張平

【摘要】 目的 探討重癥腦損傷患者氣管切開(kāi)后胃管置入法的效果及護(hù)理方法。方法 120例行氣管切開(kāi)留置胃管的患者， 隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組， 各60例。對(duì)照組采用常規(guī)的留置胃管方法， 實(shí)驗(yàn)組采用胃管置入法及護(hù)理。對(duì)兩組患者成功例數(shù)及成功率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組成功率為90%， 高于對(duì)照組的60%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 水平位垂直留置胃管一次性置管成功率高， 操作簡(jiǎn)單、安全、有效， 能有效減輕患者的痛苦， 對(duì)患者刺激小。

【關(guān)鍵詞】 重癥腦損傷患者；氣管切開(kāi)；留置胃管

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.11.159

神經(jīng)外科昏迷患者常出現(xiàn)吞咽反射遲鈍或消失， 神經(jīng)源性胃腸功能障礙、基礎(chǔ)代謝紊亂等嚴(yán)重并發(fā)癥， 而重癥顱腦外傷患者在應(yīng)激情況中發(fā)生異常代謝， 出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)供給異常。近年來(lái)， 營(yíng)養(yǎng)支持尤其是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在神經(jīng)外科危重昏迷患者中的應(yīng)用越來(lái)越受到重視， 其保證患者藥物與營(yíng)養(yǎng)元素及時(shí)補(bǔ)充， 降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。因此需要補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)， 除靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)外， 鼻飼為機(jī)體供應(yīng)能量， 保證患者正常代謝， 防止額外的并發(fā)癥發(fā)生。若按常規(guī)方法留置胃管常引起患者嗆咳、憋氣、惡心嘔吐、誤吸等不良反應(yīng)， 且一次性插管成功率低。為解決上述問(wèn)題， 作者通過(guò)對(duì)近幾年氣管切開(kāi)留置胃管患者做了試驗(yàn)， 探索出患者水平位垂直留置胃管較傳統(tǒng)方法顯著提高一次性插管成功率， 縮短插管所需時(shí)間， 減少不良反應(yīng)， 具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2012年7月～2015年7月本科室收治的120例行氣管切開(kāi)留置胃管的患者， 年齡24～82歲， 平均年齡53歲。將患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組， 各60例。實(shí)驗(yàn)組男38例， 女22例， 平均年齡51歲。對(duì)照組男36例， 女24例， 平均年齡54歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 胃管置入方法 對(duì)照組采用常規(guī)的留置胃管方法， 實(shí)驗(yàn)組采用胃管置入法及護(hù)理。所用胃管具備良好的柔韌性、不易折的硅膠管， 本院選用16號(hào)硅膠胃管。 使患者去枕平臥位， 將頭、頸、軀干在同一水平線上， 先清理患者鼻腔或口腔內(nèi)的分泌物， 用吸痰器吸出氣管內(nèi)分泌物， 保持呼吸道通暢， 并檢查患者鼻黏膜有無(wú)創(chuàng)傷。對(duì)顱底骨折、鼻骨骨折和腦脊液漏的患者， 禁止從鼻腔插入胃管應(yīng)改從口腔插入。測(cè)量所插入胃管長(zhǎng)度（一般從前額發(fā)髻到劍突）， 然后用無(wú)菌石蠟棉球涂抹胃管前端后， 戴上無(wú)菌手套， 右手持鑷子夾胃管， 沿一側(cè)鼻孔緩緩將胃管置入， 當(dāng)置入15 cm左右時(shí)， 感覺(jué)阻力明顯， 左手將胃管環(huán)形纏繞手中， 右手螺旋運(yùn)動(dòng)把胃管順時(shí)針置入， 置入深度是在常規(guī)長(zhǎng)度的基礎(chǔ)上再增加5～10 cm， 若按常規(guī)的胃管長(zhǎng)度插入， 食物易返流， 經(jīng)普外科胃部手術(shù)證實(shí)， 常規(guī)插入胃內(nèi)胃管的前端均達(dá)胃底部或賁門入口處， 因此增加5～10cm則可達(dá)到胃體部或幽門處， 食物不易返流， 減少誤吸。若患者因插入胃管的刺激引起嗆咳， 應(yīng)迅速吸痰， 并檢查是否在口中或誤入氣管， 并給予高流量氧氣吸入， 待呼吸平穩(wěn)后， 用一次性注射器對(duì)胃管進(jìn)行抽吸看是否有胃液抽出， 或向胃內(nèi)注入10 ml空氣， 用聽(tīng)診器在左上腹部聽(tīng)是否有氣過(guò)水聲， 若有氣過(guò)水聲則可確定在胃中。

1. 3 鼻飼并發(fā)癥的護(hù)理

1. 3. 1 鼻飼管堵塞是胃腸營(yíng)養(yǎng)中最常見(jiàn)的并發(fā)癥。原因：①營(yíng)養(yǎng)液過(guò)于粘稠； ②沖管不及時(shí)；③喂養(yǎng)管內(nèi)徑小， 食物在管道留置的時(shí)間長(zhǎng)。護(hù)理：操作前后需按8 h頻率用30 ml左右溫開(kāi)水沖洗鼻飼管及流食除渣， 藥物碾碎充分溶解后方可進(jìn)入患者體內(nèi)， 盡可能將藥物和食物分開(kāi)輸注， 以免引起反應(yīng)。

1. 3. 2 壓迫性損傷 鼻飼管長(zhǎng)期固定在咽與食管黏膜表面， 導(dǎo)致其出現(xiàn)炎癥， 應(yīng)選擇進(jìn)口硅膠， 其具有質(zhì)軟、刺激性小、耐酸性等優(yōu)點(diǎn)， 可以留置1個(gè)月以上， 此外可用酒精棉球擦拭膠布固定處， 每日更換膠布， 并注意觀察其鼻腔黏膜和鼻部皮膚情況。

1. 3. 3 返流及呼吸道誤吸 鼻飼液輸入過(guò)快， 患者體位不當(dāng)導(dǎo)致返流， 因此易導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。應(yīng)比傳統(tǒng)留置胃管長(zhǎng)度長(zhǎng)約8～10 cm， 插入到接近幽門部位、判斷是否胃殘留過(guò)多， 鼻飼時(shí)應(yīng)該抬高床頭40～50°， 鼻飼后保持30 min～1 h。傳統(tǒng)神經(jīng)外科體位是鼻飼時(shí)抬高床頭15～30°。缺點(diǎn)：導(dǎo)致胃潴留、嘔吐、 嗆咳、吸入性肺炎的發(fā)生率增加， 并可以影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收， 造成營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。

1. 3. 4 便秘 長(zhǎng)時(shí)間臥床不動(dòng)， 食物長(zhǎng)時(shí)間在腸道停留， 少纖維素刺激， 應(yīng)加強(qiáng)患者床上活動(dòng)， 定時(shí)順時(shí)針按摩腹部， 并注意加強(qiáng)患者活動(dòng)和纖維素?cái)z入， 必要時(shí)給予口服緩瀉劑或使用簡(jiǎn)易通便劑。

1. 3. 5 胃潴留， 腹脹 胃腸反應(yīng)影響到胃排空活動(dòng)， 是由于某些神經(jīng)系統(tǒng)功能行使受阻， 胃黏膜缺氧導(dǎo)致胃腸道功能異常， 應(yīng)留意腹脹變化， 定時(shí)定量檢測(cè)胃內(nèi)殘留物， 必要時(shí)使用嗎丁啉等藥物促進(jìn)胃排空。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組成功率高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

3 小結(jié)

氣管切開(kāi)患者置管困難原因?yàn)闅夤苘浌窃诤蠓健Ｓ绍浗M織充填， 氣管切開(kāi)后， 由于氣管套管對(duì)氣管內(nèi)壁的推壓作用主要集中在氣管管壁后壁， 兩者共同作用間接壓迫食管前壁， 再加上昏迷患者吞咽反應(yīng)遲鈍或消失， 咽喉部局部水腫是由于長(zhǎng)期放置氣管套管造成的， 造成插管困難。而使用水平位垂直置入法， 插入時(shí)胃管與咽喉部形成角度減少， 胃管反折率降低， 螺旋運(yùn)動(dòng)插入減少對(duì)咽部摩擦力， 減少刺激促進(jìn)胃管插入， 提高插入率[1， 2]。減輕患者痛苦， 增加家屬對(duì)醫(yī)學(xué)技術(shù)操作的信任， 改善了護(hù)患關(guān)系。

參考文獻(xiàn)

[1] 蔣可松， 廖巧玲， 蔣小劍， 等.機(jī)械通氣患者胃管留置方法探討. 河北醫(yī)學(xué)， 2007， 13（2）：192-194.

[2] 孫培芙.柳春清.重度顱腦損傷伴窒息昏迷氣管切開(kāi)術(shù)患者胃管置入法護(hù)理體會(huì).中國(guó)社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)）， 2011， 13（22）： 279.

[收稿日期：2015-10-28]