袁發(fā)煥 黃麗 光麗霞 龐芳

基于病例資料分析再認(rèn)識(shí)腎-心綜合征*

袁發(fā)煥 黃麗 光麗霞 龐芳

(全軍腎臟病中心·第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院腎內(nèi)科，重慶 400037)

背景 腎衰患者發(fā)生其他臟器功能衰竭的現(xiàn)象臨床非常普遍，被定義為腎-心綜合征。但我們?cè)谂R床發(fā)現(xiàn)，并非所有腎衰患者合并其他器官衰竭均是腎-心綜合征所致。目的 弄清腎衰患者并發(fā)其他器官衰竭的主要原因和機(jī)制。方法 分析我科2010年1月1日到2014年12月30日出院第一診斷為急性腎功能衰竭(307例)和慢性腎功能衰竭(1756例)的出院病歷，比較并發(fā)與不并發(fā)其他器官功能衰竭患者的原發(fā)病因、性別、年齡、腎功能、血鉀、總二氧化碳、C反應(yīng)蛋白、白介素-6、腫瘤壞死因子α以及轉(zhuǎn)歸。結(jié)果 沒有合并其他器官功能衰竭的急性腎衰患者全部治愈，而合并多器官功能衰竭的患者死亡率高達(dá)15.7%(P<0.001)。伴與不伴其他器官功能衰竭的急性腎衰患者之間的性別、年齡、血肌酐、血鉀、總二氧化碳無顯著差別(P>0.05)，而伴其他器官功能衰竭的急性腎衰患者的C反應(yīng)蛋白、白介素-6、腫瘤壞死因子α卻顯著高于不伴其他器官衰竭的患者(P<0.001)。由重癥胰腺炎、創(chuàng)傷和重癥感染所導(dǎo)致的急性腎衰全部合并了其他器官衰竭，而由失血、脫水和造影劑腎病所導(dǎo)致的急性腎衰卻無1例發(fā)生其他器官衰竭。在伴與不伴其他器官衰竭的慢性腎衰患者之間，原發(fā)病、性別、年齡、C反應(yīng)蛋白、白介素-6、腫瘤壞死因子α無顯著差別(P>0.05)，而伴其他器官衰竭的慢性腎衰患者的血肌酐、血鉀顯著增高，總二氧化碳顯著低于不伴其他器官衰竭的患者(P<0.01)。結(jié)論 急性腎衰并發(fā)其他器官衰竭主要是由于嚴(yán)重的原發(fā)病因通過全身炎癥反應(yīng)綜合征所致，而不是以往認(rèn)為的腎-心綜合征；慢性腎衰并發(fā)其他器官衰竭主要是由于腎心綜合征所致。

腎心綜合征；急性腎衰；慢性腎衰；全身炎癥反應(yīng)綜合征

1 引言

任何重要器官功能障礙，都有可能導(dǎo)致其他器官損傷甚至功能障礙。可是不同專業(yè)學(xué)者對(duì)于器官之間相互影響的現(xiàn)象的認(rèn)識(shí)、理解、描述五花八門，直到Ronco代表歐洲專家組發(fā)表了心-腎綜合征(cardiorenal syndrome，CRS)的定義及其分型[1]，才基本達(dá)成共識(shí)。但該分型并非完美無缺，本人曾于3年前對(duì)Ronco的分型提出了自己的看法和建議[2]。以往，多把腎衰患者出現(xiàn)其他臟器功能衰竭，歸為腎-心綜合征，因而把主要注意力集中在對(duì)腎的治療，而忽略了對(duì)其他重要誘發(fā)因素的甄別和處理，導(dǎo)致臨床對(duì)復(fù)雜重癥患者救治效果差。我們?cè)谂R床觀察中發(fā)現(xiàn)，并非所有腎衰患者出現(xiàn)其他臟器功能衰竭均是腎-心綜合征，而是其他原因所致。本文基于對(duì)我科的病人資料分析，評(píng)述對(duì)腎-心相互影響的再認(rèn)識(shí)，以期對(duì)基礎(chǔ)、臨床的深入研究提供幫助與借鑒。

2 Ronco關(guān)于心腎綜合征的定義及其分型[1]

1型CRS，又名急性心-腎綜合征(Acute Cardio-renal Syndrome，ACRS)：指心功能急劇惡化(包括高血壓性急性肺水腫、慢性充血性心力衰竭急性失代償、心源性休克、急性右心功能不全)導(dǎo)致急性腎損傷(acute kidney injury, AKI)。

2型CRS，又名慢性心腎綜合征(chronic Cardio-renal syndrome，CCRS)：指慢性充血性心力衰竭導(dǎo)致的慢性腎臟損傷。

3型CRS，又名急性腎心綜合征(acute reno-cardiac syndrome，ARCS)：指在急性腎缺血、腎中毒、急進(jìn)性腎炎等情況下，因腎功能急劇惡化所導(dǎo)致的急性心臟損傷(如心力衰竭，心律失常，心肌缺血)。

4型CRS，又名慢性腎-心綜合征(chronic reno-cardiac syndrome，CRCS)：指原發(fā)性慢性腎臟疾病(chronic kidney disease, CKD)，因慢性腎衰(chronic renal failure, CRF)所導(dǎo)致的心功能降低、心肌肥厚、和/或心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。

5型CRS，又名繼發(fā)性心腎綜合征(secondary cardio-renal syndrome，SCRS))：指由于敗血癥(sepsis)等系統(tǒng)性疾病所導(dǎo)致的心臟和腎臟同時(shí)或先后發(fā)生的急性損傷。

3 病例資料分析

查閱我科2010年1月1日到2014年12月30日這5年期間第一診斷分別為急性腎功能衰竭、慢性腎功能衰竭的出院病例，并進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計(jì)分析。

3.1 第一診斷為急性腎功能衰竭病人307人，其中92人合并其他器官功能衰竭，占29.9%，各相關(guān)對(duì)比、分析見表1～3。

表1 307例急性腎功能衰竭病人的合并癥及其預(yù)后

Tab 1 The complication and outcome of 307 cases of acute renal failure

分組病例數(shù)(×10-2)合并衰竭器官(×10-2)治愈例數(shù)死亡例數(shù)無合并癥215(70.1)215(100)0(0)有合并癥92(29.9) 心衰31(33.7)31(100)0(0) 呼衰2(2.1)2(100)0(0) 肝衰8(8.7)8(100)0(0) ≥3器官衰竭51(55.5)43(84.3)8(15.7)

表2 有無合并癥的急性腎衰原發(fā)病因?qū)Ρ萚n(×10-2)]

表3 急性腎衰基本情況及其炎癥狀態(tài)對(duì)比

3.2 第一診斷為慢性腎功能衰竭(CKD3-5期)者1756人，其中合并其他器官衰竭者216人(貧血、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、無癥狀的心電圖異常、心臟增大等并發(fā)癥未計(jì)算為器官功能衰竭)，占全部慢性腎功能衰竭患者的12.3%，各相關(guān)比較見表4～6。

表4 1756例第一診斷為慢性腎功能衰竭病人的合并癥及其預(yù)后[n(×10-2)]

表5 有無合并癥的慢性腎衰原發(fā)病因?qū)Ρ萚n(×10-2)]

表6 有無合并癥的慢性腎衰基本情況、腎功能和炎癥狀態(tài)對(duì)比分析

4 討論

本文基于出院第一診斷為急性腎功能衰竭307例和慢性腎功能衰竭1756例患者的資料分析結(jié)果顯示：無論是急性腎衰還是慢性腎衰，合并其他臟器功能衰竭，將嚴(yán)重影響患者預(yù)后，我科307例急性腎功能衰竭患者中，未并發(fā)其他臟器功能衰竭的215例，全部治愈；92例合并了其他臟器功能衰竭，其中41例分別合并心衰、呼衰、肝衰等1個(gè)臟器功能衰竭的患者，也全部治愈；而51例合并3個(gè)以上多臟器功能衰竭的患者，有8例死亡，死亡率高達(dá)15.7%，說明急性腎功能衰竭合并多器官功能衰竭的患者，預(yù)后差，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[3]。在1756例慢性腎功能衰竭患者中，216例發(fā)生了其他臟器功能衰竭，其中170例合并了急性左心衰或者慢性充血性心衰，通過積極治療，均得以好轉(zhuǎn)出院或進(jìn)入維持性透析，而46例合并3個(gè)以上多臟器功能衰竭的或者，12例死亡，死亡率高達(dá)26.1%，說明慢性腎功能衰竭患者合并多臟器功能衰竭時(shí)預(yù)后差。

急性腎功能衰竭是否合并其他臟器功能衰竭與原發(fā)病因密切相關(guān)，對(duì)比分析我科有無合并其他臟器功能衰竭的兩組病例，發(fā)現(xiàn)兩組患者年齡、性別、血肌酐、血鉀、總CO2等指標(biāo)均無顯著差異，說明患者年齡、性別、腎功能損害程度，不是導(dǎo)致其他臟器功能衰竭的主要原因。分析兩組患者的原發(fā)病因發(fā)現(xiàn)，由缺血、脫水、造影劑中毒而誘發(fā)的急性腎功能衰竭，無1例并發(fā)其他器官功能衰竭，而由創(chuàng)傷、重癥胰腺炎、重癥感染誘發(fā)的急性腎功能衰竭，無一例外，全部合并有其他器官功能衰竭，說明誘發(fā)急性腎功能衰竭的原發(fā)病因，在患者是否并發(fā)其他臟器功能衰竭中起有決定性的作用。分析兩組患者C反應(yīng)蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等炎癥因子，發(fā)現(xiàn)合并其他臟器功能衰竭患者的炎癥因子數(shù)十倍的增高，顯著高于未發(fā)生其他臟器功能衰竭的患者，提示創(chuàng)傷、重癥胰腺炎、重癥感染等原發(fā)病因通過全身炎癥反應(yīng)同時(shí)或先后對(duì)全身各重要臟器引起損傷效應(yīng)，甚至功能衰竭[4]。我們的資料提示，對(duì)于急性腎衰而言，大部分合并其他臟器功能衰竭的患者，并非是以往所認(rèn)為的由于鈉水潴留、高血壓、尿毒素等機(jī)制所導(dǎo)致的“腎-心綜合征”[5]所致，而是由嚴(yán)重的原發(fā)病因通過全身炎癥反應(yīng)綜合征所致。

慢性腎功能衰竭是否合并其他臟器功能衰竭與腎衰的程度密切相關(guān)，對(duì)比分析本文資料是否合并其他器官功能衰竭的慢性腎衰患者，發(fā)現(xiàn)兩組患者年

齡、性別及CRP、IL-6、TNF-α等炎癥因子均無顯著差別，說明這些因素不是慢性腎衰患者合并其他器官功能衰竭的主要原因。分析兩組患者的原發(fā)病因，有其他器官功能衰竭合并癥的患者除糖尿病腎病顯著高于無其他器官功能衰竭合并癥者外，無顯著差別，提示原發(fā)病因?yàn)樘悄虿∧I病者，易合并其他器官功能衰竭，這可能與糖尿病損傷全身血管和神經(jīng)有關(guān)。分析兩組的腎功能指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，合并其他器官功能衰竭患者的血肌酐、血鉀顯著增高，而總CO2顯著低于無其他器官功能衰竭的患者，說明對(duì)于慢性腎功能衰竭患者，是否合并其他臟器功能衰竭，主要取決于患者的腎功能狀態(tài)，腎功能衰竭程度越嚴(yán)重，其他器官損傷越重。我們的資料提示，對(duì)于慢性腎功能衰竭而言，大部分合并其他臟器功能衰竭的患者，都是由于腎功能衰竭所導(dǎo)致的毒素、酸中毒、電解質(zhì)紊亂等機(jī)制所導(dǎo)致的“腎-心綜合征”所致。

5 結(jié)論

急性腎功能衰竭合并其他臟器功能衰竭主要是由于創(chuàng)傷、重癥胰腺炎、重癥感染等原發(fā)病因通過全身炎癥反應(yīng)對(duì)全身各重要器官的損傷效應(yīng)所致，而非腎-心綜合征；而慢性腎功能衰竭合并其他臟器功能衰竭主要是由于腎-心綜合征所致。

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Recognition of reno-cardiac syndrome from analyses of patients

YUAN Fahuan,HUANG Li,GUANG Lixia,etal

(DepartmentofNephrology,XinqiaoHospital,TMMU,Chongqing400037,China)

Objective The negative effects between kidney and other organ are very common in clinical, which named reno-cardiac syndrome, but not all the renal failure patients suffered from other organ failure due to the reno-cardiac syndrome. The causes of the renal failure patients complicated other organ failure were analyzed. Methods On the bases of analysis of the in hospital patients with first diagnosis of acute renal failure(307 cases) and chronic renal failure (1756 cases) in our department from January 1st 2010 to December 30st 2014, we compared the primary diseases, age, sex, renal function, inflammatory factors and outcome between the acute or chronic renal failure patients without other organ failure and the acute or chronic renal failure patients with other organ failure. Results The acute renal failure patients with multiple organ failure (MOF) had much higher mortality(15.7%,P<0.001), otherwise those patients without other organ failure all were cured. There were no significant difference of age, sex, renal function between the acute renal failure patients with and without other organ failure(P>0.05). But the acute renal failure patients with other organ failure had much higher C reactive protein (CRP), interleukin-6(IL-6) and tumor necroses factor alpha (TNFα) than the acute renal failure patients without other organ failure(P<0.001). The acute renal failure patients caused by severe pancreatitis, trauma, and severe infection suffered with MOF. Otherwise the acute renal failure patients caused by the hemorrhage, dehydration, and contrast nephropathy had not other organ failure. There were no significant difference of age, sex, CRP, IL-6, and TNFαbetween the chronic renal failure patients with and without other organ failure(P>0.05). But the chronic renal failure patients with other organ failure had much higher serum creatinine and potassium and much

執(zhí)行編委簡介：袁發(fā)煥，第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院腎內(nèi)科主任，教授，博士生導(dǎo)師。從事腎臟病的臨床、教學(xué)、科研工作30年。兼任全軍腎臟病專業(yè)委員會(huì)副主任委員，中國中西醫(yī)結(jié)合腎臟病委員會(huì)常委，重慶市中西醫(yī)結(jié)合腎臟病專業(yè)委員會(huì)主任委員，《西部醫(yī)學(xué)》等8個(gè)雜志編委。主持國家自然科學(xué)基金等課題6項(xiàng)，發(fā)表學(xué)術(shù)論文100余篇，獲省部級(jí)科技進(jìn)步獎(jiǎng)5項(xiàng)，專利2項(xiàng)，出版專著2部。

lower total carbon dioxide(TOC2) than the chronic renal failure patients without other organ failure(P<0.01). Conclusion The acute renal failure patients suffered other organ failure chiefly due to severe primary cause through sever systemic inflammatory syndrome instead of reno-cardiac syndrome. The chronic renal failure patients suffered other organ failure chiefly due to reno-cardiac syndrome.

Reno-cardiac syndrome; Acute renal failure; Chronic renal failure; Systemic inflammatory syndrome

重慶市重點(diǎn)攻關(guān)項(xiàng)目(CSTC2010AA5043)

R 692.5

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2016.02.002

2015-12-01； 編輯： 何興華)