古麗 黃薇 董文斌

血型及首次出現(xiàn)黃疸時間與新生兒ABO溶血病的相關(guān)性*

古麗1,2黃薇2董文斌1

(1.四川醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院新生兒科， 四川 瀘州 646000；2.宜賓市第一人民醫(yī)院新生兒科， 四川 宜賓 644000)

目的 探討患兒血型及首次出現(xiàn)黃疸時間與新生兒ABO溶血病的相關(guān)性和新生兒ABO溶血病的臨床特點。方法 選取2013年5月～2015年6月在宜賓市第一人民醫(yī)院新生兒科符合入選標(biāo)準(zhǔn)的新生兒ABO溶血病108例進行回顧性分析，根據(jù)患兒血型分為A型血組51例和B型血組57例兩組；根據(jù)患兒生后首次出現(xiàn)黃疸時間( first appearance of jaundice time,FAJT)分為早期組(n=34，F(xiàn)AJT≤12h)、中期組(n=48，12h24)3組。比較各組新生兒入院時血清總膽紅素(serum total bilirubin,STB)、血紅蛋白(hemoglobin，HGB)、網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比(the percentage of reticulocyte,Ret%)、超敏C反應(yīng)蛋白(Hypersensitive CRP,Hs-CRP)、直接抗人球蛋白實驗(Coomb’s實驗)、光療時間、貧血發(fā)生率和輸血率。結(jié)果 A型血組與B型血組比較，Coomb’s實驗陽性率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。 早期黃疸組分別與中、晚期黃疸組比較，STB、HGB、Ret%和光療時間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；中期黃疸組與晚期組比較，Ret%和光療時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.017)；3組間輸血率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。 STB與HGB和FAJT分別存在正相關(guān)性(r=0.31,rs=0.43,均P<0.01)；Ret%與HGB和FAJT分別存在負(fù)相關(guān)性(r=-0.35,rs=-0.56,均P<0.001)；HGB與FAJT存在正相關(guān)性(rs=0.20,P<0.05)。結(jié)論 患兒血型與新生兒ABO溶血病的病情嚴(yán)重程度無相關(guān)性，生后首次出現(xiàn)黃疸時間與之有關(guān)，黃疸出現(xiàn)時間越早，溶血程度和病情越重。

血型； 首次出現(xiàn)黃疸時間； 新生兒ABO溶血病

新生兒溶血病(hemolytic disease of newborn,HDN)是因母嬰血型不合、母親的血型抗體通過胎盤引起胎兒、新生兒紅細(xì)胞破壞的一類疾病,是引起新生兒高膽紅素血癥和貧血的常見原因之一。人類紅細(xì)胞表面有多種可發(fā)生溶血的抗原系統(tǒng)，臨床以Rh、ABO血型不合引起的新生兒溶血病最常見。為探討血型及首次出現(xiàn)黃疸時間與新生兒ABO溶血病的關(guān)聯(lián)性，本文分析了宜賓市第一人民醫(yī)院新生兒科2013年5月～2015年6月診治的108例ABO溶血病患兒的臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 臨床確診為ABO溶血病新生兒共108例，APGRA評分均≥8分，其中男46例，女62例；自然分娩30例，剖宮產(chǎn)78例；早產(chǎn)兒2例(1.9%)，足月兒105例(97.2%)，過期產(chǎn)兒1例(0.9%)。出生體重<2500g 4例，2500～4000g 102例，>4000g 2例。入院日齡≤24h 49例，～48h 33例，～72h 18例，>72h 8例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]①存在母嬰AB0血型不合。②黃疸出現(xiàn)早，加深快，可伴有貧血、肝脾腫大、水腫。③網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)和百分比顯著升高。④直接抗人球蛋白實驗陽性(所有病例均未做抗體釋放實驗和游離抗體實驗)。⑤排除其他原因引起的黃疸、貧血。①～⑤條均符合者則確診為新生兒ABO溶血病；第④條為陰性，其余4條均符合者則臨床診斷為新生兒ABO溶血病。

1.3 分組方法與檢測項目 ①根據(jù)患兒血型分為A型血組51例和B型血組57例。②根據(jù)生后首次出現(xiàn)黃疸時間(first appearance of jaundice time,FAJT)分為早期組(FAJT≤12h)34例、中期組(12h24h)26例。檢測指標(biāo)為：入院時血清總膽紅素(serum total bilirubin,STB)、血紅蛋白(hemoglobin，HGB)、網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比(the percentage of reticulocyte,Ret%)、超敏C反應(yīng)蛋白(Hypersensitive CRP,Hs-CRP)、直接抗人球蛋白實驗(Coomb’s實驗)、光療時間(phototherapy time,PT)和貧血發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) ①黃疸：生后初次出現(xiàn)黃疸時間≤12h 34例(31.5%)，～24h 48例(44.4%)，～48h 20例(18.5%)，～72h 6例(5.6%)；黃疸出現(xiàn)時間最早為生后1小時，最遲為72小時。入院時血清總膽紅素值≤256.5μmol/L 49例(45.4%)，～342 μmol/L 31例(28.7%)，>342μmol/L 28例(25.9%)；最低血清總膽紅素為85.5μmol/L，最高為490.4μmol/L。②貧血：入院時靜脈血HGB 121～130g/L 23例(21.3%)，120～90g/L 24例(22.2%),最低血紅蛋白水平為93g/L。治療過程中新增貧血30例(27.8%)，輸血40例(37.0%)。③其他：神萎12例，肌張力減低3例。合并感染45例(41.7%)，其中肺炎25例(55.6%)，確診敗血癥8例(17.8%)，血培養(yǎng)為革蘭氏陽性葡萄球菌7例(87.5%)，鮑曼不動桿菌1例(12.5%)，臨床診斷敗血癥(血培養(yǎng)陰性)5例(11.1%)，臍炎5例(11.1%)，皮膚膿皰瘡2例(4.4%)。

2.2 根據(jù)血型分組結(jié)果 本研究所有患兒母親ABO血型為O型，母子血型組合為O-A型51例(47.2%)，O-B型57例(52.8%)，A型血的患兒略少于B型血，兩組患兒STB、HGB、Ret%、HS-CRP、FAJT、PT、貧血發(fā)生率和輸血率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。108例患兒中Coomb’s實驗陽性30例，總陽性率為27.8%；A型血組患兒的Coomb’s實驗陽性率為41.2%，明顯高于B型血組患兒，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。A型血組患兒合并感染19例，其中肺炎10例，敗血癥5例，臍炎3例，皮膚膿皰瘡1例；B型血組合并感染26例，其中肺炎15例，敗血癥8例，臍炎2例，皮膚膿皰瘡1例；兩組患兒感染性疾病構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

Table 1 The comparison of observational indexes between blood type A and B

指標(biāo) A型血組(n=51)B型血組(n=57)t/Z/2PSTB(μmol/L)268.1±83.9291.3±85.9t=-1.15>0.05HGB(g/L)136.6±18.8133.8±18.6t=0.78>0.05Hs-CRP(mg/dL)2.6(1.3,6.0)2.6(1.5,5.8)Z=-0.19>0.05Ret%8.4±2.99.5±3.5t=-1.70>0.05FAJT(h)23(12,24)24(12,29.5)Z=-0.27>0.05光療時間(h)85.1±33.785.0±35.4Z=0.02>0.05Coomb’s實驗陽性21(41.2)9(15.8)2=8.65<0.05貧血發(fā)生34(66.7)43(75.4)2=1.01>0.05輸血18(35.3)22(38.6)2=0.29>0.05

表2 A型血組和B型血組感染性疾病的分布情況[n(×10-2)]

Table 2 The distribution of infectious diseases between blood type A and B

組別感染總數(shù)肺炎敗血癥臍炎皮膚膿皰瘡A型血組19(37.2)10(52.6)5(26.3)3(15.8)1(5.3)B型血組26(45.6)15(57.7)8(30.8)2(7.7)1(3.8)21.17P>0.05

2.3 根據(jù)首次出現(xiàn)黃疸時間分組結(jié)果 早期黃疸組患兒入院時STB和HGB水平均低于12小時后出現(xiàn)黃疸的中、晚期組，而Ret%和PT則較之增高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.017)。晚期黃疸組與中期組比較，Ret%和PT差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.017)。3組間輸血率差異顯著(P<0.05)，有隨著黃疸出現(xiàn)時間越遲，輸血幾率越低的趨勢，見表3。早期黃疸組患兒合并感染16例，中期組合并感染23例，晚期組合并感染6例，但3組患兒合并感染性疾病的構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表4。

表3 早期、中期和晚期黃疸組各指標(biāo)比較

注：3組間兩兩比較采用bonferroni調(diào)整法，矯正后的檢驗水準(zhǔn):α=0.017。與早期組比較，①P<0.017,②P<0.017；與中期組比較，③P<0.017

表4 早期、中期和晚期黃疸組感染性疾病的分布情況[n(×10-2)]

Table 4 The distribution of infectious diseases among the early, interim and later jaundice group

組別感染總數(shù)肺炎敗血癥臍炎皮膚膿皰瘡早期組16(47.1)8(50.0)5(31.3)2(12.5)1(6.2)中期組23(47.9)15(65.2)6(26.1)2(8.7)0(0.0)晚期組6(23.1)2(33.3)2(33.3)1(16.7)1(16.7)25.32P>0.05

2.4 各指標(biāo)間相關(guān)關(guān)系 入院時STB與HGB和FAJT分別存在正相關(guān)性(r=0.31,rs=0.43,均P<0.01)；Ret%與HGB和FAJT分別存在負(fù)相關(guān)性(r=-0.35,rs=-0.56,均P<0.001)；HGB與FAJT存在正相關(guān)性(rs=0.20,P<0.05)。

3 討論

新生兒溶血病是母嬰血型不合引起的胎兒或新生兒同族免疫性溶血，其本質(zhì)為母嬰血型不合引起的抗原抗體反應(yīng)[2]。當(dāng)母嬰血型不合時，胎兒紅細(xì)胞作為異體抗原通過胎盤進入母體，刺激母體產(chǎn)生IgG類血型抗體，該抗體可通過胎盤屏障，與胎兒紅細(xì)胞膜上的血型抗原發(fā)生特異性結(jié)合使其致敏；并通過抗體依賴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用(ADCC)或單核-吞噬細(xì)胞的吞噬作用使致敏紅細(xì)胞遭到破壞，從而發(fā)生溶血[3，4]。臨床上由母嬰血型不合引起的HDN雖然也可發(fā)生在 MN、 Kell、 Kidd、 Duffy等血型系統(tǒng)[5，6]，但相對較少,主要見于 ABO和 Rh血型系統(tǒng)。國內(nèi)有數(shù)據(jù)報道，新生兒溶血病中ABO血型不合占85.3%，Rh血型不合占15.6%[7]。

新生兒ABO溶血病主要見于足月兒，早產(chǎn)兒少見，原因可能是紅細(xì)胞抗原成熟性隨胎齡的增加而增加[8]，胎兒紅細(xì)胞通過胎盤進入母體主要發(fā)生于妊娠末期[9]。本組108例新生兒ABO溶血病中105例系足月兒，所占比例高達97.2%，符合該病特點。過往一直認(rèn)為新生兒ABO溶血病引起的黃疸多在生后48～72小時出現(xiàn)[10]，但此108例ABO溶血病新生兒出現(xiàn)黃疸時間均較早，生后12小時內(nèi)出現(xiàn)黃疸者34例，13～24小時內(nèi)出現(xiàn)者48例，25～48小時出現(xiàn)者20例，49～72小時僅6例，即生后48小時內(nèi)出現(xiàn)黃疸比例高達94.4%，雖明顯高于2008年曹霞[3]報道的新生兒ABO溶血病在生后48小時內(nèi)出現(xiàn)黃疸比例為73.42%，但仍提示新生兒ABO溶血病引起的黃疸出現(xiàn)時間已經(jīng)逐漸提前，需要特別注意。其次，新生兒ABO溶血病所致黃疸程度可輕可重，本組病例中有49例(45.4%)膽紅素值低于256.5μmol/L,即屬于輕度黃疸，但仍有28例(25.9%)患兒的血清總膽紅素值超過342μmol/L，最高甚至達到490.4μmol/L，由此說明新生兒ABO溶血癥可導(dǎo)致重度和極重度高膽紅素血癥，與文獻[11]報道一致，值得臨床警惕。因嚴(yán)重高膽紅素血癥可能引起腦、腎、心臟等多器官損害[12]，且國外研究發(fā)現(xiàn)新生兒溶血病性高膽紅素血癥較非溶血性高膽紅素血癥更易發(fā)生低膽紅素水平的膽紅素腦病[13]，再結(jié)合新生兒ABO溶血病引起的黃疸出現(xiàn)時間早，進展快，可迅速發(fā)展為重度黃疸等特點，故臨床上對于新生兒ABO溶血病需要盡早確診并及時治療，避免引起不良后果。新生兒ABO溶血病除可引起黃疸外，還可導(dǎo)致貧血。本研究108例患兒中入院時即存在貧血47例(43.5%)，均為輕、中度貧血，住院過程中新增貧血30例(27.8%)，達到輸血指針者40例(37.0%)，由此可見新生兒ABO溶血病引起的貧血發(fā)生率(71.3%)和輸血率(37.0%)均較高，值得重視。再次，有研究發(fā)現(xiàn)新生兒ABO溶血病容易并發(fā)細(xì)菌感染，原因可能是紅細(xì)胞具有免疫功能，溶血病導(dǎo)致紅細(xì)胞數(shù)量減少以及高水平的膽紅素對紅細(xì)胞 C3b受體活性有明顯抑制作用, 從而導(dǎo)致紅細(xì)胞免疫功能減低[13]。本組資料中新生兒ABO溶血病合并感染性疾病的幾率也高達41.7%，主要是肺炎和敗血癥，其中合并敗血癥的發(fā)生率為12.0%，低于莫蔚農(nóng)等[13]報道的19.5%，但血培養(yǎng)結(jié)果與該文獻高度一致，均以葡萄球菌為主，尤其是凝固酶陰性葡萄球菌，為臨床上經(jīng)驗性選用抗菌藥物提供了參考依據(jù)。此外，本研究中ABO溶血病患兒合并感染性疾病的幾率及病種分布情況與血型和黃疸出現(xiàn)時間無關(guān)。

本組病例中A型血患兒略少于B型血患兒，可能與不同地區(qū)人群血型基因分布有關(guān)；兩組患兒在STB、HGB、Ret%、HS-CRP、FAJT、PT、貧血發(fā)生率和輸血率上均無統(tǒng)計學(xué)差異，提示血型與新生兒ABO溶血病的病情嚴(yán)重程度無關(guān)，與楊英蓮等[14，15]報道一致。但有研究顯示，新生兒ABO溶血病中，A型血發(fā)病率高于B型血，但B型血病情更重[16]。因此，血型與新生兒ABO溶血病的關(guān)系尚有待多中心、多地區(qū)、大樣本的調(diào)查研究進一步明確。新生兒ABO溶血病的Coomb’s實驗陽性率不高，與血型有關(guān)，本研究中A型血患兒陽性率明顯高于B型血患兒，與陳倩、李軍等[17，18]報道一致，可能與胎兒A抗原結(jié)合位點較B抗原結(jié)合位點數(shù)量多有關(guān)[19]。有數(shù)據(jù)顯示，每個A型紅細(xì)胞上約有81～117萬個A抗原結(jié)合位點，而每個B型紅細(xì)胞上約有61～83萬個B抗原結(jié)合位點[16]。A型血紅細(xì)胞表面結(jié)合位點越多，被血型抗體致敏的幾率越大，數(shù)量越多，因此直接抗人球蛋白實驗陽性率更高。

本研究還發(fā)現(xiàn)新生兒ABO溶血病引起的黃疸出現(xiàn)時間越早，入院時STB和HGB水平越低，而Ret%越高，住院過程中達到好轉(zhuǎn)或治愈標(biāo)準(zhǔn)所需的光療時間越長。進一步做兩因素間的相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，生后首次出現(xiàn)黃疸時間分別與入院時STB和HGB呈正相關(guān)，與Ret%呈負(fù)相關(guān)。由此說明生后首次出現(xiàn)黃疸時間可以反映新生兒ABO溶血病的病情嚴(yán)重程度，早期出現(xiàn)黃疸者，尤其在12小時內(nèi)出現(xiàn)，往往膽紅素水平不高，甚至可能處于正常水平，而血紅蛋白下降較明顯，貧血發(fā)生幾率和輸血幾率均較高，臨床上容易漏診或誤診，尤其值得重視。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果顯示，新生兒ABO溶血病引起的臨床表現(xiàn)以黃疸和貧血為主，黃疸出現(xiàn)時間早，可迅速進展為重度甚至極重度高膽紅素血癥，貧血發(fā)生率、輸血率和合并感染率均較高?；純貉团c新生兒ABO溶血病的病情嚴(yán)重程度無相關(guān)性，而生后出現(xiàn)黃疸時間與之有關(guān)，黃疸出現(xiàn)時間越早，溶血程度和病情越重。因此臨床上對黃疸出現(xiàn)時間早的新生兒ABO溶血病需特別注意，盡早治療，可減少重度高膽紅素血癥和膽紅素腦病的發(fā)生。

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The relationship among the newborn’s blood type，the first appearance of jaundice time and the severity of neonatal ABO hemolytic disease

GU Li1,2,HUANG Wei2,DONG Wenbin1

(1.TheFirstAffiliatedHospitalofSichuanMedicalCollege,Luzhou646000,Sichuan,China；2.TheFirstPeople’sHospitalofYibin,Yibin644000,Sichuan,China)

Objective To analyze the clinical characteristics and discuss the relationship among the newborn’s blood type，the first appearance of jaundice time and the severity of neonatal ABO hemolytic disease.Methods 108 infants with ABO hemolytic disease were retrospectively analyzed. Firstly, they were divided into group A and group B according to the blood type. Secondly, according to the fist appearance of jaundice time, the patients were divided into early group, interim group and later group. The serum total bilirubin, hemoglobin, percentage of reticulocyte, hypersensitive c-reactive protein, direct antiglobulin test, phototherapy time, the incidence rate of anemia and the rate of transfusion were observed.Results The positive rate of direct antiglobulin test had statistical difference between type A and type B blood(P<0.05). There were significant difference in serum total bilirubin, hemoglobin,percentage of reticulocyte and phototherapy time among early, interim and later jaundice group(P<0.05), and the rate of transfusion was different(P<0.05). The first appearance of jaundice time was positively correlated with the serum total bilirubin and hemoglobin respectively and negatively correlated with the percentage of reticulocyte(rs=0.43,0.20,-0.56,P<0.05).There was positive correlation between the serum total bilirubin and hemoglobin(r=0.31,P<0.01).Conclusion The severity of ABO hemolytic disease has no relevance to the newborn’s blood type, but is correlated to the first appearance of jaundice time. The earlier the jaundice occurs, the more severe the disease and hemolysis degree.

Noenatal ABO hemolytic disease； Blood type； First appearance of jaundice time

四川省教育廳項目(08ZA150-033)；宜賓市科技工程項目(2013YZY004)

黃薇，E-mail:huangwei999@vip.sina.com

R 722.18

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2016.03.024

2015-12-01； 編輯： 母存培)