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個(gè)人特質(zhì)、社會(huì)環(huán)境與醫(yī)療服務(wù)利用:基于健康生態(tài)學(xué)的實(shí)證研究

2016-05-07 06:40:30井朋朋何榮鑫
關(guān)鍵詞:中老年人住院費(fèi)用住院

毛 瑛,朱 斌,井朋朋,何榮鑫

(西安交通大學(xué) 公共政策與管理學(xué)院, 陜西 西安 710049)

【公共管理研究】

個(gè)人特質(zhì)、社會(huì)環(huán)境與醫(yī)療服務(wù)利用:基于健康生態(tài)學(xué)的實(shí)證研究

毛 瑛,朱 斌,井朋朋,何榮鑫

(西安交通大學(xué) 公共政策與管理學(xué)院, 陜西 西安 710049)

根據(jù)住院服務(wù)利用特點(diǎn),將住院服務(wù)利用過(guò)程劃分為需求產(chǎn)生、住院決策以及費(fèi)用產(chǎn)生三個(gè)階段,并結(jié)合階段變化模型、社會(huì)網(wǎng)絡(luò)等相關(guān)理論構(gòu)建住院服務(wù)利用影響因素的健康生態(tài)學(xué)模型。通過(guò)對(duì)兩部模型進(jìn)行拓展,使用CHARLS(China Health and Retirement Longitudinal Study)2013數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)證分析,結(jié)果顯示:①個(gè)人特征和行為特點(diǎn)作用于住院需求產(chǎn)生,但是不影響住院決策;②物質(zhì)條件對(duì)住院服務(wù)利用的影響存在“斷點(diǎn)”特性;③宏觀政策環(huán)境作為遠(yuǎn)端社會(huì)因素亦表現(xiàn)出顯著影響效應(yīng)。

健康生態(tài)學(xué);中老年人;住院服務(wù);兩部模型法

一、引言和文獻(xiàn)綜述

健康作為一項(xiàng)重要的人力資本,是個(gè)體福利的重要組成部分,同時(shí)也對(duì)人類(lèi)發(fā)展的其他維度(例如經(jīng)濟(jì)發(fā)展和教育水平等)具有強(qiáng)大的工具性?xún)r(jià)值。日常生活中年齡、遺傳因素、不健康的生活習(xí)慣等都會(huì)導(dǎo)致個(gè)體健康資本的消耗,這時(shí),人們需要醫(yī)療服務(wù)的介入來(lái)補(bǔ)充健康資本。由于健康存量的流失,人到中老年階段后健康問(wèn)題會(huì)逐漸突出,對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求與利用增加。國(guó)家歷次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果均顯示,中老年人對(duì)于醫(yī)療服務(wù)方面的需求是大量且長(zhǎng)期的,在醫(yī)療服務(wù)方面的支出也遠(yuǎn)高于社會(huì)平均水平。

國(guó)內(nèi)外對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用行為的研究主要集中在對(duì)造成醫(yī)療服務(wù)利用行為差異的原因分析[1]。Andersen[2]最早于1968年提出了相關(guān)的行為模型,用以分析促進(jìn)或妨礙個(gè)人醫(yī)療服務(wù)使用的影響因素,該模型認(rèn)為,影響醫(yī)療服務(wù)利用的因素主要包括先決變量、使能變量和需要變量。在此之后,大量的研究以該模型為基礎(chǔ)進(jìn)行了實(shí)證檢驗(yàn)和完善,如Koopmans[3]、Shugarman[4]、Kang SY[5]等學(xué)者的研究均得出相似的結(jié)論,即年齡、性別等個(gè)人特征是影響醫(yī)療服務(wù)行為的顯著先決變量,Sari[6]的研究結(jié)果則顯示抽煙、鍛煉習(xí)慣等個(gè)人行為特點(diǎn)也會(huì)造成醫(yī)療服務(wù)利用行為的差異,這些因素因其對(duì)個(gè)人健康的直接影響性進(jìn)而影響到醫(yī)療服務(wù)利用行為。

造成醫(yī)療服務(wù)利用行為差異的因素還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止這些,目前世界各國(guó)在醫(yī)療服務(wù)利用上存在著普遍的不平等現(xiàn)象[7,8],城鄉(xiāng)差異、制度公平、富裕程度成為影響患者醫(yī)療服務(wù)利用的障礙。Deri C[9]的研究發(fā)現(xiàn),個(gè)人處于不同的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)之中,受其工作類(lèi)型、人際關(guān)系的影響,對(duì)醫(yī)療服務(wù)的利用存在差異。解堊[10]等學(xué)者衡量了收入因素在健康不平等、醫(yī)療服務(wù)利用不平等中的貢獻(xiàn),結(jié)果顯示,我國(guó)存在親富人的醫(yī)療服務(wù)利用不平等,高收入人群的健康狀況更好并使用了更多的醫(yī)療服務(wù)。Dao HT[11]就如何保護(hù)窮人,如何提高低收入人群的醫(yī)療服務(wù)可及性提出建議。Jeon B[12]、官海靜[13]、Kondo A[14]等學(xué)者則揭示了不同醫(yī)療保險(xiǎn)類(lèi)型之間的醫(yī)療服務(wù)利用行為差異。

綜上所述,造成醫(yī)療服務(wù)利用情況差異的原因可以分為兩個(gè)層面,第一是個(gè)人健康狀況差異導(dǎo)致的醫(yī)療服務(wù)需求差異,第二是在患者產(chǎn)生醫(yī)療服務(wù)利用需求之后由于不同地域、人群、制度對(duì)醫(yī)療服務(wù)可及性的不同影響導(dǎo)致的醫(yī)療服務(wù)不平等利用。對(duì)于醫(yī)療服務(wù)利用行為的探討,關(guān)鍵在于對(duì)造成醫(yī)療服務(wù)利用差異的各類(lèi)因素的識(shí)別,即在造成健康狀態(tài)惡化的各類(lèi)危險(xiǎn)因素之外,將影響醫(yī)療服務(wù)利用平等性的經(jīng)濟(jì)、制度等社會(huì)環(huán)境因素也考慮其中,借助Collins AE[15]提出的健康生態(tài)學(xué)模型,可以解決這一問(wèn)題?;谥欣夏耆藢?duì)醫(yī)療服務(wù)利用的高層次需求以及患者住院服務(wù)利用的剛性特點(diǎn),本文將研究對(duì)象界定為中老年人,并將在兩部模型基礎(chǔ)上,對(duì)住院服務(wù)利用過(guò)程進(jìn)行更為細(xì)致的劃分,探討不同因素對(duì)住院服務(wù)利用各個(gè)階段的影響。

二、理論基礎(chǔ)和實(shí)證模型

(一)理論基礎(chǔ)

健康生態(tài)學(xué)(Health Ecology)起源于生物科學(xué),是生態(tài)學(xué)的應(yīng)用性分支,即將生態(tài)學(xué)的思想應(yīng)用于健康領(lǐng)域。健康生態(tài)學(xué)和生態(tài)學(xué)的本質(zhì)特征一樣,強(qiáng)調(diào)環(huán)境對(duì)個(gè)人影響的多層次性和影響因素的復(fù)雜性,即個(gè)體和人群健康是個(gè)體因素以及物質(zhì)和社會(huì)環(huán)境因素相互作用的結(jié)果[16]。

健康生態(tài)學(xué)模型由兩部分組成:一是個(gè)人特質(zhì),包括個(gè)人的性別、年齡、態(tài)度等個(gè)體先天條件以及鍛煉、睡眠等行為特點(diǎn);二是社會(huì)環(huán)境,即個(gè)體所處的復(fù)雜社會(huì)及社交環(huán)境。Bronfenbrenner[17]最早把環(huán)境因素分為從小到大四個(gè)層面:個(gè)體活動(dòng)或交往的直接微小系統(tǒng);基于各微小系統(tǒng)間相互作用與聯(lián)系從而影響個(gè)體行為的中間系統(tǒng);個(gè)體未直接參與但對(duì)其健康發(fā)展產(chǎn)生間接影響的外部系統(tǒng);由存在于微系統(tǒng)、中系統(tǒng)和外系統(tǒng)之中的文化、亞文化和社會(huì)經(jīng)濟(jì)政策環(huán)境等組成的宏觀系統(tǒng)。

本研究結(jié)合階段變化模型、社會(huì)網(wǎng)絡(luò)理論、健康資本理論、公共政策理論等相關(guān)理論基礎(chǔ)將住院服務(wù)利用影響因素的健康生態(tài)學(xué)模型細(xì)化為:個(gè)人特征、行為特點(diǎn)、人際網(wǎng)絡(luò)、工作和生活環(huán)境、政策環(huán)境五類(lèi)變量,各類(lèi)變量依據(jù)的相關(guān)理論見(jiàn)表1。

表1 健康生態(tài)學(xué)模型依托概念及理論基礎(chǔ)

各類(lèi)變量作用關(guān)系如圖1所示:個(gè)人住院服務(wù)利用行為與個(gè)人特征及行為特點(diǎn)密切相關(guān),個(gè)體處于不同的系統(tǒng)環(huán)境包裹之下,其住院服務(wù)利用行為直接受到其外部各層次系統(tǒng)環(huán)境的影響[18],在不同系統(tǒng)環(huán)境相互影響中,影響力越強(qiáng)的系統(tǒng)可能對(duì)住院服務(wù)利用行為的影響也越大,即

y(住院服務(wù)利用)=f(特征a,行為b,人際c,工作d,政策e)

圖1 住院服務(wù)利用影響因素的健康生態(tài)學(xué)模型

(二)實(shí)證模型

通常情況下,醫(yī)療費(fèi)用等醫(yī)療服務(wù)利用數(shù)據(jù)往往包含較大比例的零觀測(cè)值,呈半連續(xù)、右偏態(tài),并可能存在異方差。比如,患有慢性病的患者往往需要持續(xù)用藥而產(chǎn)生高額的醫(yī)療費(fèi)用,這類(lèi)半連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)利用數(shù)據(jù)往往不能采用傳統(tǒng)的線性回歸方法來(lái)分析。研究人員往往采用Tobin J[19]提出的Tobit 模型、Duncan G M[20]提出的工具變量模型、Cragg JG[21]采用的兩部模型等統(tǒng)計(jì)方法來(lái)進(jìn)行分析。其中,兩部模型是將住院服務(wù)利用行為分成是否就醫(yī)和就醫(yī)后的費(fèi)用支出兩部分,具有簡(jiǎn)單靈活的特點(diǎn),被廣泛應(yīng)用于帶有大量零值的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究。

但歷次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查也顯示,我國(guó)存在大量的應(yīng)住院未住院人群,他們和住院人群一樣具有住院需求,只是在住院決策時(shí)因多種原因做出不同決策。僅僅將住院服務(wù)利用行為分為是否就醫(yī)和費(fèi)用支出兩部分難以兼顧應(yīng)住院未住院人群的需求,因此,我們認(rèn)為,個(gè)體住院服務(wù)利用過(guò)程可以進(jìn)一步細(xì)分為三個(gè)階段,第一階段,住院服務(wù)利用需求的產(chǎn)生階段,為便于統(tǒng)計(jì),我們將住院人群和應(yīng)住院未住院人群定義為具有住院需求;第二階段,是否就醫(yī)的決策階段,即具有住院需求的人群做出住院或不住院的決策;第三階段,住院費(fèi)用的產(chǎn)生階段。

實(shí)證分析中,本研究以?xún)刹磕P头榛A(chǔ),將其拓展成三個(gè)階段,構(gòu)建的具體模型如下:

一是二值響應(yīng)變量的住院需求模型,反映的是個(gè)體在調(diào)查前一年的產(chǎn)生住院需求的概率,因變量的取值范圍為

由于因變量是二分類(lèi)虛擬變量,殘差理論應(yīng)服從二項(xiàng)分布,二元Logistic模型更好地滿(mǎn)足了其建模需求,Logistic基本形式如下:

其中P(yi≠0|Xi)是被解釋變量,表示個(gè)體采取某種行為的概率,在這里指上一年住院的概率,Xi為影響因素;βi為回歸系數(shù),β0為截距項(xiàng),u為誤差項(xiàng)。

二是住院服務(wù)決策模型,反映的是具有住院需求的人群做出住院決策的概率,因變量取值范圍為

由于因變量是二分類(lèi)虛擬變量,因此同樣使用二元logistic模型進(jìn)行回歸。

三是住院費(fèi)用模型,反映的是上一年個(gè)體一次或多次住院行為產(chǎn)生的費(fèi)用總額,這里只包括直接醫(yī)療費(fèi)用,不包括交通費(fèi)等間接費(fèi)用,由于醫(yī)療費(fèi)用中大量極值數(shù)據(jù)的存在,這里使用的是對(duì)數(shù)變化的線性模型,對(duì)數(shù)調(diào)整后的費(fèi)用數(shù)據(jù)通過(guò)了Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)(Z=0.826,p=0.204),具體構(gòu)建的住院費(fèi)用模型如下:

上式中εi~N(0,σ2),由于因變量是連續(xù)變量,因此采用OLS進(jìn)行回歸。

三、數(shù)據(jù)和變量

(一)數(shù)據(jù)來(lái)源

本文的數(shù)據(jù)來(lái)源為中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(China Health and Retirement Longitudinal Study, CHARLS),該調(diào)查主要針對(duì)45歲及以上中老年人家庭和個(gè)人。2011年和2013年CHARLS分別開(kāi)展了全國(guó)基線調(diào)查和追蹤調(diào)查,調(diào)查對(duì)象覆蓋了150個(gè)縣級(jí)單位和450個(gè)村級(jí)單位的約1.7萬(wàn)人,本文使用2013年追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)證分析。

(二)變量

結(jié)合健康生態(tài)學(xué)模型中的五個(gè)層面以及以往的文獻(xiàn)研究,本文將五類(lèi)影響因素的自變量歸納如下:

1.個(gè)人特征 個(gè)人特征主要包括年齡、性別,本文以45歲以上中老年人為研究對(duì)象。一般來(lái)講,在45歲以后,人開(kāi)始逐步走向老年階段,會(huì)逐漸表現(xiàn)出新陳代謝放緩、抵抗力下降、生理機(jī)能下降等老年前期特征,患大病的可能性不斷增大,因而需要更多的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)來(lái)維持其健康。

2.個(gè)人行為特點(diǎn) 國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),心血管疾病、代謝異常(如糖尿病)、惡性腫瘤等疾病中很多都與不良的飲食及生活習(xí)慣如飲酒、抽煙行為相關(guān)[22,23]。除此之外,Shadyab AH和Chen G的研究顯示,睡眠時(shí)間和午睡習(xí)慣也是影響個(gè)體健康水平的重要因素[24,25]。

3.人際網(wǎng)絡(luò) 主要包括家庭微系統(tǒng)和交際圈。以個(gè)人居住地、婚姻狀況以及受教育程度作為人際網(wǎng)絡(luò)的變量。個(gè)人居住地和受教育程度作為人際網(wǎng)絡(luò)的主要變量,界定了個(gè)人的基本交際層次和范圍??紤]到家庭生活中配偶對(duì)個(gè)人健康的影響[26],本文將婚姻狀況也列入其中。

4.生活和工作環(huán)境 主要包括工作微系統(tǒng),以工作類(lèi)型和收入主觀感知作為衡量變量。不同工作類(lèi)型因其體力和腦力勞動(dòng)比例的不同以及工作量的差異往往會(huì)形成健康狀況的群體性差異,比如一些行業(yè)的“職業(yè)病”就是個(gè)體健康受到工作類(lèi)型影響的表現(xiàn)。由于不同省份和城鄉(xiāng)之間物價(jià)水平的差異以及本次調(diào)查中大量調(diào)查對(duì)象從事農(nóng)業(yè)勞動(dòng),我們以調(diào)查對(duì)象對(duì)自己的收入主觀感知情況(Living Standard Subjective Perception,LSSP)替代實(shí)際收入。

5.政策環(huán)境 大部分宏觀政策環(huán)境屬于遠(yuǎn)端社會(huì)因素,一般只用于評(píng)價(jià)人群健康,但醫(yī)療保險(xiǎn)政策作為醫(yī)療服務(wù)行為的直接相關(guān)政策,往往會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用產(chǎn)生重要影響[27],為衡量我國(guó)不同醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間保障范圍和保障水平的差異帶來(lái)的影響,我們?cè)谀P椭屑尤脶t(yī)療保險(xiǎn)類(lèi)型變量。

以上變量的具體定義和數(shù)值情況如表2所示。

四、我國(guó)中老年人住院服務(wù)利用情況描述

一般而言,與住院服務(wù)利用情況相關(guān)的指標(biāo)主要包括住院率、住院費(fèi)用以及應(yīng)住院未住院比例。住院率是指某地某類(lèi)人群在某一段時(shí)間內(nèi)住過(guò)院的人數(shù)占總?cè)藬?shù)的比例,應(yīng)住院未住院比例則是指醫(yī)生診斷應(yīng)該進(jìn)行住院治療卻因種種原因放棄住院治療的人次數(shù)所占的比例。

(一)住院率與應(yīng)住院而未住院比例

隨年齡增長(zhǎng),中老年人住院率呈明顯上升趨勢(shì),45-50歲,女性住院率略高于男性,而70歲以后,男性住院率略高于女性,各年齡段的應(yīng)住院未住院比例隨年齡波動(dòng)但基本保持穩(wěn)定,具體見(jiàn)圖2。

資料來(lái)源:CHARLS 2013圖2 45歲以上中老年人口分性別住院率

從城鄉(xiāng)來(lái)看,45—55歲農(nóng)村人口住院率略高于城市人口住院率,75歲以后城市人口住院率略高于農(nóng)村人口住院率。隨著年齡的增長(zhǎng),中老年人一年內(nèi)多次入院比例呈上升趨勢(shì),75歲以后老年人一年內(nèi)多次入院患者比例迅速上升,具體見(jiàn)圖3。

資料來(lái)源:CHARLS 2013圖3 45歲以上中老年人口分戶(hù)籍住院率

(二)就診單位選擇

從最近一次入院就診單位選擇情況來(lái)看,59.98%的患者選擇去綜合醫(yī)院就醫(yī),7.81%和9.65%的患者分別選擇去專(zhuān)科醫(yī)院和中醫(yī)院就醫(yī),農(nóng)村居民選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院比例為23.68%;相比之下,城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的住院服務(wù)利用率較低,這可能與城市居民距離綜合醫(yī)院和專(zhuān)科醫(yī)院較近有關(guān),具體如表3所示。

表3 最近一次就診單位選擇情況(%)

資料來(lái)源:CHARLS 2013

(三)住院費(fèi)用

從45歲以上中老年人年住院費(fèi)用來(lái)看,雖然隨著年齡增長(zhǎng),中老年人住院率會(huì)增加,但是75歲之前調(diào)查對(duì)象的人均住院費(fèi)用未見(jiàn)顯著差別,75歲以后,人均每年住院費(fèi)用要顯著高于其他年齡段,具體如表4所示。

表4 45歲以上中老年人住院費(fèi)用(元)

資料來(lái)源:CHARLS 2013

五、結(jié)果與分析

(一)住院需求及住院服務(wù)決策模型的回歸結(jié)果分析

住院需求及住院服務(wù)決策模型回歸結(jié)果如表5所示,住院需求模型中,將個(gè)人特征、行為特點(diǎn)、人際關(guān)系、生活工作環(huán)境和政策環(huán)境五類(lèi)變量逐步加入回歸,可以發(fā)現(xiàn),模型的解釋程度在不斷增加。各類(lèi)變量在帶來(lái)住院需求的同時(shí),也在影響著住院服務(wù)決策。本部分將只對(duì)包含所有變量的模型V和模型VI進(jìn)行解釋。

表5 中老年人住院率logistic回歸結(jié)果

續(xù)表5

自變量住院需求模型住院決策模型I(a)II(a+b)III(a+b+c)IV(a+b+c+d)V(a+b+c+d+e)VI(a+b+c+d+e)政策e城居保(對(duì)照組:城鎮(zhèn)職工)0.000(0.020)-0.242**(0.075)新農(nóng)合(對(duì)照組:城鎮(zhèn)職工)0.023(0.017)-0.075*(0.045)其他醫(yī)保(對(duì)照組:城鎮(zhèn)職工)0.017(0.019)0.021(0.048)無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)(對(duì)照組:城鎮(zhèn)職工)-0.061**(0.021)-0.105(0.104)obs730873087308730873081256Loglikelihood-3321.2861-3280.4207-3275.819-3260.0808-3252.7353-615.78873LRχ263.74145.47154.67186.15200.8491.20sig0.00000.00000.00000.00000.00000.0000PseudoR20.00950.02170.02310.02780.02990.0689

注:本表展示結(jié)果為根據(jù)Logit模型計(jì)算而來(lái)的dy/dx項(xiàng),即邊際效應(yīng),括號(hào)內(nèi)為標(biāo)準(zhǔn)差,*、**、***分別代表在10%、5%和1%的水平上顯著,表6同。

資料來(lái)源:根據(jù)CHARLS數(shù)據(jù)計(jì)算得出。

首先,從個(gè)人特征來(lái)看,性別和年齡都是影響中老年人住院需求產(chǎn)生概率的重要因素,男性中老年人住院需求產(chǎn)生概率高于女性,是女性的的1.023倍;年齡越大, 住院需求的產(chǎn)生概率也越高, 且結(jié)果具有顯著性。61—65歲,66—70歲及70歲以上人群一年內(nèi)住院需求產(chǎn)生概率分別為45—50歲人群的1.044,1.039,1.059倍。

其次,從行為特點(diǎn)來(lái)看,睡眠時(shí)間的增加會(huì)使得中老年人住院需求產(chǎn)生概率下降,除此之外,飲酒行為也會(huì)導(dǎo)致住院需求產(chǎn)生概率的降低,這與Celentano[28]等學(xué)者研究的結(jié)果中飲酒行為會(huì)增加高血壓、糖尿病等病種的發(fā)病率存在差異,在分病種患病率討論時(shí),我們發(fā)現(xiàn),飲酒行為僅僅會(huì)增加慢性肝炎等少數(shù)疾病的發(fā)病率。

第三,從人際關(guān)系來(lái)看,文化程度對(duì)中老年人住院需求的產(chǎn)生概率都沒(méi)有顯著影響,但是居住地在城市的中老年人住院需求產(chǎn)生概率是農(nóng)村居民的1.059倍,這可能與城鄉(xiāng)居民之間的生活環(huán)境差異有關(guān)。文化程度為初中的中老年人相對(duì)于對(duì)照組住院需求產(chǎn)生概率降低,但一旦產(chǎn)生住院需求,他們也更容易做出住院的決策。

第四,從生活工作環(huán)境來(lái)看,工作類(lèi)型和經(jīng)濟(jì)狀況也是影響中老年人住院需求產(chǎn)生概率的顯著變量,工作類(lèi)型中,在事業(yè)單位、企業(yè)工作的中老年人住院需求產(chǎn)生概率顯著低于農(nóng)戶(hù),生活水平主觀感知情況處于很低的中老年人住院需求產(chǎn)生概率明顯高于生活水平主觀感知水平很高者,而其他水平并未通過(guò)顯著性檢驗(yàn)。調(diào)查結(jié)果還顯示,在政府部門(mén)工作的中老年人產(chǎn)生住院需求后更容易做出住院的決策,生活水平主觀感知情況處于很低的中老年人反之。

第五,從政策環(huán)境來(lái)看,在其他因素不變的條件下,沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)的中老年人住院需求產(chǎn)生概率是參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保的中老年人的0.939倍,這也說(shuō)明了醫(yī)療保險(xiǎn)在提高居民醫(yī)療服務(wù)利用的概率上具有顯著正向作用。調(diào)查結(jié)果還顯示,住院需求產(chǎn)生后,城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合相對(duì)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保容易使得中老年人做出不住院的決策。

(二) 住院費(fèi)用模型的回歸結(jié)果分析

反映住院服務(wù)利用的住院費(fèi)用模型的回歸結(jié)果如表6所示,為衡量城鄉(xiāng)之間、不同性別之間住院費(fèi)用的差異,在對(duì)全部患者住院費(fèi)用影響因素進(jìn)行分析的基礎(chǔ)上,分別對(duì)性別和居住地進(jìn)行分類(lèi)討論。第一個(gè)模型為總體情況,第二、三個(gè)模型分別放入城市和農(nóng)村數(shù)據(jù),第四、五個(gè)模型分別放入男性和女性數(shù)據(jù)。通過(guò)不同模型之間的對(duì)比可以發(fā)現(xiàn)男女之間和城鄉(xiāng)之間住院費(fèi)用的影響因素差異??傮w來(lái)看,影響住院費(fèi)用的因素非常有限,主要包括:性別(+)、個(gè)人行為層面的飲酒(-)、午睡(+)、人際關(guān)系層面的統(tǒng)一居民戶(hù)口(+)、工作層面的LSSP以及政策層面的新農(nóng)合(-)。住院費(fèi)用的影響因素會(huì)隨著性別和居住地的差異而有所不同。

表6 住院服務(wù)利用模型回歸結(jié)果

續(xù)表6

自變量住院服務(wù)利用模型I(全部)II(城市)III(農(nóng)村)IV(男性)V(女性)政策e城居保(對(duì)照組:城鎮(zhèn)職工)-0.295(0.215)-0.041(0.244)-0.458(0.594)-0.557*(0.308)-0.099(0.324)新農(nóng)合(對(duì)照組:城鎮(zhèn)職工)-0.464**(0.188)-0.934***(0.280)0.255(0.364)-0.362(0.247)-0.563*(0.299)其他醫(yī)保(對(duì)照組:城鎮(zhèn)職工)0.107(0.164)0.213(0.219)0.170(0.269)0.087(0.215)0.131(0.269)無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)(對(duì)照組:城鎮(zhèn)職工)-0.401(0.326)0.231(0.577)0.121(0.504)0.133(0.617)-0.594(0.413)常數(shù)項(xiàng)8.412***(0.331)8.939***(0.607)7.588***(0.491)8.952***(0.507)8.349(0.477)obs906235662436470F4.391.771.982.511.98Sig0.00000.01590.00280.00010.0028R20.12290.18080.07500.14270.1078

資料來(lái)源:根據(jù)CHARLS數(shù)據(jù)計(jì)算得出。

首先,在個(gè)人特征方面,年齡對(duì)住院費(fèi)用影響較小,僅56—60歲年齡段通過(guò)了顯著性檢驗(yàn),與對(duì)照組相比,56—60歲中老年人住院費(fèi)用平均高出24.6%。性別對(duì)住院費(fèi)用也具有顯著影響,總體來(lái)看,男性的住院費(fèi)用比女性高出32.4%,其中城市居民中男性住院費(fèi)用比女性高出42.6%,農(nóng)村居民中男性住院費(fèi)用比女性高出31.0%,這可能是與男女心理和生理差別導(dǎo)致的疾病發(fā)生概率不同有關(guān)。

其次,在個(gè)人行為因素方面,飲酒對(duì)住院費(fèi)用的影響通過(guò)了顯著性檢驗(yàn),調(diào)查對(duì)象中有飲酒行為的患者住院費(fèi)用平均降低24.7%,但該因素對(duì)于女性來(lái)說(shuō)影響并不顯著,可能原因是女性相較于男性飲酒率更低。在其他條件不變時(shí),午睡行為會(huì)使得農(nóng)村和女性居民的住院費(fèi)用提高,但對(duì)城市和男性居民的影響并不顯著。

第三,人際關(guān)系因素方面,農(nóng)村和城市之間住院費(fèi)用并不存在顯著性差異,這可能與現(xiàn)在農(nóng)村居民傾向于選擇綜合醫(yī)院就醫(yī)有一定關(guān)聯(lián)。在其他條件不變時(shí),婚姻狀況也是住院費(fèi)用的顯著影響因素,相對(duì)于其他類(lèi)型,已婚有伴侶會(huì)使得農(nóng)村居民和女性住院費(fèi)用分別提高31.1%和24.9%。

第四,生活工作環(huán)境因素方面,生活水平主觀感知通過(guò)了顯著性檢驗(yàn),但其對(duì)住院費(fèi)用的影響和住院概率模型一致,即只有生活水平主觀感知處于很低時(shí),患者的住院費(fèi)用會(huì)顯著降低,其他水平并無(wú)顯著性影響,這一結(jié)果可能與在農(nóng)村地區(qū)仍然存在“因病致貧,因病返貧”現(xiàn)象有關(guān)。

第五,從政策環(huán)境來(lái)看,不同醫(yī)療保險(xiǎn)類(lèi)型之間住院費(fèi)用的差異主要體現(xiàn)在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保和新農(nóng)合之間,其他條件不變時(shí),新農(nóng)合患者住院費(fèi)用比城鎮(zhèn)職工患者住院費(fèi)用低46.4%,這可能與城鄉(xiāng)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格差距有關(guān)。

六、結(jié)論與建議

(一)結(jié) 論

本研究引入健康生態(tài)學(xué)構(gòu)建個(gè)人住院服務(wù)利用影響因素的理論模型,并將個(gè)體住院服務(wù)利用過(guò)程進(jìn)一步細(xì)分為需求產(chǎn)生、住院決策以及費(fèi)用產(chǎn)生三個(gè)階段。結(jié)果顯示:健康生態(tài)學(xué)不同系統(tǒng)環(huán)境共同或分別作用于中老年人住院服務(wù)利用的不同環(huán)節(jié),本文結(jié)合各類(lèi)變量作用特點(diǎn)和回歸結(jié)果構(gòu)建了中老年人住院服務(wù)的作用路徑示意圖(圖4),并將對(duì)重要結(jié)論具體闡釋。

1. 個(gè)人特征和行為特點(diǎn)作用于住院需求產(chǎn)生,但是不影響住院決策 從現(xiàn)狀描述和logistic回歸中, 我們都可以發(fā)現(xiàn),性別、 年齡對(duì)中老年人住院服務(wù)概率有重要影響, 中老年人住院概率在45歲后會(huì)隨著年齡迅速增加并且存在性別差異, 即中老年男性的住院率往往高于女性。 不良生活習(xí)慣如抽煙、 飲酒行為對(duì)個(gè)人住院服務(wù)利用的影響同樣顯著, 但結(jié)果顯示, 飲酒行為會(huì)導(dǎo)致住院率的降低, 這可能與Yu X[29]和Artero[30]等人提出的飲酒和健康的非線性關(guān)系有關(guān), 即飲酒與健康之間存在著U形曲線關(guān)系, 適量飲酒者的死亡率是“U”字型的底部, 不飲酒者和酗酒者是“U”字型的兩側(cè)。 除此之外, 我們發(fā)現(xiàn), 住院決策過(guò)程主要受到人際網(wǎng)絡(luò)、 生活和工作環(huán)境以及政策環(huán)境的影響, 與個(gè)人特征及行為特點(diǎn)并無(wú)關(guān)聯(lián)。

圖4 健康生態(tài)學(xué)視角下的中老年人住院服務(wù)作用路徑示意圖

2. 物質(zhì)條件對(duì)住院服務(wù)利用的影響存在“斷點(diǎn)”特性 考慮到城鄉(xiāng)之間、不同地區(qū)之間的收入水平及物價(jià)水平差異,我們以生活水平主觀感知對(duì)物質(zhì)條件進(jìn)行衡量,結(jié)果顯示,物質(zhì)條件對(duì)中老年人的影響存在“斷點(diǎn)”特性,主觀感知生活水平處于較低、一般、較高的中老年人與很高之間均不存在顯著性差異,而對(duì)于主觀感知生活水平處于很低的中老年人來(lái)說(shuō),他們的住院需求高、產(chǎn)生住院需求后較少地做出住院決策且住院費(fèi)用顯著偏低??赡艿脑蚴?對(duì)于低收入人群,貧困容易導(dǎo)致比較差的健康狀況,健康狀況不好又會(huì)影響經(jīng)濟(jì)收入,最終使得患者陷入貧困和疾病的惡性循環(huán),同時(shí),由于經(jīng)濟(jì)條件的約束,在住院過(guò)程中往往會(huì)主動(dòng)選擇廉價(jià)治療方案以削減醫(yī)療費(fèi)用[31]。

3. 宏觀政策環(huán)境作為遠(yuǎn)端社會(huì)因素亦表現(xiàn)出顯著影響效應(yīng) 醫(yī)療保險(xiǎn)類(lèi)型和住院服務(wù)決策以及住院費(fèi)用之間均存在顯著關(guān)系,一是體現(xiàn)在不同醫(yī)保種類(lèi)之間住院服務(wù)決策的差異,二是體現(xiàn)在醫(yī)保覆蓋人群與無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)人群的差異,這與城鄉(xiāng)之間經(jīng)濟(jì)條件的差異以及不同醫(yī)保覆蓋人群工作類(lèi)型的差異存在一定關(guān)系。這里值的一提的是,在住院服務(wù)費(fèi)用模型中,無(wú)論是年齡、工作、人際網(wǎng)絡(luò)對(duì)住院費(fèi)用的影響都非常有限,在政策層面也僅發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合住院患者的住院費(fèi)用相對(duì)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保的住院費(fèi)用會(huì)顯著降低,這與Aplin B[32]和Khalatbari[33]的研究存在較大差別,他們對(duì)美國(guó)和歐洲地區(qū)住院費(fèi)用的分析結(jié)果均顯示住院服務(wù)費(fèi)用受年齡、工作等多種因素影響,這可能與住院時(shí)大量的檢查費(fèi)、住院費(fèi)等提高了費(fèi)用基數(shù),也縮小所有患者的費(fèi)用差異有關(guān)。

(二)建議

針對(duì)上述結(jié)論,本文認(rèn)為在住院服務(wù)利用的過(guò)程中,應(yīng)注重提高低收入人群對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用的可及性,增加社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低者的收入,進(jìn)而改善其健康和醫(yī)療服務(wù)可及性,同時(shí)要設(shè)法擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面,把弱勢(shì)群體納入醫(yī)療保障安全網(wǎng)。政府與社會(huì)應(yīng)樹(shù)立這樣的理念,即社會(huì)與居民投資于健康并不是為了購(gòu)買(mǎi)更多的醫(yī)療服務(wù),而是要購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)帶給他們的健康收益,居民為健康結(jié)果付費(fèi),而不是簡(jiǎn)單地為補(bǔ)償醫(yī)療服務(wù)成本而付費(fèi),因此,政府應(yīng)積極引導(dǎo)醫(yī)療部門(mén)規(guī)范對(duì)患者的診療行為,合理化收費(fèi)。

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Based on the characteristics of hospital service use, this research divided the hospital service process into three stages of demand generation, decision-making and hospitalization expenses. It also combined the transtheoretical model, social network theory and other related theories to build a healthy ecological model of the influencing factors of in-patient service. Combining the two-part model, cross-section data of CHARLS(China Health and Retirement Longitudinal Study) 2013 is adopted to conduct the emperical study. The results showed that: ① personal traits and behavioral characteristics have an influence on the hospital needs, but they will not affect the decision of in-patient service; ② the effect of income conditions shows the characteristics of “break point”; ③ macro policy environment also showed significant effect.

health ecology; middle aged and older people; in-patient service; two-part model

2014-11-27

國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)發(fā)展規(guī)劃項(xiàng)目(2014FGW01)

毛瑛,女,陜西西安人,西安交通大學(xué)教授,博士生導(dǎo)師,從事醫(yī)療保障、衛(wèi)生政策與管理研究。

R195.4

A

10.16152/j.cnki.xdxbsk.2016-02-024

陳 萍]

Peculiarity, Social Environmental and In-patient Service-Based on the Perspective of Health Ecology

MAO Ying, ZHU Bin, JING Peng-peng, HE Rong-xin

(SchoolofPublicPolicyandAdministration,Xi′anJiaotongUniversity,Xi′an710049,China)

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