（P＜0.05）.

stress urinary incontinence；urodynamics ALPP；ultrasonography，pelvicfloor

R 445.1

A

1000-1492（2016）02-0305-03

時間：2016-1-20 10：32：27

http：／／www.cnki.net／kcms／detail／34.1065.R.20160120.1032.072.htm l

2015-11-17接收

國家青年科學基金項目（編號：81100412）

安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院1超聲診斷科、2婦產(chǎn)科，合肥230601

吳 軍，男，碩士研究生；姜 凡，女，副教授，主任醫(yī)師，碩士生導師，責任作者，E-mail：ahultrasound2005＠126.com