鐘 巖，武麗君

830000新疆烏魯木齊市，新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科

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·病例討論·

SAPHO綜合征一例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

鐘 巖，武麗君

830000新疆烏魯木齊市，新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科

【摘要】SAPHO綜合征是一種累及皮膚、骨和關(guān)節(jié)的慢性無(wú)菌性疾病。其發(fā)病率低，臨床醫(yī)生對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，早期易誤診、漏診。本文報(bào)道1例SAPHO綜合征患者的診療過(guò)程，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，旨在加強(qiáng)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，達(dá)到早期診治的目的。

【關(guān)鍵詞】獲得性骨肥大綜合征；體征和癥狀；影像學(xué)；診斷；治療

鐘巖，武麗君.SAPHO綜合征一例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19(11)：1351-1353，1357.[www.chinagp.net]

Zhong Y，Wu LJ.SAPHO syndrome:one case report and literature review[J].Chinese General Practice，2016，19(11)：1351-1353，1357.

SAPHO綜合征即滑膜炎、痤瘡、膿皰病、骨肥厚和骨髓炎綜合征，是一種主要累及皮膚、骨和關(guān)節(jié)的慢性疾病。法國(guó)Chamot等[1]于1987年首次提出SAPHO綜合征的概念。近年來(lái)，本病報(bào)道增多，多以個(gè)案報(bào)道或小樣本研究為主，由于發(fā)病罕見(jiàn)，臨床對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，存在誤診、誤治的現(xiàn)象?，F(xiàn)將新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院近期診治的1例SAPHO綜合征報(bào)道如下，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析。

1病例簡(jiǎn)介

患者，女，46歲，漢族，以“掌跖膿皰3年，關(guān)節(jié)腫痛2.5年，加重4月余”為主訴入院。3年前出現(xiàn)雙足底、右手大魚(yú)際處米粒大小膿皰，融合成片，直徑約3 cm，瘙癢明顯，搔抓破潰后局部皮膚脫落，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“濕疹”，給予外用藥(具體不詳)涂擦后，右手皮損消失，雙足底逐漸好轉(zhuǎn)，于1年后再次發(fā)作。半年后出現(xiàn)左側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)腫痛伴膨出，觸痛明顯，局部膚色、皮溫正常，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院骨科，考慮“無(wú)菌性炎癥”，未予特殊治療。2014年8月初，逐漸出現(xiàn)腰骶部、背部、頸部、左側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛，疼痛明顯時(shí)無(wú)法自行起床，尤以頸背部及左肩關(guān)節(jié)為甚，無(wú)法低頭及側(cè)彎，左側(cè)肩關(guān)節(jié)抬舉受限，自行服用“扶他林25 mg，3次/d”，疼痛有所減輕，但效果欠佳。2個(gè)月前，患者出現(xiàn)腰部疼痛，休息后略好轉(zhuǎn)，日間和夜間無(wú)明顯差別，伴翻身困難，于2015-01-07收入本院。既往史、家族史、個(gè)人史無(wú)特殊。

體格檢查： 雙足底均可見(jiàn)片狀類(lèi)圓形皮損，融合成片，表皮脫落，局部無(wú)滲出及分泌物(見(jiàn)圖1)，脊柱生理彎曲消失，頸椎棘突壓痛陽(yáng)性，腰骶部壓痛(+)，腰椎和頸椎前屈、側(cè)彎受限；骨盆擠壓試驗(yàn)(-)；雙側(cè)“4”字試驗(yàn)(-)；雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)(+)，右側(cè)明顯；左側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)腫痛，壓痛(+)，局部增厚隆起(見(jiàn)圖2)；左側(cè)肩關(guān)節(jié)壓痛明顯，抬舉、外展受限；余四肢關(guān)節(jié)無(wú)腫脹及壓痛，活動(dòng)可。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)(僅列出陽(yáng)性結(jié)果)，血紅蛋白114 g/L(參考范圍：115～150 g/L)，血小板計(jì)數(shù) 392×109/L〔參考范圍：(125～350)×109/L〕。生化全項(xiàng)：清蛋白 35.37 g/L(參考范圍：40.00～55.00 g/L)，球蛋白 35.58 g/L(參考范圍：20.00～30.00 g/L)，堿性磷酸酶 135.00 U/L(參考范圍：35.00～100.00 U/L)，肌酐 42.60 μmol/L(參考范圍：45.00～84.00 μmol/L)，高密度脂蛋白膽固醇 0.93 mmol/L(參考范圍：>1.04 mmol/L)。紅細(xì)胞沉降率(ESR)64.00 mm/1 h(參考范圍：<20.00 mm/1 h)。C反應(yīng)蛋白(CRP)13.40 mg/L(參考范圍：<8.00 mg/L)。IgG、IgA、IgM、類(lèi)風(fēng)濕因子(RF)、尿常規(guī)、甲狀腺功能、腫瘤標(biāo)志物均在參考范圍內(nèi)?？购丝贵w(ANA)、抗dsDNA抗體、抗可提取核抗原抗體(抗ENA抗體)、抗角蛋白抗體(AKA)、抗環(huán)瓜氨酸多肽(CCP)抗體、抗核周因子(APF)均陰性。正電子發(fā)射型斷層掃描儀(PET-CT)示：(1)胸骨、雙側(cè)胸肋關(guān)節(jié)處可見(jiàn)較為對(duì)稱(chēng)的18F-氟代脫氧葡萄糖(FDG)代謝異常增高影，可見(jiàn)骨質(zhì)破壞影，其周?chē)梢?jiàn)軟組織略增厚影；(2)腰3椎體及骶骨骨密度不均等，可見(jiàn)FDG代謝增高影，腰3椎體可見(jiàn)邊界較為銳利的斑片狀高密度影(見(jiàn)圖3)。腰椎CT(外院)示：腰椎椎體骨密度不均等，腰3椎體邊緣可見(jiàn)骨質(zhì)破壞影(見(jiàn)圖4)。

診斷：SAPHO綜合征。

治療方案：潑尼松30 mg/d、甲氨蝶呤10 mg/周、來(lái)氟米特片10 mg/d口服。1周后關(guān)節(jié)疼痛、皮損較前明顯好轉(zhuǎn)，出院繼續(xù)治療。

隨訪：2周后門(mén)診隨訪，復(fù)查：血常規(guī)、肝腎功能正常。ESR 22.00 mm/1 h、CRP 0.54 mg/L。專(zhuān)科查體：雙足皮損完全消失，無(wú)色素沉著及瘢痕(見(jiàn)圖5)，雙側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)腫痛消失，無(wú)壓痛(見(jiàn)圖6)。潑尼松減量為25 mg/d，余同前，規(guī)律隨訪中。

圖1　跖底皮膚損害(已融合成片，局部皮膚脫落，無(wú)滲出)

Figure 1Plantar skin lesions (confluent already，local skin loss，no leakage)

圖2　雙側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)肥厚隆起，左側(cè)明顯

Figure 2Bilateral sternoclavicular joint hyperostosis uplift，obvious in the left side

圖3　胸骨、雙側(cè)胸肋關(guān)節(jié)處18F-FDG濃聚，呈“牛頭征”改變

Figure 318F-FDG concentration in the joint of sternum and bilateral sternocostal:"bull′s head sign"

圖4　腰3椎體邊緣骨質(zhì)破壞

2討論

2.1流行病學(xué)SAPHO綜合征屬于罕見(jiàn)病，主要累及骨、關(guān)節(jié)和皮膚，骨肥厚和無(wú)菌性骨炎是骨關(guān)節(jié)的特征性改變。骨肥厚主要發(fā)生在前胸壁，以胸、肋和鎖骨多見(jiàn)。脊柱和骶髂關(guān)節(jié)也是本病常見(jiàn)的受累部位。皮膚病變主要表現(xiàn)為掌跖膿皰病和嚴(yán)重的痤瘡[2]。目前尚缺乏流行病學(xué)資料，發(fā)病率報(bào)道不一，國(guó)外學(xué)者報(bào)道不超過(guò)1/萬(wàn)[3]，我國(guó)尚無(wú)正式報(bào)道。該病可見(jiàn)于各個(gè)年齡段，但以青年和中年多見(jiàn)，也有報(bào)道見(jiàn)于老年患者[4]，女性患者略多于男性。

圖5　雙足皮損完全愈合，無(wú)瘢痕、色素沉著

Figure 5Feet lesions completely healed without scarring and pigmentation

圖6　雙側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)恢復(fù)正常，無(wú)壓痛

Figure 6Bilateral sternoclavicular joint recovered to normal with no tenderness

2.2發(fā)病因素本病病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確，感染、免疫和遺傳因素可能與其發(fā)病有關(guān)[2]。也有研究表明，痤瘡丙酸桿菌的持續(xù)感染可激活機(jī)體的異常細(xì)胞免疫反應(yīng)，最終導(dǎo)致非特異性炎性損傷，誘發(fā)本病的發(fā)生[5]。

2.3臨床表現(xiàn)該病臨床表現(xiàn)多樣，邱少彬等[6]對(duì)協(xié)和醫(yī)院確診的16例SAPHO綜合征患者的臨床資料、治療轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)行總結(jié)，結(jié)果顯示16例患者均為成年人，平均發(fā)病年齡為(38±11)歲，其中12例(75.0%)有皮膚病變，表現(xiàn)為尋常性痤瘡2例，爆發(fā)性痤瘡1例，均為年輕患者；掌跖膿皰病11例(68.7%)；骨關(guān)節(jié)受累多見(jiàn)，累及前上胸壁的胸鎖、胸肋關(guān)節(jié)12例(75.0%)、中軸關(guān)節(jié)11例(68.7%)、肩關(guān)節(jié)8例(50.0%)、手足小關(guān)節(jié)5例(31.3%)、髖關(guān)節(jié)4例(25.0%)、長(zhǎng)骨扁骨3例(18.8%)，可見(jiàn)，骨損害和皮膚損害是多數(shù)患者共有的臨床表現(xiàn)，這與李忱等[7]報(bào)道結(jié)果一致。與國(guó)外一項(xiàng)單中心研究[8]對(duì)比，上述研究結(jié)果皮膚損害總體發(fā)病率略高(國(guó)外61.0%，依次為掌跖膿皰病46.3%、尋常型銀屑病7.3%、痤瘡7.3%)；骨損害略接近，發(fā)病率依次為前胸壁68.3%、中軸關(guān)節(jié)39.0%、骶髂關(guān)節(jié)29.0%，外周關(guān)節(jié)主要是膝和踝關(guān)節(jié)受累多見(jiàn)。這可能與種族或我國(guó)該病總體發(fā)病率較國(guó)外低有關(guān)。韓卓笑等[9]報(bào)道了1例以右股骨中上段骨髓炎起病的SAPHO綜合征患者，以頭面部大面積痤瘡、掌跖膿皰病為主。何惠英等[10]也報(bào)道過(guò)1例以復(fù)發(fā)性下頜骨骨髓炎為主要癥狀的SAPHO綜合征病例。綜上，當(dāng)出現(xiàn)其他疾病無(wú)法解釋的骨髓炎、特殊關(guān)節(jié)受累時(shí)，需警惕該病可能，如同時(shí)合并上述皮膚病變，可明確診斷。本例患者為中年女性，病程中先出現(xiàn)掌跖皮膚損害，隨后出現(xiàn)前胸壁、外周關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，結(jié)合相關(guān)檢查，可明確診斷為SAPHO綜合征。

2.4實(shí)驗(yàn)室檢查本病的實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)特殊，急性期可有ESR和CRP升高，RF、人類(lèi)白細(xì)胞抗原B27(HLA-B27)常為陰性。影像學(xué)檢查是發(fā)現(xiàn)本病的一個(gè)重要檢查措施。前上胸壁骨肥厚，尤以胸鎖關(guān)節(jié)、胸肋關(guān)節(jié)多見(jiàn)，是SAPHO綜合征較為特異性的改變。有學(xué)者對(duì)確診SAPHO綜合征的4例患者上胸部X線表現(xiàn)進(jìn)行分析[11]，發(fā)現(xiàn)X線上雙側(cè)鎖骨中內(nèi)段、胸骨上段、雙側(cè)第1前肋及肋軟骨均明顯增粗，密度增高，骨小梁結(jié)構(gòu)消失，邊緣毛糙，上部肋軟骨骨化，部分患者胸鎖關(guān)節(jié)，第1、2前肋與胸骨，第1肋骨與鎖骨可發(fā)生骨性融合。CT、核素骨掃描對(duì)本病的診斷也有重要價(jià)值。國(guó)內(nèi)有學(xué)者應(yīng)用64排螺旋CT及其后處理功能顯示了SAPHO綜合征患者受累胸-肋-鎖骨區(qū)、脊柱及骶髂關(guān)節(jié)骨皮質(zhì)、髓腔、韌帶骨化、關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直等方面的特征性改變，并可對(duì)病程進(jìn)行分期[12]。而核素骨掃描可發(fā)現(xiàn)臨床癥狀不典型的患者，表現(xiàn)為胸肋鎖骨區(qū)放射性核素濃聚影，呈現(xiàn)出特異性的“牛頭征”改變。陸國(guó)秀等[13]對(duì)25例臨床懷疑SAPHO綜合征的患者行PET-CT聯(lián)合骨顯像檢查，結(jié)合臨床資料及組織病理檢查結(jié)果，最終有22例確診，13例患者可見(jiàn)“牛頭征”改變，15例骨顯像陽(yáng)性，認(rèn)為PET-CT聯(lián)合骨顯像可作為SAPHO綜合征可靠、無(wú)創(chuàng)的診斷方法，并可監(jiān)測(cè)疾病的活度及療效評(píng)價(jià)。本例患者行骨骼PET-CT檢查，可見(jiàn)“牛頭征”改變，有助于進(jìn)一步確診。

2.5治療與預(yù)后由于本病相對(duì)良性的病程及其病因不明，且缺乏大規(guī)模的臨床試驗(yàn)，因此目前的治療仍為經(jīng)驗(yàn)性治療。非甾體類(lèi)抗炎藥(NSAIDs)作為本病的一線藥物，可迅速緩解患者的關(guān)節(jié)腫痛癥狀，但不能阻止病程進(jìn)展。糖皮質(zhì)激素和抗風(fēng)濕藥物(DMARDs)通常是二線治療，口服或病變關(guān)節(jié)腔注射糖皮質(zhì)激素，均可獲得明顯的效果，但長(zhǎng)期應(yīng)用需考慮藥物不良反應(yīng)，在減量或停藥過(guò)程中需密切隨訪，避免復(fù)發(fā)。DMARDs包括甲氨蝶呤、來(lái)氟米特、柳氮磺胺吡啶片，均被證實(shí)對(duì)本病有效。也有學(xué)者報(bào)道唑來(lái)膦酸鈉可用于治療本病，可能與其明確的抗骨吸收作用和抑制白介素1、腫瘤壞死因子α(TNF-α)和白介素6起到抗炎作用有關(guān)[14-15]。對(duì)于難治性SAPHO綜合征患者，可選用生物制劑，其中，抗TNF-α抑制劑被證實(shí)對(duì)骨、皮膚和關(guān)節(jié)表現(xiàn)均有效[16]。國(guó)內(nèi)也有應(yīng)用生物制劑成功治療SAPHO綜合征的病例報(bào)道[17-18]。本例患者應(yīng)用激素、甲氨蝶呤、來(lái)氟米特聯(lián)合治療，跖底皮損完全愈合，胸鎖關(guān)節(jié)腫脹隆起消失，未訴關(guān)節(jié)腫痛，復(fù)查炎性指標(biāo)恢復(fù)正常，說(shuō)明治療有效。

本病預(yù)后較好，進(jìn)展緩慢，無(wú)明顯的致殘性及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，但關(guān)鍵在于早期明確診斷，針對(duì)病情給予規(guī)范化治療。SAPHO綜合征涉及多種皮膚和骨關(guān)節(jié)病變，當(dāng)疾病早期臨床表現(xiàn)不典型時(shí)，容易引起誤診，因此，詳細(xì)全面的病史和必要的檢查很重要。當(dāng)出現(xiàn)持續(xù)的非特異性炎癥時(shí)，累及骨、關(guān)節(jié)和/或特殊皮膚改變時(shí)，需引起重視，對(duì)于典型病例，仍需長(zhǎng)期臨床觀察及隨訪，積累治療經(jīng)驗(yàn)。

作者貢獻(xiàn)：鐘巖進(jìn)行資料整理、采集患者照片、撰寫(xiě)文章并對(duì)文章負(fù)責(zé)；武麗君對(duì)文章進(jìn)行審校。

本文無(wú)利益沖突。

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(本文編輯：趙躍翠)

SAPHO Syndrome:One Case Report and Literature Review

ZHONGYan，WULi-jun.

DepartmentofRheumatologyandImmunology，People′sHospitalofXinjiangUrgurAutonomousRegion，Urumqi830000，China

【Abstract】SAPHO syndrome is a type of chronic aseptic disease involving skin，bone and joint lesions.Missed diagnosis and misdiagnosis usually occur in its early stage due to its low incidence and clinicians′ lack of understanding of it.The paper reported a case of SAPHO syndrome and reviewed related literature so as to increase the understanding of SAPHO syndrome for early diagnosis and better treatment.

【Key words】Acquired hyperostosis syndrome；Signs and symptoms；Imaging；Diagnosis；Therapy

(收稿日期：2015-09-10；修回日期：2015-12-10)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R 681.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】D

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.11.026

通信作者：武麗君，830000新疆烏魯木齊市，新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科；E-mail:wwlj330@126.com