唐景花

開封市中心醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，河南 開封475000

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兩種腸內(nèi)營養(yǎng)途徑對腦卒中吞咽障礙患者腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性和療效

唐景花

開封市中心醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，河南 開封475000

摘要：〔目的〕 觀察應(yīng)用鼻胃管和鼻空腸管對腦卒中患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)(entera nutrition，EN)的耐受性和療效 ?！卜椒ā?104例腦卒中患者按照EN途徑不同隨機(jī)分為2組：留置鼻胃管組(A組，n=52)和留置鼻空腸管組(B組，n=52)，在常規(guī)護(hù)理和治療外進(jìn)行EN治療。觀察2組患者對EN的耐受情況、EN前和EN后14 d血清前清蛋白和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)變化。〔結(jié)果〕 A組患者對EN的耐受性比B組差(23.08% vs 7.69%，P=0.030)，住院后14 d,A組患者血清前清蛋白(0.22±0.06 vs 0.37±0.16，P=0.039)和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(1.26±0.53 vs 3.13±1.57，P=0.006)低于B組?！步Y(jié)論〕 腦卒中患者留置鼻空腸管進(jìn)行EN治療的耐受性和療效優(yōu)于傳統(tǒng)的鼻胃管。

關(guān)鍵詞：腦卒中；鼻胃管；鼻空腸管；腸內(nèi)營養(yǎng)；前清蛋白；淋巴細(xì)胞

腦卒中是神經(jīng)科常見的危重病，發(fā)病急，進(jìn)展快，部分患者可以出現(xiàn)昏迷、吞咽障礙、咳嗽反射障礙等導(dǎo)致預(yù)后差。腦卒中需要包括營養(yǎng)支持在內(nèi)的綜合性的臨床治療，早期給予足夠的營養(yǎng)支持，是關(guān)系到預(yù)后的重要因素[1]。腸內(nèi)營養(yǎng)是簡單易行、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，是臨床護(hù)理工作倡導(dǎo)的營養(yǎng)方式。我們觀察了應(yīng)用鼻胃管和鼻空腸管對腦卒中患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性和療效，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

以2011年8月到2015年8月在開封市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)外科住院的腦卒中患者為研究對象。腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：急性起病，表現(xiàn)為言語不清、復(fù)視、吞咽障礙、意識障礙、肢體麻木、癱瘓、共濟(jì)失調(diào)、頭暈、頭痛等，經(jīng)過頭顱CT或者磁共振診斷為急性腦梗死或者腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血。

入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡40～65歲，從發(fā)病到住院在12 h內(nèi)，經(jīng)過臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查明確為腦卒中，且患者因?yàn)樯裰静磺寤蛘哐屎砑÷楸远l(fā)生吞咽障礙者。神志不清患者限于嗜睡到淺昏迷水平；神志清楚但是咽喉肌麻痹患者進(jìn)行洼田氏吞水試驗(yàn)在4～5級水平。

排除標(biāo)準(zhǔn)：外傷性腦卒中者，平時(shí)就存在營養(yǎng)不良者，發(fā)病超過12 h后入院者，入院后不能配合診治者，住院時(shí)間短于14 d者，臨床資料不完整者。

共有104例資料完整的腦卒中患者納入觀察。按照護(hù)理上給予營養(yǎng)方式不同隨機(jī)分為2組：留置鼻胃管組(A組)52例，男性36例，女性16例，年齡43～64歲，平均年齡(57.33±11.45)歲；留置鼻空腸管組(B組)52例，男性38例，女性14例，年齡42～63歲，平均年齡(55.46±13.72)歲。兩組患者一般情況具有可比性。

1.2護(hù)理方法

所有患者入院后進(jìn)行生命體征和神經(jīng)功能監(jiān)測，暫時(shí)禁食，留置鼻胃管進(jìn)行持續(xù)胃腸減壓，糾正水電解質(zhì)失衡，營養(yǎng)神經(jīng)，保護(hù)胃黏膜，必要的抗感染和抗炎癥反應(yīng)治療，在生命體征和神經(jīng)功能穩(wěn)定后進(jìn)行康復(fù)治療。只要血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、沒有明顯的胃腸反流、活動(dòng)性消化道出血、脹氣，就進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性鼻飼溫開水100 mL，若沒有出現(xiàn)反流就開始進(jìn)行EN治療[2]。選用要素飲食，視病情決定每天用量，經(jīng)過胃管或空腸管間斷鼻飼。

留置胃管方法：患者取臥位，清潔鼻孔、潤滑導(dǎo)管，由一側(cè)鼻孔緩緩插入胃管，達(dá)咽喉部時(shí)再逐步插入，當(dāng)胃管插入(45～55) cm時(shí)，向胃管內(nèi)注入空氣并且同時(shí)用聽診器于胃部聽診，聽到氣過水聲即為插入成功[3]。

留置鼻空腸管方法：患者取臥位，應(yīng)用床邊胃鏡操作，將導(dǎo)絲由胃鏡的活檢孔內(nèi)插入，緩緩?fù)七M(jìn)到屈氏韌帶下方30 cm處，沿著導(dǎo)絲插入鼻腸管到達(dá)空腸，拔出導(dǎo)絲和胃鏡，固定于鼻邊[4]。

鼻飼方法：每次進(jìn)行鼻飼之前先進(jìn)行抽吸，若胃內(nèi)或腸內(nèi)殘留物超過200 mL則暫緩鼻飼，減緩鼻飼液給藥速度或者加用胃腸動(dòng)力藥物。鼻飼時(shí)患者取半坐位，應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)泵經(jīng)過胃管或空腸管持續(xù)緩慢注入腸內(nèi)營養(yǎng)乳液，剛開始每天用500 mL，在耐受性較好時(shí)可以逐漸增加用量到每天2 000 mL。應(yīng)用胃管的患者，在鼻飼結(jié)束后用溫開水20 mL沖洗胃管；應(yīng)用空腸管的患者每2 h用溫開水20 mL沖洗空腸管防止堵管[5]。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1對EN的耐受性進(jìn)行EN治療后出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉癥狀，停止EN、延緩EN治療速度或加用胃腸動(dòng)力藥物后好轉(zhuǎn)，視為對EN不耐受。

1.3.2患者營養(yǎng)狀態(tài)觀察觀察進(jìn)行EN前、EN后14天的血清前清蛋白(參考值0.28～0.36 g/L)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(參考值0. 8～4.0×109/L)。

2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3結(jié)果

3.1兩組患者一般情況比較

兩組患者在年齡、性別方面具有可比性。見表1。

表1　兩組患者一般情況比較

3.2兩組患者對EN的耐受性比較

A組患者12例發(fā)生EN不耐受(23.08%)，B組患者4例發(fā)生EN不耐受(7.69%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示患者留置空腸管比留置胃管耐受性好。見表2。

表2　兩組患者對EN的耐受性比較

3.3兩組患者進(jìn)行EN前和EN后14 d血清前清蛋白比較

兩組患者在EN前之前血清前清蛋白和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)沒有明顯差別，而EN治療后14 d A組血清前清蛋白和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3，4。

表3　兩組患者進(jìn)行EN前后血清前清蛋白比較(g·L-1)

表4　兩組患者進(jìn)行EN前后血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比較(109/L)

4討論

部分腦卒中患者由于昏迷或者球麻痹出現(xiàn)吞咽障礙，可能短期內(nèi)難以經(jīng)口進(jìn)食，需要在數(shù)周內(nèi)進(jìn)行鼻飼治療；另一方面，部分患者因?yàn)槟X水腫和高顱壓，引起胃腸道逆蠕動(dòng)，反復(fù)出現(xiàn)反流，且對于一般性的胃腸動(dòng)力藥物效果不佳，也需要在較長時(shí)間內(nèi)進(jìn)行鼻飼，以保證患者營養(yǎng)狀態(tài)。此外，患者在急性期可能出現(xiàn)肺部感染、壓瘡等出現(xiàn)全身性炎癥反應(yīng)綜合征，部分患者由此導(dǎo)致蛋白質(zhì)快速分解和負(fù)氮平衡，這樣可能進(jìn)一步造成營養(yǎng)不良，不利于病情恢復(fù)。在進(jìn)行充分的營養(yǎng)支持后可能阻斷這種惡性循環(huán)，防止多臟器功能衰竭。

研究表明[6]，早期進(jìn)行EN可能更有利于患者病情恢復(fù)，因?yàn)镋N治療能夠給胃腸道適當(dāng)?shù)拇碳ぃ臃衔改c道的生理狀況，在抗炎癥反應(yīng)、胃腸道功能恢復(fù)、菌群移位、并發(fā)癥方面都具有優(yōu)勢。

由于部分腦卒中患者存在吞咽障礙，故常常需要留置人工管道進(jìn)行EN治療。下胃管是傳統(tǒng)的護(hù)理方式，因?yàn)榘踩?、簡便、?jīng)濟(jì)而在臨床廣泛應(yīng)用。我們研究發(fā)現(xiàn)，留置胃管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者耐受性不佳，可能是因?yàn)槲腹茴^端置于胃內(nèi)，在患者發(fā)生惡心、嘔吐、上消化道出血時(shí)就必須停用腸內(nèi)營養(yǎng)，而鼻空腸管則留置于空腸，不受嘔吐和返流影響，耐受性明顯好于胃管。在應(yīng)用鼻空腸管治療14 d后，血清前清蛋白和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯優(yōu)于應(yīng)用胃管患者。前清蛋白和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)是常用的反應(yīng)機(jī)體營養(yǎng)狀況的指標(biāo)，這兩個(gè)指標(biāo)在A組低于B組，提示應(yīng)用鼻空腸管具有更高的腸內(nèi)營養(yǎng)效果，護(hù)理更加方便，推薦早期應(yīng)用。

我們在護(hù)理過程中發(fā)現(xiàn)，部分患者對于腸內(nèi)營養(yǎng)液的不耐受與其應(yīng)用鼻飼管的留置位置有關(guān)。在放置胃管時(shí)，發(fā)生反流、誤吸、嘔吐、消化道出血等幾率高于留置空腸管，與空腸管內(nèi)的營養(yǎng)液可能不需要經(jīng)過胃，減輕了對胃的刺激有關(guān)。即使如此，因?yàn)榭漳c管價(jià)格較貴，且留置需要單獨(dú)的設(shè)備，所投入的人力和物力明顯高于傳統(tǒng)的胃管，在臨床上的推行仍需要一段時(shí)間。

參考文獻(xiàn)：

[1] 李志東，賴路生. 早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對重型腦卒中患者免疫功能的影響研究[J]. 中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2015,12(16):75-77,78.

[2] 邱榮佳，甘永慶，梁武全，等. 高血壓腦出血患者建立腸內(nèi)營養(yǎng)最佳時(shí)機(jī)臨床研究[J]. 白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013,11(05):419-420.

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[4] 姜彤，趙玉斌. 空腸營養(yǎng)管置管方法研究進(jìn)展[J]. 解放軍醫(yī)藥雜志，2011,23(05):94-96.

[5] 田文娟，石秀霞. 腦卒中患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理方法及體會[J]. 醫(yī)藥前沿，2015,5(15):273-274.

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[責(zé)任編輯段金卯]

Two kinds of enteral nutrition in patients with dysphagia after stroke tolerance and efficacy of enteral nutrition

TANG Jinghua

Department of Internal Medicine, Central Hospital of Kaifeng, Henan Kaifeng 475000, China

Abstract:〔Objective〕Observation of the application of nasogastric or nasojejunal feeding tube in patients with cerebral stroke of enteral nutrition (Entera nutrition, EN) of tolerance of and effect. 〔Methods〕104 cases of stroke patients were randomly divided into 2 groups according to the EN pathway: Indwelling nasogastric tube group (group A, n=52) and indwelling nasojejunal tube group (group B, n=52), EN treatment was performed in routine care and treatment. Two groups were observed in patients with the tolerance of EN, EN and EN after 14 days of serum prealbumin and lymphocyte count changes. 〔Results〕The tolerance to EN in patients with A was worse than that of B group (23.08% vs 7.69%, P=0.030), 14 days after hospitalization, A group of serum PAB protein (0.22+0.06 vs 37+0.16, P=0.039) and lymphocyte count (+1.26 0.53 vs 3.13+1.57, P=0.006) was lower than that of B group. 〔Conclusion〕Tolerability and efficacy of nasogastric tube is better than the traditional stroke patients with indwelling nasojejunal tube for the treatment of EN.

Key words:stroke; nasogastric tube; nasojejunal tube; enteral nutrition; prealbumin; lymphocyte

中圖分類號：R743.3

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

作者簡介：唐景花(1970-)，女，河南開封人，主管護(hù)師，從事神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理工作。

收稿日期：2015-11-05

文章編號：1672-7606(2016)01-0057-03