朱秀蘭 謝鳳 羅孝平

強(qiáng)化降糖治療急性心肌梗塞合并Ⅱ型糖尿病患者對(duì)延長(zhǎng)生存期的價(jià)值*

朱秀蘭 謝鳳 羅孝平

(重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科， 重慶 402760)

目的 評(píng)估強(qiáng)化降糖治療對(duì)急性心肌梗塞(AMI)合并Ⅱ型糖尿病(DM)患者改善心功能及預(yù)后的價(jià)值，并探討其可能機(jī)制。方法 將40例AMI合并Ⅱ型糖尿病患者隨機(jī)分為強(qiáng)化治療組及常規(guī)治療組，兩組均根據(jù)中國(guó)急性心肌梗塞治療指南予以正規(guī)藥物治療，強(qiáng)化降糖治療組血糖控制在4.4～7.0mmol/L，常規(guī)治療組血糖控制在7.0～11.1mmol/L。所有患者均監(jiān)測(cè)治療前后的血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)、高敏C反應(yīng)蛋白(HSCRP)、B型腦鈉肽(BNP)、心功能(EF%)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室后壁舒張末期厚度(LVPWT)、室間膈厚度(IVST)、計(jì)算出左心室重量指數(shù)(LVMI)、頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度(IMT)、頸動(dòng)脈內(nèi)徑(R)、頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度/血管內(nèi)徑(IMT/R)等參數(shù)的變化，使用EpiData(中文版)進(jìn)行數(shù)據(jù)管理并做統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 兩組患者治療后各項(xiàng)指標(biāo)均有明顯差異(均P<0.05)，而強(qiáng)化組各項(xiàng)指標(biāo)改善情況明顯優(yōu)于常規(guī)治療組(P<0.05)。其中HbA1c與HSCRP、BNP、LVMI及IMT/R成正相關(guān)，與心功能(EF%)成負(fù)相關(guān)。HSCRP與EF%成負(fù)相關(guān)，與IMT/R成正相關(guān)。結(jié)論 強(qiáng)化降糖治療可明顯改善AMI合并Ⅱ型糖尿病患者的血管及心室重構(gòu)，從而改善心功能,延長(zhǎng)病人生存期，其機(jī)制可能與降低AMI的炎性介質(zhì)有關(guān)。

急性心肌梗死； Ⅱ型糖尿?。?強(qiáng)化降糖； 心肌及血管重構(gòu)； 心功能； 炎性介質(zhì)

急性心肌梗死(AMI)是危害人類(lèi)健康最嚴(yán)重的疾病之一。而糖尿病(DM)作為冠心病的危險(xiǎn)因素，與非糖尿病人群相比，該類(lèi)人群中冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的患病率較高，且發(fā)病年齡較輕，病情進(jìn)展較快，預(yù)后不良，其致死、致殘率較血糖正常者明顯升高。研究發(fā)現(xiàn)，50%～80%的糖尿病患者死于心血管并發(fā)癥[1]。近年來(lái)大量的研究[2，3]表明，強(qiáng)化降糖可預(yù)防和減少糖尿病患者的血管并發(fā)癥。早期曾報(bào)道，入院時(shí)血糖高且已被證實(shí)為急性心肌梗塞者是院內(nèi)和長(zhǎng)期預(yù)后不良的預(yù)測(cè)因子。高血糖促進(jìn)了氧化應(yīng)激和炎癥在心肌缺血的反應(yīng)，可促進(jìn)炎性因子如C反應(yīng)蛋白(CRP)分泌。有研究表明，早期強(qiáng)化血糖控制在AMI心肌水平將減少炎性因子的表達(dá)和氧化應(yīng)激反應(yīng)，減少心肌及血管重構(gòu)。本研究以AMI合并Ⅱ型DM患者為研究對(duì)象。觀察以糖化血紅蛋白(HbA1c)≤6.5%為切點(diǎn)，對(duì)患者生存期的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇我院2011年1月～2013年1月收治的首次發(fā)生AMI合并Ⅱ型DM患者40例為研究對(duì)象，排除非Ⅱ型DM患者、高血壓(包括原發(fā)和繼發(fā))、曾經(jīng)發(fā)生心肌梗死，急性或慢性感染性疾病,其他內(nèi)分泌疾病、免疫風(fēng)濕疾病、腫瘤、哮喘及肝腎疾病患者。40例患者不分年齡、性別、種族按1：1隨機(jī)分為強(qiáng)化治療組和常規(guī)治療組各20例。強(qiáng)化治療組中男14例，女6例，平均年齡(63.2±8.3)歲，其中ST抬高型AMI 7例，非ST抬高型AMI 13例，心衰8例，高脂血癥12例，高尿酸血癥13例；常規(guī)治療組中男12例，女8例，平均年齡(64.2±9.1)歲，其中ST抬高型AMI 6例，非ST抬高型AMI 14例，心衰6例，高脂血癥11例，高尿酸血癥14例。兩組患者的高敏C反應(yīng)蛋白(HSCRP)均升高，且在性別、年齡、病情等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基本情況比較

1.2 研究方法 兩組患者均經(jīng)常規(guī)ACEI(ARB)、阿司匹林、硝酸酯類(lèi)、阿托伐他汀鈣、β受體阻滯劑治療，有心力衰竭者加速尿(氫氯噻嗪)及螺內(nèi)酯治療。強(qiáng)化治療組用預(yù)混胰島素每天早晚兩次皮下注射強(qiáng)化降糖治療，將血糖控制在4.4～7mmol/L，HbA1c≤6.5%；常規(guī)治療組根據(jù)血糖情況，按糖尿病診療指南首先以服降糖藥物治療，血糖控制在7.1～11.1mmol/L，HbA1c≤7.5%。隨機(jī)化治療后每月隨訪1次,并對(duì)受試對(duì)象進(jìn)行糖尿病知識(shí)教育，共隨訪2年。強(qiáng)化組1例因反復(fù)低血糖退出試驗(yàn)，1例因后合并高血壓退出試驗(yàn)；常規(guī)組1例因車(chē)禍死亡，2例因后合并高血壓退出試驗(yàn)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察記錄兩組患者治療前及治療后的血糖、HbA1c和HSCRP，同時(shí)檢測(cè)血清B型腦鈉肽(BND)，超聲測(cè)定心功能(EF%)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室后壁舒張末期厚度(LVPWT)、室間膈厚度(IVST)、頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度(IMT)及頸動(dòng)脈內(nèi)徑(R)，并通過(guò)上述測(cè)得值計(jì)算出左心室重量指數(shù)(LVMI)及頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度/血管內(nèi)徑(IMT/R)。

1.4 LVMI的計(jì)算 所有患者測(cè)出3個(gè)心搏LVEDD、LVPWT、IVST，得出平均值，然后用Deiereux的左心室重量(LVM)校正公式：LVM(g)=0.8×10.4[(IVST+LVPWT+LVEDD)3-LVEDD3]+0.6；LVMI=LMV(左心室重量)/BSA(體表面積)，男性>125g/m2，女性>120g/m2為左心室肥厚(LVH)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用EpiData(中文版)進(jìn)行數(shù)據(jù)管理，統(tǒng)計(jì)分析軟件為SASVer8.2、SPSS 13.0，數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)，組間比較采用單因素方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療后強(qiáng)化組HbA1c與HSCRP、BNP及心臟超聲、頸動(dòng)脈血管超聲指標(biāo)較常規(guī)組改善更明顯(均P<0.05)。其中HbA1c與HSCRP、BNP、LVMI、IMT/R成正相關(guān)，與心功能(EF%)成負(fù)相關(guān)。HSCRP與EF%成負(fù)相關(guān)，與IMT/R成正相關(guān)，見(jiàn)表2、3。

Table 2 The HbA1c,BNP and HSCRP change before and after treatment

組別時(shí)間HbA1cBNPHSCRP強(qiáng)化組治療前8.53±0.841098.60±462.4813.05±7.84治療后6.18±0.48①②287.46±32.54①②5.31±1.48①②對(duì)照組治療前8.62±0.681036.92±533.4013.26±8.08治療后6.43±0.50①582.27±33.76①8.65±3.1①

注：與治療前比較，①P<0.05； 與對(duì)照組比較，②P<0.05

Table 3 The BNP, EF%, LVMI and IMT/R before and after treatment

組別時(shí)間EF%LVMIIMT/R強(qiáng)化組治療前39.26±9.7493.75±21.20.191±0.037治療后55.36±11.98①②114.37±22.8①②0.130±0.028①②對(duì)照組治療前38.04±1.2491.38±25.30.190±0.030治療后46.23±12.56①136.25±23.2①0.148±0.031①

注：與治療前比較，①P<0.05; 與對(duì)照組比較,②P<0.05

3 討論

急性心肌梗死是心肌的缺血壞死，為在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。其基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化疾病。大量的研究證明，絕大多數(shù)急性心肌梗死是由于不穩(wěn)定的粥樣斑塊潰破，繼而出血和管腔內(nèi)血栓形成，而使管腔閉塞。糖尿病是冠心病的危證已廣為接受，越來(lái)越多的研究顯示，血糖升高是冠心病的重要基礎(chǔ)病因之一，它可以增加冠心病的患病風(fēng)險(xiǎn)，弱化冠心病的治療效果，血糖升高已成為評(píng)價(jià)冠心病預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[4]。有資料顯示，與年齡相匹配的非DM人群相比，DM人群的心血管病變死亡率增加5倍[5]。

EDCODE研究顯示，在糖耐量受損階段就存在大血管病變，且相對(duì)餐后血糖正常的人，心血管死亡率升高34%。動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素是多方面的，其中高血糖在糖尿病大血管病變和微血管病變中均起重要作用[6～10]。高血糖增加血管內(nèi)皮細(xì)胞粘附因子的表達(dá)，促進(jìn)單核細(xì)胞粘附于血管壁，并抑制內(nèi)皮依賴(lài)的血管擴(kuò)張及減少內(nèi)皮源性一氧化氮的產(chǎn)生，導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙。近來(lái)研究認(rèn)為，AS這一病理過(guò)程是炎癥反應(yīng)過(guò)程，并認(rèn)為DM是一種自然免疫和低度炎癥性疾病[11]。CRP是最早發(fā)現(xiàn)的炎癥因子之一，是一種敏感的、非特異性的炎癥標(biāo)志。CRP 作為炎癥標(biāo)志物，在Ⅱ型DM 及其大血管病變中的重要作用已被學(xué)術(shù)界廣泛認(rèn)同。Haidari等[12]研究表明，CRP與冠心病高度相關(guān)，是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，是反應(yīng)冠脈斑塊炎癥狀態(tài)的一個(gè)較為敏感而可靠的指標(biāo)，也是患者不依賴(lài)于冠脈狹窄程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

動(dòng)脈粥樣硬化的共同點(diǎn)是動(dòng)脈管壁增厚變硬、失去彈性和管腔縮小。IMT及IMT/R的變化可作為AS的標(biāo)志。研究提示頸AS與冠脈AS有相似的危險(xiǎn)因素和發(fā)病機(jī)制，且前者早于后者，超聲檢測(cè)頸動(dòng)脈IMT能早期反應(yīng)AS，IMT發(fā)生早于斑塊發(fā)生，能夠獨(dú)立預(yù)測(cè)心腦血管事件[13]。

心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制是心肌重構(gòu)。心室重構(gòu)作為冠心病的后續(xù)改變，左心室體積增大，形態(tài)改變及梗死節(jié)段心肌變薄，非梗死節(jié)段心肌增厚；另因動(dòng)脈AS，血管壁腔比值增加和管腔內(nèi)徑縮小，可加重心臟后負(fù)荷，導(dǎo)致心肌肥厚，且形成惡性循環(huán)，從而使左心室重量指數(shù)增加，最后因心肌細(xì)胞能量供應(yīng)絕對(duì)不足、心肌細(xì)胞壞死及纖維化，導(dǎo)致心肌整體收縮力下降及舒張功能障礙，終至心力衰竭的發(fā)生，上述病理生理發(fā)生發(fā)展的主要機(jī)制包括交感神經(jīng)、腎素-血管緊張素-醛固酮及體液因子的作用。近來(lái)研究證實(shí)，心室重構(gòu)過(guò)程有一系列炎性反應(yīng)參與，對(duì)細(xì)胞和組織損傷可能發(fā)揮至關(guān)重要的作用。糖尿病是慢性炎性反應(yīng)疾病，Marfella等[14]研究認(rèn)為，高血糖可加重心肌梗死的炎性反應(yīng)，隨血糖水平升高，炎性因子CRP、白細(xì)胞介素等濃度也隨之升高。有研究證實(shí)，經(jīng)過(guò)強(qiáng)化降糖，明顯降低了血管壁腔比值及心肌梗死臨近心肌組織中炎性因子的表達(dá)，改善了心室重構(gòu)[15]。梗死區(qū)心肌檢測(cè)研究表明，CRP高峰水平是AMI后左室重構(gòu)的獨(dú)立危險(xiǎn)因子和預(yù)后預(yù)測(cè)。CRP作為典型炎性產(chǎn)物，可直接降低心肌收縮力而參與了心肌重構(gòu)。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)強(qiáng)化控制血糖兩年，LVEF、LVEMI及IMT/R改善情況優(yōu)于對(duì)照組，血清HSCRP水平低于對(duì)照組(P<0.05)，而且改善了心室及血管重構(gòu)，提高了心功能。

4 結(jié)論

強(qiáng)化降糖治療可明顯改善AMI合并Ⅱ型糖尿病患者的血管及心室重構(gòu)，從而改善心功能，延長(zhǎng)病人生存期，其機(jī)制可能與降低AMI的炎性介質(zhì)有關(guān)。

[1]Wilds, Roglic G,Green A,etal.Global prevalence of diabetes:estimates for year 2000 and projections for 2003 [J].diabetes Care， 2004,27(5):1047.

[2]Jacobson AM,Mu senC,RyanCM,etal.Long-term effect of diabetes and it streatment on cognitive function [J] .N Engl JMed,2007,356(18):1842.

[3]Hu DY, Pan CY,Yu JM,etal.There lation ship between coronary artery disease and abnormal glucose regulation in china:the china Heart are Heart Surey[J].Eur HeatJ,2006,27，(21):2573.

[4]Kosiborod M,Rathore 55,Inzueehi SE,etal.Admission glueose and mortality in elderly patients hospitalized with acute myocardial imfarction;impliations for patients with and without recognized diabetes[J].Circulation,2005,111(23):3078-3086.

[5]Jude EB, Douclas JT, Anderson SG,etal. Circulating cellular adhesion molecules ICAM-1, VCAM-1, P-and E-selectin in the prediction of cardiovascular disease in diabetes mellitus[J]. Eur J Intern Med, 2002, 13 (3): 185-189.

[6]Hu DY, PanCY,Yu JM,etal.There lation ship between coronary artery disease and abnormal glucose regulation in china :the china Heart are Heart Surey[J].Eur HeatJ,2006,27，(21):2573.

[7]Clarke PM,Gray AM,Briggs A,etal.Cost-utility an alyses of intensive blood glucose and high blood pressure control in type2diabetes(UKPDS72)[J].Diabetolgia,2005,48(5):868.

[8]Patel A,Advance Collaborative Group,Mac Mahons,etal.Effects of a fised combination of per in dopril and indapam-ide on macro Vascular and micro vascular out comes in patients with typ2diabetes mellitus(the ADVANCE trial):a randonised controlled trial[J]. lancet,2007,370(9590):829.

[9]Zhang YF,Hong J,Zhan WW,etal.Hypergly caemia after glucose loading is a major predictor of preclinical at hero-scleros is in nondiabetic subjects[J].Cl in Endocrinol (Oxf),2006,64(2):153.

[10] Gade P,Lund-Andersen H,Parving HH,etal.Effect of a multifact orial intervention on mortality in type2diabetes [J].N EnglJMed, 2008,358(6):580.

[11] 李秀鈞, 鄔元紅.糖尿病是一種炎癥性疾病[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2003,194(4): 251-253.

[12] Haidari M, Javadi E, Sadeghi B,etal. Evaluation of C-reactive protein, a sensitive marker of inflammation, as a risk factor for stable coronary artery disease[J]. Clin Biochem, 2001, 34(4): 309-319.

[13] Matsumoto K, Sera Y, Nakamura H,etal. Correlation between common carotid arterial wall thickness and ischemic stroke in patients with type 2 diabetes mellitus[M]. Metabolism, 2002, 51(2): 244-247.

[14] Marfella R,Siniscalchi M,Esposito K,etal.Effects of stress hyperglycemia on acutemy ocardial in farction:role of inflammatory immunerocess in functional cardiac out come[J].Diabetes Care,2003,26(11):3129-3135.

[15] Raffsele Marfeia MD PHD,Clara DiFillippop PHD,Michele PortogheseMD,etal.tight Glycemic Control Reduces Heat inflammation in and Reduces modeling During Acute Myocardial infarction in Hyperglycemic Patients [J]. JACC,2009,53(16):1425-1436.

Value of intensive hypoglycemic therapies to prolong life of acute myocardial infarction complicated with type 2 diabetes

ZHU Xiulan，XIE Feng，LUO Xiaoping

(DepartmentofCardiology,BishanDistrictPeople’sHospital,Bishan402760,Chongqing,China)

Objective To study the value of Intensive hypoglycemic therapies to prolong life of acute myocardial infarction complicated with type 2 diabetes. Methods 40 patients with acute myocardial infarction combined with type 2 diabetes were randomly divided into intensive treatment group and conventional treatment group. Both groups, according to the acute myocardial infarction treatment guidelines, were treated with regular medication. The blood sugar of intensive treatment group and conventional treatment group were controlled to 4.4～7.0 mmol/ L and 7.0～11.1mmol/L. The blood sugar, glycosylated hemoglobin (HbA1c), high-sensitivity c-reactive protein (HSCRP), b-type brain natriuretic peptide (BNP) and cardiac function (EF%), left ventricular end-diastolic diameter (LVEDD), left ventricular posterior wall thickness (LVPWT), end-diastolic ventricular septal thickness (IVST), calculate the left ventricular mass index (LVMI), carotid intima-media thickness (IMT), carotid artery diameter (R) and carotid intima-media thickness/parameters such as blood vessel diameter (IMT/R) were observed before and after treatment. Results The indicators of the two groups after treatment had obvious difference (P<0.05). The indicators in the intensified dose group was superior to conventional treatment group (P<0.05). Glycated hemoglobin (HbA1c), high-sensitivity c-reactive protein (HSCRP), b-type brain natriuretic peptide (BNP) and left ventricular mass index (LVMI), carotid intima-media thickness were positive related to vascular diameter (IMT/R), and negative to cardiac function (EF %) correlation. HSCRP was negative correlation to EF % and positively related to IMT/R. Conclusion Strengthening hypoglycemic treatment can obviously improve AMI2 diabetes patient’s blood vessels and the ventricular remodeling and improve heart function, extend the patients survival. Its mechanism may be associated with lower AMI inflammatory mediators.

Acute myocardial infarction; Type 2 diabetes; Strengthening hypoglycemic; Myocardial and vascular remodeling; Cardiac function; Inflammatory interstitial

重慶市指導(dǎo)性科技計(jì)劃項(xiàng)目(20143003)

R 542.2+2； R 587.1

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2016.03.020

2015-08-03； 修回日期： 2015-11-20； 編輯： 母存培)