陳洋洋 王瑞莉 時丹丹

【摘要】肝膽與心在經(jīng)絡(luò)、情志、氣血等生理方面關(guān)系密切，在病理上亦相互影響，因肝膽情志失調(diào)所導(dǎo)致冠心病的發(fā)病率也在上升，本文從和法、清法、消法、溫法、補法總結(jié)了從肝膽論治冠心病的一些治法方藥，同時強調(diào)膽在冠心病的治療中也起著重要作用。希望為冠心病的臨證治療提供一些理論及臨床依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】冠心病；肝膽；綜述

【中圖分類號】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1671-8801（2016）02-0001-03

冠心病是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱，也被稱為缺血性心臟病，是由冠狀動脈痙攣或者冠狀動脈粥樣硬化病變引起的心肌細(xì)胞供氧不足所致。冠心病屬于中醫(yī)學(xué)中“胸痹 ”、“真心痛 ”、“厥心痛”的范疇[1]。“胸痹”源于《內(nèi)經(jīng)》，張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》篇中首次提出了胸痹的辨證論治，并且將胸痹和心痛合一論述：“今陽虛知在上焦，所以胸痹。心痛者，以其陰弦故也?！睂⑵洳C確定為陽微陰弦，提出了三薤白湯，從而為后世治療胸痹提供了良好的治療思路。當(dāng)今社會，隨著各種競爭壓力的增多，心理情志失暢，肝膽調(diào)節(jié)失常導(dǎo)致的疾病也逐漸增多，本文就從肝膽治療冠心病的病因病機、治法方藥上作一小節(jié)。

1.從肝膽論治冠心病的生理理論基礎(chǔ)：

1.1五行關(guān)系及經(jīng)絡(luò)屬絡(luò)：

心五行屬火，肝膽五行屬木，兩者是相輔相成、一榮俱榮的母子關(guān)系，正如陳士鐸所說：“肝旺則心亦旺?！痹诮?jīng)絡(luò)關(guān)系上，《靈樞·經(jīng)別》云：“足少陽之正，……合于厥陰，別者入季脅之間……循胸里屬膽，散之肝，上貫心……”。《靈樞·經(jīng)筋》云：“足少陽之筋……上走腋前廉，系于膺乳”。膺乳是心胸之氣匯聚之所?！夺t(yī)貫》云：“凡脾胃肝膽……各有一系，系于心包之旁，以通于心”。因此，肝膽與心之間有經(jīng)絡(luò)相連，關(guān)系密切。

1.2肝膽是調(diào)節(jié)氣機之樞：

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中首次提出“百病生于氣”的觀點。肝主疏泄的前提是氣機調(diào)暢，而膽合于肝，輔助肝使此功能運行正常，郝龍[2]有“膽氣通于心”的說法，認(rèn)為膽氣通暢，氣機協(xié)調(diào)，心血運行才能正常。薛己也提出：“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏?！庇纱丝梢钥闯龈文懼畾鈾C正常，有助于心氣的正常發(fā)揮，從而內(nèi)合臟腑，外合肌肉皮毛，升降出入，內(nèi)外和諧，從而使臟腑之間達(dá)到協(xié)調(diào)平衡的狀態(tài)。

1.3肝膽參與調(diào)暢情志活動：

人一切的情志活動是心主神明功能的表現(xiàn)，肝主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁，心情舒暢，氣機暢達(dá)，氣血調(diào)和，心氣運行也暢行無阻。心主血，是一身血液運行的樞紐；肝藏血，是貯藏和調(diào)節(jié)血液的重要臟腑。兩者相互配合，共同維持血液的運行。正如王冰所云：“肝藏血，心行之，動則血運行于諸經(jīng)，人靜則血歸于肝。肝主血海故也。”所謂心為神之主，膽為神之樞，《素問·靈蘭秘典論》中曰“膽者，中正之官，決斷出焉”，膽主決斷，在思維活動中，能幫助心判斷事物，做出決定，維持調(diào)控氣血的正常循行，保障臟器之間的協(xié)調(diào)平衡。因此肝膽與心在精神情志活動方面有著密不可分的關(guān)系。

1.4肝膽能促進(jìn)飲食消化吸收：

《內(nèi)經(jīng)》中提出：“中焦受氣取汁，奉心化赤以為血”。血液的生成依賴于中焦脾胃運化的水谷精微，而脾胃的運化正常與否又跟肝主疏泄的功能相關(guān)?！端貑枴分姓f“土得木而達(dá)之”，《血證論》述“木之性主乎疏泄，食氣入胃全賴肝木之氣以疏泄之而水谷乃化”?？梢娖⑽傅倪\化功能有賴于肝木的功能，肝的疏泄功能正常，才能幫助脾胃化生足夠的氣血來營養(yǎng)全身，氣血充足，心陽才能發(fā)揮“化赤為血”的功能。肝膽互為表里，陰陽相合，“膽者，肝之腑，主升清降濁，疏利中土”，因此膽亦有疏泄的功能，另外還有貯藏和排泄膽汁的功能，幫助飲食物消化，是脾胃運化功能得以正常進(jìn)行的重要條件。

2.從肝膽論治冠心病的病理理論基礎(chǔ)：

若肝膽生理功能異常，則會導(dǎo)致其病理基礎(chǔ)的改變。正常情況下，機體能調(diào)節(jié)七情的變化，如果受到強烈的情志刺激，機體承受不了，就會導(dǎo)致氣機的升降異常。肝氣通則心氣和， 肝氣滯則心氣乏。若肝失疏泄，氣機不暢，心氣亦會不足，因氣為血之帥，則會氣滯而血緩（所謂“氣留不行，血壅不濡”），甚至血停，從而痹阻心脈，出現(xiàn)胸悶、胸中刺痛、夜間加重、舌色紫暗、脈澀等癥狀。若肝陽不足，無力升發(fā)，溫煦之力減弱，會造成筋脈拘急，使心臟之脈攣縮，引起疼痛。若肝藏血功能異常，無法滋養(yǎng)心陰，心血乏源，則會導(dǎo)致心肝兩虛，出現(xiàn)心悸怔忡，健忘眩暈耳鳴，失眠多夢，面色無華，兩目干澀等癥狀。若肝膽失于疏泄而導(dǎo)致脾胃運化異常，則會出現(xiàn)痰濕水飲，蒙蔽心神，甚至郁而化火，擾亂心神，出現(xiàn)怔忡、心神不寧、失眠多夢等癥狀?！夺t(yī)學(xué)正傳》提出“夫怔忡驚悸之候，或因怒氣傷肝、或因驚氣入膽，母能令子虛，因而心血為之不足，又或遇事繁冗，思想無窮，則心君為之不寧，故神明不安而怔忡驚悸之證作矣”。以上四點是肝膽出現(xiàn)異常引起心系病理變化的基礎(chǔ)。

3.肝膽異常導(dǎo)致冠心病的病因病機：

當(dāng)今社會，人們生活節(jié)奏改變，各種壓力日益增大，情緒變化也接踵而來。情志不遂，肝失條達(dá)，氣滯血瘀，痹阻心脈，形成胸痹。也有郁而化火，火煎灼津液而形成痰濁，痰濁上饒，蒙蔽胸陽，發(fā)為胸痹。又或氣滯、痰濁、血瘀三者[3]相互交結(jié)，導(dǎo)致脈道不利，發(fā)為胸痹。另外，老年人本就肝腎虧虛，再加上脾胃生化乏源，使肝血衰少，無力滋養(yǎng)心陰，心神失養(yǎng)，發(fā)為胸痹。此外，有學(xué)者[4]提出因“毒”致病的說法，筆者贊同該觀點，從西醫(yī)上說肝臟本身是解毒的主要臟器，若該功能異常，身體毒素排不出去，就會在機體內(nèi)蓄積，影響血液循環(huán)，引發(fā)冠心病。

綜上，其最基本的病機是肝氣郁結(jié)，心神失調(diào)。七情失調(diào)可致氣血耗散，心脈不暢，痹阻不通，發(fā)為胸痹[5]。

4.治法方藥總結(jié)：

4.1和法：

和法是指和解少陽，扶正祛邪，調(diào)和內(nèi)臟功能的一種治法。筆者認(rèn)為此法適合于肝膽疾病以及因肝膽所導(dǎo)致的其他一切疾病。在此總結(jié)了一些醫(yī)家用此法治療冠心病的治法方藥。大部分采用柴胡疏肝散加減來調(diào)和肝膽脾胃心。袁氏[6]等人用柴胡疏肝散治療冠心病，以服用地奧心血康膠囊的患者為對照，分析療效后，發(fā)現(xiàn)前者的效果明顯優(yōu)于后者，證明柴胡疏肝散治療冠心病心絞痛療效顯著。邊氏[7]用加味柴胡疏肝散來治療中青年冠心病心絞痛患者，結(jié)果表明該方能明顯改善患者胸痛、情緒急躁等癥狀，并且能調(diào)節(jié)血脂。孫氏[8]以柴胡疏肝湯為主方，治療冠心病患者60例，總有效率為92.0%。韓玉香[9]用柴胡疏肝湯和天麻鉤藤飲分別治療肝郁氣滯和肝陽上亢型胸痹，療效較好。張新元[10]治療因肝膽氣郁導(dǎo)致的冠心病心絞痛也用柴胡疏肝散加味，取得了良好的效果。焦氏[11]用復(fù)方柴胡舒肝散、逍遙散治療氣滯心胸所致的胸痹，運用理氣活血之法，使氣行則血行，標(biāo)本兼治，效果較單純的活血之法要好。朱文元[12] 、王強[13] 也都認(rèn)為調(diào)肝理氣是治療冠心病的重要之法，也均以柴胡疏肝散加減辨證論治。此外，還有學(xué)者用和解之法調(diào)理膽胃，膽心綜合征等。宋越虎[14]采用大柴胡湯加減，治療膽氣胃氣上逆所致的膽心綜合征，收到很好的效果。趙潔萍等[15]采用解郁湯治療伴有抑郁焦慮癥狀的冠心病，通過調(diào)理肝膽，疏心解郁，從而達(dá)到緩解胸悶、胸痛、失眠、煩躁等的目的。還有名老中醫(yī)[16]用寧心緩肝湯（淮小麥、麥冬、茯神、石菖蒲、炙遠(yuǎn)志、酸棗仁、丹參、佛手等）來治療肝氣郁結(jié)、心神失調(diào)的冠心病患者。

4.2清法：

清法是指運用寒涼泄熱的方藥或者措施，來解除熱邪的方法。肝膽之氣郁結(jié)日久，勢必會導(dǎo)致郁而化火，因此清法在治療冠心病證型中也有著重要作用。此法適用于相火引動君火的肝膽火旺，熾擾心神證。賀老[17]運用柴胡疏肝散合金鈴子散加減清肝瀉火，治療冠心病肝氣郁結(jié)化火之證。李氏[18]治療膽胃不和、膽火擾心引起的冠心病心絞痛采用丹梔逍遙散合小陷胸湯加養(yǎng)陰生津之品（如石斛、 沙參、 麥冬、郁金等），效果較好。張氏[19]對于膽火擾心所致的冠心病，用溫膽湯合瓜蔞薤白半夏湯加減治療，取得了良好的療效。楊森等[20]提出化火也可能是因為患者素體肝旺，外風(fēng)中內(nèi)，內(nèi)外相合，風(fēng)熱內(nèi)擾心神所致，因而采用柴胡湯合升降散加減治療此證型。

4.3消法：

消法是指通過消導(dǎo)散結(jié)的方式使氣、血、痰、水、食、蟲等集聚的實邪消散的方法。氣郁日久，還可能導(dǎo)致痰飲、水濕、瘀血的形成。這就要求我們醫(yī)者在治療冠心病的時候，不僅僅只采用一種治法，不同的階段，病癥的情況也是變化的。辨清標(biāo)本虛實，分清邪實種類，在臨證的時候是非常重要的。而冠心病中邪實往往是以氣滯為先導(dǎo)，進(jìn)而引起氣滯血瘀，氣滯痰瘀，痰濕血瘀。針對以上不同情況，各個醫(yī)家采用的方藥也有所不同。周仲瑛[21]教授用醋柴胡、白蒺藜、制香附、川芎、赤芍、片姜黃、桃仁、紅花 、炮山甲、雞血藤、丹參等疏肝行氣、活血化瘀，氣血兼顧收效較佳。胡賢瓊[22]用自擬的疏肝通絡(luò)散治療氣滯血瘀型冠心病，中藥組有效率為84.4 %。丁氏[23]用加味丹參飲來理氣活血治療冠心病心絞痛，能有效緩解患者心絞痛癥狀，心電圖也有明顯改觀。張明雪[24]治療冠心病，認(rèn)為理氣應(yīng)與化痰并重，常采用溫膽湯加減疏肝解郁，理氣化痰，效果較好。武氏[25]運用十味溫膽湯加減治療痰瘀互結(jié)型冠心病，化痰逐瘀，通絡(luò)止痛，收效較好。王丹[26]對于痰阻血瘀型冠心病，以自擬方加減治療，取得了滿意療效。李曉軍[27]治療痰瘀血滯型冠心病，常運用半夏、黃連、瓜蔞、菖蒲、郁金、地龍、僵蠶、川芎、蘇子等，清膽和胃，化痰通絡(luò)。劉愛東教授[28]在治療因膽腑疏泄不利而導(dǎo)致的冠心病心絞痛，往往在疏利肝膽之余加入化濕降濁、活血化瘀的藥物。另外對于痰瘀血瘀交雜日久者，可加入蟲類藥物，達(dá)搜風(fēng)通絡(luò)，豁痰宣痹、去瘀生新之目的。

4.4溫法：

溫法是指通過使用具有溫?zé)嵝再|(zhì)的藥物，達(dá)到祛除寒邪、補益陽氣的方法。適用于寒邪客與臟腑經(jīng)絡(luò)及臟腑陽氣不足之證。寒邪客與肝脈，肝心陽氣虧虛，都可能導(dǎo)致冠心病心絞痛的發(fā)生。因此暖肝、溫肝之法在治療胸痹心痛中也較常用。賀敬波等[29]研究發(fā)現(xiàn)加味暖肝煎膠囊能升高前列腺素的水平，并能降低血栓素的水平，對于寒凝肝脈型冠心病治療效果較好。李曉軍[27]對于膽寒凝心的冠心病常運用溫膽湯加減，療效較好。張明雪[30]治療膽氣虛怯型冠心病常運用茯神、磁石、膽星、龍齒、 枳實、 竹茹、棗仁、川芎 、丹參等，達(dá)到溫膽寧神、宣痹通脈的目的。另外心陽不足者，采用養(yǎng)心定志湯[31]溫補心陽。對于肝陽不振者，采用柴胡桂枝龍骨牡蠣湯加當(dāng)歸、細(xì)辛、白檀香、紅花來溫振肝陽。對于心肝陽虛、心脈痹阻者，往往運用黃芪桂枝五物湯合保元湯加減來溫煦心肝，宣痹通脈。

4.5補法：

補法是指用補益的藥物治療人體臟腑氣血陰陽不足的一種方法，適用于各種虛證。人體氣血陰陽自和平衡是正常的狀態(tài)，若其中一方面功能減弱，就會影響機體整體的運行。更何況心為五臟六腑之大主，其他各臟腑的異常最先影響除本臟外就是心，甚至以心系病癥為首發(fā)。因此，肝膽氣血陰陽的虧虛，也會影響心臟。陳道隆[32]老中醫(yī)常用鮮金斛、白芍、麥冬、炙甘草等養(yǎng)肝陰之品柔肝陽，用五靈脂、乳香、片姜黃、絲瓜絡(luò)、沉香曲、玫瑰花等疏肝氣，使其不滋膩助火傷津。鄭秋英[33]用養(yǎng)心解郁疏肝湯，主要藥物有柴胡、川芎、香附、黨參、麥冬 、五味子、蒲黃、赤芍、酸棗仁、山楂等治療冠心病心絞痛，總有效率為 73.3%。邵念方[34]教授自擬補陰飲加減治療肝陰不足型冠心病，也收到了較好的臨床效果。若肝血不足者應(yīng)養(yǎng)血柔肝通絡(luò)，常選用一貫煎加減（如加紅花、桃仁、懷牛膝等）。若心肝兩虛者，常用酸棗仁湯合補肝湯加減治療，主要藥物有熟地黃、酸棗仁、柏子仁、酒當(dāng)歸、川芎、茯神、鹽知母、白芍、合歡花、麥冬等。若膽氣虧虛者，應(yīng)當(dāng)溫膽凝神，宣痹通脈。常用的藥物有茯神、酸棗仁、 龍骨、 牡蠣、石菖蒲、膽南星、夜交藤、竹茹等。若治療冠心病心肝陰虛者，應(yīng)用一貫煎合天王補心丹、生脈散加減來滋養(yǎng)心肝，藥物有炙遠(yuǎn)志 、茯神、太子參、生地黃、麥冬、五味子、枸杞子、北沙參、天冬、酒當(dāng)歸 、炒酸棗仁、柏子仁。

5.小結(jié)：

胸痹是一種本虛標(biāo)實的疾病，臨床上要分清虛實，虛則補之，實則瀉之，抓住其本質(zhì)，分清是何臟腑病變引起的，不要拘泥于心本臟。在現(xiàn)代化多樣因素的影響下，冠心病的病因也越來越復(fù)雜，所以更應(yīng)該對冠心病患者實行個體化治療，更能有效地針對性地施治。因為肝臟是心的將軍之官，而膽在《素問·六節(jié)藏象論》又明確記載：“……凡十一臟取決于膽”，心的任物功能與肝膽有著密不可分的聯(lián)系，由上述論述可見，從肝膽治療冠心病也越來越受重視，并且取得的療效確切。在此，筆者尤其強調(diào)膽腑的功能，希望能引起臨證醫(yī)家的重視。現(xiàn)在因為飲食不規(guī)律，加上各種暴飲暴食，許多疾病的誘因也在與此，而肝膽作為解毒助消化器官之一，在調(diào)節(jié)機體代謝功能上有著不容忽視的作用。

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