柳良仁 楊博 綜述 任尚青 方昆 任正舉 董強 審校

精索靜脈曲張外科治療進展*

柳良仁 楊博 綜述 任尚青 方昆 任正舉 董強 審校

(四川大學華西醫(yī)院泌尿外科/華西泌尿外科研究所，四川 成都 610041)

精索靜脈曲張(Varicocele, VC)是引起男性不育最常見疾病之一，外科手術是VC最重要的治療方式。目前關于VC的手術適應征與手術治療方式已進行了大量的研究，開放手術、顯微外科手術、腹腔鏡手術、血管栓塞硬化治療等是目前治療VC的常用外科治療方法。但目前對于精索靜脈曲張的手術適應癥、以及手術方式的抉擇仍存在大量爭議。因此，本文就目前關于VC的手術適應征與治療方式抉擇進展做一綜述。

精索靜脈曲張；手術； 顯微外科

精索靜脈曲張(Varicocele, VC)是引起男性不育癥最常見的病因，其發(fā)病機理是由于精索靜脈回流受阻或精索靜脈內(nèi)血液返流而導致精索內(nèi)蔓狀靜脈叢異常擴張、迂曲的漸進性疾病。VC多見于青壯年，好發(fā)于左側。VC在正常人群中發(fā)病率為15%，男性不育人群發(fā)病率上升至30%。11.7%精液分析正常的男性與25.4%精液分析異常的男性患有臨床型VC[1，2]。

VC的診斷目前主要依賴于體格檢查與輔助檢查，彩色多普勒超聲檢查對于VC具有較高的特異性和敏感性[3，4]。通常VC采用Dubin&Amelar系統(tǒng)進行分級[4，5]。

表1 Dubin & Amelar系統(tǒng)

VC的治療目的是阻止睪丸生精功能受損，提高精液質(zhì)量與改善妊娠率。目前VC的主要治療方式是手術治療[1-4,6]。但目前對于VC患者的手術適應征以及VC的外科治療方式仍存在爭議。本文就此作一綜述。

1 VC的手術適應征

VC的手術適應征一直是男科學爭論的焦點。2008年Cochrane協(xié)作網(wǎng)的系統(tǒng)評價與2011年Baazeem A的meta分析均發(fā)現(xiàn)VC外科手術并不能改善配偶的妊娠率，手術僅可以改善精液的質(zhì)量[7，8]。正是基于該理由，英國國家婦女兒童健康合作中心(National Collaborating Centre for Women′s and Children′s Health，NCCWCH)不建議對VC患者施行精索靜脈結扎術(varicocelectomy, VAC)[9]。但Weedin JW以非梗阻性無精癥患者為研究對象，其研究發(fā)現(xiàn)對于非梗阻性無精癥合并臨床型VC的患者，手術治療可改善精液質(zhì)量與提高及時妊娠率[10]。2012年Cochrane協(xié)作網(wǎng)更新文獻后發(fā)現(xiàn)對于不明原因不孕的夫婦，男方如患有VC，進行手術治療可提高妊娠率[11]。因此，2015年歐洲泌尿外科指南(European Association of Urology, EAU)雖然認為VC的手術適應征仍不明確，但仍然建議伴有少精癥、男性不育持續(xù)時間超過2年或不明原因不育的臨床型VC患者進行手術治療[12]。但對于亞臨床型VC，2015年EAU指南仍不建議手術治療。Cantoro U納入了337名亞臨床型VC伴有原發(fā)性不育的男性患者，術后隨訪40個月后，發(fā)現(xiàn)手術組妊娠率為46.3%，顯著高于對照組妊娠率11.8%[13]。因此認為對于亞臨床型VC伴有原發(fā)性不育的男性患者應該進行手術治療。但前瞻性研究并未采用隨機對照方法，且樣本量有限，其結論仍有待進一步證實。

青春期男性是一個特殊的VC人群，其就診往往因體檢體格檢查發(fā)現(xiàn)的VC或雙側睪丸大小不對稱，而并非男性不育[14]。Zhou T等對臨床型VC的青春期男性患者采用薈萃分析的方法進行了統(tǒng)計分析，其研究發(fā)現(xiàn)VAC可改善患側睪丸體積，但是無法提高患者的精液質(zhì)量[15,16]。因此，Campbell-Walsh泌尿外科學則對伴有男性不育與精液異常的臨床或亞臨床型VC均建議進行手術治療。而對于青春期男性，患者睪丸體積小于健側的VC亦建議進行手術治療[17]。但EAU則認為青春期男性VC手術無法評估是否可提高妊娠率，認為VC手術在青春期男性存在過度治療的嫌疑。

對于配偶不明原因流產(chǎn)、精液正常的男性是否需要行VAC，目前存在極大爭議。Mansour Ghanaie M等采用隨機的方法對136名精液質(zhì)量正常、配偶不明原因流產(chǎn)的男性進行了VAC，隨訪1年后，其研究發(fā)現(xiàn)可顯著改善精液質(zhì)量、提高妊娠率、降低配偶流產(chǎn)率[18]。一旦該結論證實，VAC可能被用于治療女性流產(chǎn)。但目前這項僅納入136名患者的小樣本研究，其結果仍有待進一步驗證。

2 VC的外科治療

2.1 VC的外科治療方式 目前VC的外科治療方法多樣，包括開放手術，腹腔鏡手術，經(jīng)皮精索內(nèi)靜脈栓塞術、顯微外科手術等。傳統(tǒng)的經(jīng)腹股溝途徑的VAC由于其結扎部位距離陰囊較近，該部位精索靜脈蔓狀靜脈叢分支較多，很難徹底結扎。同時，手術過程中極易損傷提睪肌動脈、輸精管動脈，引起術后睪丸萎縮等并發(fā)癥。1949年Palomo改進了該術式，其采用腹膜后高位精索內(nèi)動靜脈結扎術，取得了較好的效果，一定程度上減少了手術復發(fā)率，降低了并發(fā)癥的發(fā)生[3,17]。

1990年由美國康奈爾大學康奈爾醫(yī)學中心改進的VC顯微外科手術獲得了良好的療效。借助顯微鏡的立體視覺，可清晰辨認精索內(nèi)動脈、靜脈與淋巴管，并可在顯微鏡的輔助下分別游離血管與淋巴管，顯著提高了VAC的治愈率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。1991年Aaberg首次報道了腹腔鏡下VAC，該術式借助腹腔鏡，視野較開放手術更為清晰，術中結扎精索內(nèi)靜脈更為徹底，切口較小，術后患者恢復較快，且可以同時處理雙側VC[3,17]。

血管栓塞硬化治療是一種新興的治療VC的方法，其在局麻下進行，在靜脈造影引導下進行順行(經(jīng)陰囊的蔓狀靜脈叢)或逆行(經(jīng)股靜脈)的血管栓塞硬化治療。但約有35%的患者可能出現(xiàn)栓塞失敗或復發(fā)，需進行其他外科手術。同時，由于精索靜脈血流緩慢，在腹壓增加時，精索靜脈內(nèi)血液逆流，具有栓子脫落的可能性[3,17]。

2.2 VC的外科治療方式的抉擇 2015年，Wang Jd等采用薈萃分析的方法對現(xiàn)有的35篇關于VAC的隨機對照研究進行了分析，該研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)腹股溝與腹股溝下顯微外科VAC在妊娠率、精子質(zhì)量、并發(fā)癥方面較開放手術、腹腔鏡手術與血管栓塞硬化手術具有明顯優(yōu)勢；經(jīng)腹股溝與腹股溝下顯微外科VAC復發(fā)率明顯低于開放手術；順行血管硬化術與腹股溝下顯微外科VAC較其他幾種術式鞘膜積液發(fā)生率最低[18]；VAC術后睪丸的血流動力學至關重要，關系到睪丸生精功能的恢復。Zhang等研究了腹腔鏡與顯微外科VAC術后6個月的血流動力學改善情況，其研究發(fā)現(xiàn)兩種術式術后睪丸血液供應與精液參數(shù)均優(yōu)于術前，顯微外科手術在血流動力學改善方面優(yōu)于腹腔鏡手術[19]。因此認為顯微外科VAC治療VC效果最好、副作用最少，是VC的首選治療方式。

開放手術通常入路為經(jīng)腹股溝入路(Lvanissevich 入路)與腹股溝高位入路(改良Palomo入路)。Khan M對203名VC患者進行了隨機的兩種入路的手術。其研究結果發(fā)現(xiàn)雖然經(jīng)腹股溝入路術后復發(fā)率略高于腹股溝高位，但是二者之間無統(tǒng)計學差異；在并發(fā)癥與術后精液質(zhì)量改善方面兩種術式亦無統(tǒng)計學差異，因此該研究認為兩種術式同樣安全、有效[20]。

顯微精索靜脈高位結扎術通常采用經(jīng)腹股溝與腹股溝下入路。Gontero P的研究發(fā)現(xiàn)在腹股溝入路通?？砂l(fā)現(xiàn)4.4支精索靜脈，而采用腹股溝下入路通?？砂l(fā)現(xiàn)5.6支精索靜脈。經(jīng)腹股溝入路與腹股溝下入路顯微VAC復發(fā)率分別是8%與14.9%。該研究認為經(jīng)腹股溝入路進行顯微VAC不僅易于暴露精索內(nèi)動脈、靜脈，可降低復發(fā)率[21]。Pan F等研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)腹股溝入路與腹股溝下入路相比，除術后第1日經(jīng)腹股溝入路疼痛更明顯外，2種入路在復發(fā)率、術后妊娠率方面并無差異[22]。兩個不同的研究得出不同結論，可能與手術者對于不同入路手術的方法掌握不盡相同所造成。

經(jīng)臍單孔腹腔鏡是近些年來興起的一種腹腔鏡技術。Lee SW與Wang J等對傳統(tǒng)腹腔鏡與經(jīng)臍單孔腹腔鏡VAC進行了對比，兩項研究均發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)腹腔鏡手術時間明顯短于經(jīng)臍單孔腹腔鏡，但經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術切口更為美觀，在精液質(zhì)量改善方面并無統(tǒng)計學差異[23，24]。

2.3 精索內(nèi)動脈與淋巴管的保留 精索內(nèi)包含精索內(nèi)動脈、靜脈與淋巴管。手術的理想效果為完全結扎精索內(nèi)靜脈，游離保留精索內(nèi)動脈與淋巴管。由于精索內(nèi)動、靜脈較為細小，且精索內(nèi)靜脈往往4～6支，肉眼不易辨認，因此傳統(tǒng)的開放VAC往往采用集束結扎精索血管。腹腔鏡雖然有一定的視野放大效應，但由于操作不便，無法有效分離精索內(nèi)動脈及淋巴管并加以保護。此外，由于精索內(nèi)靜脈分之較多，變異較大，術中往往出現(xiàn)結扎不完全、甚至漏扎的現(xiàn)象，造成術后VC復發(fā)、睪丸萎縮、鞘膜積液等并發(fā)癥的發(fā)生[17，18]。

Rizkala E采用腹腔鏡VAC保留淋巴管與精索內(nèi)動脈。其研究發(fā)現(xiàn)，與普通腹腔鏡VAC相比，保留淋巴管與精索內(nèi)動脈的VAC鞘膜積液發(fā)生率明顯降低，但VC復發(fā)率明顯上升(6%)，如僅保留淋巴管而不保留精索內(nèi)動脈，VC復發(fā)率可下降至1.3%。因此，該研究認為保留淋巴管、不保留精索內(nèi)動脈的腹腔鏡VAC可媲美顯微外科VAC[25]。但是腹腔鏡手術與手術者的熟練程度有關，如過度追求保護精索內(nèi)動脈，而漏扎精索內(nèi)靜脈，則易于導致術后復發(fā)率提高。

顯微外科VAC術中尋找睪丸動脈與精索內(nèi)淋巴管是該術式的關鍵步驟與難點。動脈的搏動是辨別動脈的主要依據(jù)。除此之外，通常還可借助于細針型多普勒超聲探頭辨認睪丸動脈。2項研究均發(fā)現(xiàn)采用血管多普勒超聲輔助的顯微外科VAC可顯著節(jié)約手術時間、提高精索內(nèi)動脈與靜脈的發(fā)現(xiàn)率、改善精液參數(shù)。但血管超聲多普勒的應用并無法增加淋巴管的發(fā)現(xiàn)率，也無法改善妊娠率[27]。

精索內(nèi)淋巴管保留對于降低術后睪丸鞘膜積液的發(fā)生率至關重要。但由于精索內(nèi)淋巴管較為細小，且色澤透明，肉眼極難分辨。Schwentner C采用顯微外科VAC結合術中手術區(qū)域注射淋巴管顯影劑可有效提高術中精索內(nèi)淋巴管的辨認。與單純應用顯微外科VAC相比，該方法可將術后鞘膜積液的發(fā)生率由16%～20%降至0%[28]。

3 小結

對于成年男性不育伴有精液異常的臨床或亞臨床型VC均傾向于建議手術治療。對于青春期男性，患側睪丸體積小于健側的VC亦傾向于手術治療。顯微外科VAC是目前治療VC的首選方法。血管多普勒超聲輔助的顯微外科手術可協(xié)助辨認精索內(nèi)動、靜脈。手術區(qū)域注射淋巴管顯影劑可協(xié)助術中辨認精索內(nèi)淋巴管，減少術后鞘膜積液發(fā)生率。但VC的手術適應征及治療的有效性與安全性仍需大規(guī)模、多中心的隨機對照研究及長期隨訪進一步驗證。

[1]Haddad NG, Houk CP, Lee PA.Varicocele: a dilemma in adolescent males. Pediatr Endocrinol Rev. 2014,11(2):274-283.

[2]Masson P, Brannigan RE. The varicocele.Urol Clin North Am. 2014,41(1):129-144.

[3]Kroese AC, de Lange NM,etal. Varicocele surgery, new evidence. Hum Reprod Update. 2013,19(4):317.

[4]Vanlangenhove P, Dhondt E, Everaert K,etal. Pathophysiology, diagnosis and treatment of varicoceles: a review. Minerva Urol Nefrol. 2014,66(4):257-282.

[5]劉貴倫, 杜文華, 鄧曉莉,等. 長期站立位部隊戰(zhàn)士精索靜脈彩超檢查結果分析[J]. 西部醫(yī)學, 2012, 24(4):705-706.

[6]李志清, 黃翔, 李俊,等. 腹腔鏡經(jīng)臍單孔三通道精索靜脈高位結扎術60例[J]. 西部醫(yī)學, 2012, 24(2):324-325.

[7]Evers JH, Collins J, Clarke J. Surgery or embolisation for varicoceles in subfertile men[DB]. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jul 16;(3):CD000479.

[8]Baazeem A, Belzile E, Ciampi A,etal. Varicocele and male factor infertility treatment: a new meta-analysis and review of the role of varicocele repair. Eur Urol. 2011,60(4):796-808.

[9]National Collaborating Centre for Women′s and Children′s Health (UK). Fertility: assessment and treatment for people with fertility problems: clinical guideline February 2004. http://www.nice.org.uk:80/nicemedia/pdf/CG011fullguideline.pdf.

[10] Weedin JW, Khera M, Lipshultz LI. Varicocele repair in patients with nonobstructive azoospermia: a meta-analysis. J Urol. 2010,183(6):2309-2315.

[11] Kroese AC, de Lange NM, Collins J,etal. Surgery or embolization for varicoceles in subfertile men[DB]. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Oct 17;10:CD000479.

[12] Jungwirth, T. Diemer, G.R Dohle,etal. EAU guidelines on male infertility[M]. European Association of Urology, 2015:18-20.

[13] Cantoro U, Polito M, Muzzonigro G.Reassessing the role of subclinical varicocele in infertile men with impaired semen quality: a prospective study. Urology, 2015, 85(4):826-830.

[14] Nork JJ, Berger JH, Crain DS,etal. Youth varicocele and varicocele treatment: a meta-analysis of semen outcomes. Fertil Steril, 2014,102(2):381-387.

[15] Zhou T, Zhang W, Chen Q,etal. Effect of varicocelectomy on testis volume and semen parameters in adolescents: a meta-analysis[DB]. Asian J Androl. 2015 Feb 6. doi: 10.4103/1008-682X.148075.

[16] Alan J. Wein. Campbell-Walsh Urology, 9th. Elsevier′s Health Sciences Rights Department in Philadelphia[M]. PA, USA,2007:1496-1510.

[17] 許永德, 雷洪恩, 崔萬壽,等. 精索靜脈曲張臨床診療進展[J]. 中國男科學雜志, 2015, 4(2):55-57.

[18] Mansour Ghanaie M1, Asgari SA, Dadrass N,etal.Effects of varicocele repair on spontaneous first trimester miscarriage: a randomized clinical trial[J]. Urol J, 2012,9(2):505-513.

[19] Pan F, Pan L, Zhang A,etal. Comparison of two approaches in microsurgical varicocelectomy in Chinese infertile males[J]. Urol Int, 2013,90(4):443-448.

[20] Wang J, Xia SJ, Liu ZH,etal.Inguinal and subinguinal micro-varicocelectomy, the optimal surgical management of varicocele: a meta-analysis[J]. Asian J Androl. 2015,17(1):74-80.

[21] Khan M, Khan S, Pervez A,etal. Evaluation of low ligation and high ligation procedures of varicocele[J]. J Coll Physicians Surg Pak, 2003,13(5):280-283.

[22] Gontero P, Pretti G, Fontana F,etal. Inguinal versus subinguinal varicocele vein ligation using magnifying loupe under local anesthesia: which technique is preferable in clinical practice[J]. Urology, 2005,66(5):1075-1079.

[23] Zhang M, Du L, Liu Z,etal. The effects of varicocelectomy on testicular arterial blood flow: laparoscopic surgery versus microsurgery[J]. Urol J. 2014,11(5):1900-1906.

[24] Lee SW, Lee JY, Kim KH,etal. Laparoendoscopic single-site surgery versus conventional laparoscopic varicocele ligation in men with palpable varicocele: a randomized, clinical study[J]. Surg Endosc, 2012,26(4):1056-1062.

[25] Wang J, Xue B, Shan YX,etal. Laparoendoscopic single-site surgery with a single channel versus conventional laparoscopic varicocele ligation: a prospective randomized study[J]. J Endourol. 2014,28(2):159-164.

[26] Rizkala E, Fishman A, Gitlin J,etal. Long term outcomes of lymphatic sparing laparoscopic varicocelectomy[J]. J Pediatr Urol. 2013,9(4):458-463.

[27] Borruto FA, Impellizzeri P, Antonuccio P,etal. Laparoscopic vs open varicocelectomy in children and adolescents: review of the recent literature and meta-analysis[J]. J Pediatr Surg. 2010,45(12):2464-2469.

[28] Guo L, Sun W, Shao G,etal.Outcomes of Microscopic Subinguinal Varicocelectomy With and Without the Assistance of Doppler Ultrasound: A Randomized Clinical Trial[DB]. Urology. 2015 Aug 13. pii: S0090-4295(15)00731-1. doi: 10.1016/j.urology.2015.08.002.[Epub ahead of print]

Progress in operation of varicocele

LIU Liangren, YANG BoreviewingREN Shangqing, FANG Kun, REN Zhengju, DONG Qiangchecking

(DepartmentofUrology/UrologicalInstitute,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China)

Varicocele is one of the most common diseases which induced male infertility, operation is the most important treatment. A great many experiments have been made about operation of VC. Open surgery, microsurgery, laparoscopy and embolization are commonly used for VC. However, controversies were existed about indication and choice of operation type in treatment of VC. Therefore, this review was overviewed on the progress of operation of VC currently.

Varicocele; Operation; Progress

國家自然科學基金青年基金(81200551)； 四川省科技廳支撐計劃項目(2015SZ0230)

△楊博與柳良仁對該文章具有同等貢獻，為共同第一作者

董強，教授，本刊常務編委，E-mail: dqiang888@163.com

R 697+24

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2016.02.042

2015-10-08； 編輯： 張文秀)