柴勇，馬永平，寧?kù)o，王曄，崔瑋

(保定市第二醫(yī)院口腔科，河北保定　071000)

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顯微超聲技術(shù)在疑難根管治療中的臨床應(yīng)用

柴勇，馬永平，寧?kù)o，王曄，崔瑋

(保定市第二醫(yī)院口腔科，河北保定071000)

【摘要】目的:研究牙科顯微鏡結(jié)合超聲技術(shù)處理疑難根管中的治療效果。方法:臨床上診斷為根管鈣化、塑化、根管內(nèi)器械折斷的根管，共168個(gè)，在顯微鏡下采用超聲工作器械進(jìn)行根管再治療，統(tǒng)計(jì)根管的再治療成功率。結(jié)果:顯微鏡下結(jié)合超聲技術(shù)，共168個(gè)根管，再治療成功136例，成功率80. 95%。其中，鈣化根管再治療成功率為82. 35%;塑化根管成功率為77. 42%;根管內(nèi)折斷器械取出率為84. 21%。結(jié)論:顯微鏡超聲技術(shù)在處理疑難根管病例中取得了良好的治療效果，但對(duì)于磨牙根尖1/3，尤其是狹窄彎曲根管，治療有一定局限性。

【關(guān)鍵詞】根管顯微鏡;超聲技術(shù);根管阻塞;根管再治療

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間: 2016-3-4 10∶16網(wǎng)絡(luò)出版地址: http: / /www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160304.1016.054.html

根管治療術(shù)是目前治療牙髓炎和根尖周炎的一種最有效的方法，鈣化根管、塑化根管、根管內(nèi)器械折斷是根管治療中經(jīng)常遇到的疑難問(wèn)題［1］。超聲器械具有良好的切削功能和振蕩效應(yīng)，配合牙科顯微鏡的照明、放大作用，可有效去除根管內(nèi)的鈣化物、塑化物以及取出根管內(nèi)的折斷器械，有效提高了根管治療的成功率［2］。本研究通過(guò)采用顯微鏡超聲技術(shù)，對(duì)我院口腔牙體牙髓科診斷為鈣化根管、塑化根管、根管內(nèi)器械折斷的病例進(jìn)行再治療，對(duì)治療效果進(jìn)行總結(jié)歸納分析，評(píng)價(jià)顯微鏡超聲技術(shù)在擴(kuò)通阻塞根管及取出根管內(nèi)折斷器械的再治療效果。

1　資料和方法

1.1研究對(duì)象

選取2010年7月至2013年2月在保定市第二醫(yī)院口腔牙體牙髓科就診的患者105例，130顆患牙，共168個(gè)根管，男45例，女60例，年齡13～78歲，平均年齡42. 6歲。

納入標(biāo)準(zhǔn):診斷為根管鈣化、根管塑化、根管內(nèi)器械折斷的患牙;術(shù)前X線片顯示患牙髓腔和根管內(nèi)有彌漫性阻塞影像，根管影像不清或無(wú)明顯根管影像，根管內(nèi)顯示有折斷器械影像;初診常規(guī)根管治療術(shù)中8號(hào)K銼無(wú)法進(jìn)入根管或不能到達(dá)工作長(zhǎng)度。

1.2器械和材料

牙科顯微鏡DOM( ZEISS，德國(guó)) ;超聲治療儀( SATELEC，法國(guó)) ;超聲工作尖( K10、K15、ET20、ET40) ( SATELEC，法國(guó)) ;手用不銹鋼器械( 8號(hào)、10號(hào)、15號(hào)K銼等) ( VDW GmbH，德國(guó))，8號(hào)C型先鋒銼( VDW GmbH，德國(guó))、根管潤(rùn)滑劑、EDTA等。

1.3方法

術(shù)前檢查，拍攝X線片，了解患牙的基本情況:根管數(shù)目，根管長(zhǎng)度，根管走向，根管彎曲度，鈣化、塑化的部位和大小，根管內(nèi)折斷器械的位置、大小，患牙根尖周情況。

1.3.1鈣化根管的治療患牙常規(guī)進(jìn)行橡皮障隔濕，開髓，暴露髓腔，備洞，充分暴露根管口。若患牙為多根管，治療問(wèn)題根管前用棉球有效封閉其余根關(guān)口，以免造成二次損傷。在根管顯微鏡下，根據(jù)髓室底的形態(tài)、鈣化物與牙本質(zhì)色澤的差別，尋找可疑點(diǎn)，顯微探針定位根管口。用超聲工作尖結(jié)合根管銼去除根管上段的鈣化物，進(jìn)行根管修整、疏通;若為根中下1/3的鈣化，用超聲工作尖擴(kuò)大根管上部，再用10號(hào)K銼沿根管方向上下提拉，到達(dá)根尖狹窄區(qū)，l5K銼重復(fù)上述步驟，建立根管通路。根管測(cè)量?jī)x測(cè)量根管的工作長(zhǎng)度，根管預(yù)備，沖洗，消毒，根管充填。

1.3.2塑化根管的治療操作方法基本同鈣化根管操作過(guò)程，在根管顯微鏡下，目標(biāo)根管口處可見到根管內(nèi)含有紅褐色物質(zhì)，用超聲工作尖去除根管口及上段塑化液，導(dǎo)入酚克除液，以10 K銼探查根管上段確定根管方向，用超聲根管銼沿根管壁上下移動(dòng)，逐漸向根方深入，結(jié)合手用根管銼探查，建立根管通路，預(yù)備根管、根管充填。

1.3.3根管內(nèi)折斷器械的處理器械為根上1/3的折斷: X線示器械折斷于根管的上部，根管顯微鏡下見器械若與根管壁有一定的空隙，確定目標(biāo)根管后，通過(guò)K銼或H銼制作旁路，順利者可用顯微鑷直接取出，或再用超聲工作尖震蕩取出;根中下1/3的折斷:定位目標(biāo)根管，先用超聲工作尖結(jié)合G鉆擴(kuò)大斷針上部根管，形成直線入口。超聲工作尖( ET20，ET40)以逆時(shí)針?lè)绞饺コ蹟嗥餍抵車难辣举|(zhì)，使器械上部游離。使工作尖緊貼斷端，通過(guò)超聲震動(dòng)，使斷針逐漸松動(dòng)，從根管內(nèi)彈出。操作過(guò)程將超聲尖設(shè)為無(wú)水狀態(tài)，還應(yīng)避免過(guò)多磨除四周的牙本質(zhì)，以免發(fā)生根管側(cè)穿及臺(tái)階。

1.4效果評(píng)定

1.4.1鈣化、塑化根管再治療效果評(píng)定術(shù)后拍攝X線片，評(píng)估治療效果。成功:根管完全疏通，無(wú)根管壁側(cè)穿，無(wú)臺(tái)階形成;失敗:根管未完全疏通，或發(fā)生側(cè)穿、臺(tái)階。

1.4.2根管內(nèi)折斷器械取出效果評(píng)定術(shù)后拍攝X線片，評(píng)估治療效果。成功:折斷器械完整取出，且未發(fā)生根管側(cè)穿、無(wú)臺(tái)階形成、無(wú)牙根縱裂;失敗:折斷器械未取出，或取出但發(fā)生側(cè)穿或臺(tái)階形成或有牙根縱裂。

2　結(jié)果

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果如表1所示，共130顆患牙，再治療成功98顆，成功率75. 38%; 168個(gè)根管，再治療成功136例，成功率80. 95%; 68例鈣化根管中，56例疏通，成功率為82. 35%，(圖1為1例磨牙鈣化根管治療前后的X線片對(duì)比) ; 62例塑化根管中，48例疏通，成功率為77. 42%(圖2為1例上頜磨牙塑化治療前后X線對(duì)比) ;根管內(nèi)折斷器械38例，32例成功取出，取出率為84. 21%。其中斷于根中1/3 的10例，取出10例，成功率100%;根尖1/3的28例，取出22例，成功率78. 57%。圖3為一例下頜磨牙內(nèi)折斷器械取出前后的X線片對(duì)比。

表1　疑難根管再通治療效果

圖1　磨牙鈣化根管治療前后X線片對(duì)比

圖2　上頜磨牙塑化治療前后X線對(duì)比

圖3　下頜磨牙根管內(nèi)折斷器械取出前后X線片對(duì)比

3　討論

隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，牙科顯微超聲技術(shù)的應(yīng)用越來(lái)越普遍，在牙髓病的治療中取得了良好的效果。根管顯微鏡能夠局部放大患牙髓腔，為術(shù)者提供了一個(gè)直視清晰地視野，能夠清晰地觀察根管內(nèi)部細(xì)微結(jié)構(gòu)，從而正確地進(jìn)行根管預(yù)備、清理等操作，有效的提高了根管治療成功率［3－4］。

根管鈣化、根管塑化和根管內(nèi)器械折斷是造成根管阻塞的常見原因。其中根管鈣化較為常見，隨著我國(guó)人口逐步老齡化，根管鈣化的發(fā)病率也在增加。根管鈣化的原因主要為:牙髓的增齡性改變，形成生理性繼發(fā)牙本質(zhì)，鈣化程度年齡有關(guān);另外，牙齒外傷、齲病、牙周病等，會(huì)造成牙髓對(duì)外界刺激產(chǎn)生反應(yīng)，形成病理性繼發(fā)牙本質(zhì)，導(dǎo)致鈣化［5－6］。根管鈣化的臨床表現(xiàn):根管口不易發(fā)現(xiàn)，難以定位，根管閉鎖，根管細(xì)小甚至不通，增加了根管治療的難度［7］。借助于根管顯微鏡，術(shù)者能清晰辨認(rèn)根管口，準(zhǔn)確定位，白色繼發(fā)性牙本質(zhì)與灰黑色髓室底是鑒別的關(guān)鍵，可通過(guò)分辨牙本質(zhì)顏色確定位置。本組鈣化根管成功率82.35%，失敗8例，其中6例為磨牙，由于根管狹窄彎曲，在根尖1/3處彎曲度過(guò)大，考慮到對(duì)牙本質(zhì)切割過(guò)多而放棄治療; 2例為前磨牙。

塑化根管內(nèi)塑化物具有韌性，肉眼下手用器械根管預(yù)備阻力大，器械折斷風(fēng)險(xiǎn)高，很難獲得良好的治療效果。在顯微鏡下，可以獲得良好的視野，鑒別紅色塑化物，超聲器械結(jié)合手用銼，去除根管中上段的塑化物，利于根管內(nèi)阻力的去除，防止根管測(cè)穿的發(fā)生，大大提高了成功率［8］。本實(shí)驗(yàn)塑化根管再治療成功率為77.42%，14例病例失敗。10例患牙因磨牙根管彎曲，視野差，難以判斷走向而放棄;或因根管下段塑化物嚴(yán)密，而難以疏通至根尖; 4例患牙在治療過(guò)程中發(fā)生側(cè)穿而失敗。因此，對(duì)于根管中下段嚴(yán)重細(xì)小彎曲的根管，疏通過(guò)程中，超聲器械也存在風(fēng)險(xiǎn)，而且此部位根管壁較薄，有發(fā)生根管測(cè)穿的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)避免強(qiáng)行預(yù)備造成測(cè)穿等二次損傷。

根管內(nèi)器械折斷為根管治療術(shù)中常見的并發(fā)癥，如何完整的取出又不破壞根管組織，是根管治療中較為棘手的問(wèn)題。在根管預(yù)備過(guò)程中可有2. 09%～2.61%的器械折斷發(fā)生率［9］。術(shù)者的不規(guī)范操作和器械的疲勞使用是造成斷針的主要原因。器械折斷的方式有兩種:即疲勞折斷和扭曲折斷［10］。疲勞折斷:器械因反復(fù)彎曲造成某一部位的彈性疲勞，進(jìn)入彎曲根管時(shí)出現(xiàn)斷裂，此種情況器械與根管壁接觸較松;扭曲折斷:器械持續(xù)受力做順時(shí)針或逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，因超出彈性限度而斷裂，此種情況器械與根管壁接觸較緊。因此，在根管預(yù)備中，術(shù)者需掌握各種器械的正確使用方法，術(shù)前要先了解根管系統(tǒng)特點(diǎn)，加強(qiáng)器械的疲勞檢查，以減少根管內(nèi)器械折斷的發(fā)生。

器械折斷的發(fā)生與根管的形態(tài)密切相關(guān)。狹窄彎曲的根管器械折斷的發(fā)生率較高，尤其磨牙;而比較粗大的根管，例如前牙，較少發(fā)生器械折斷。研究發(fā)現(xiàn):斷針多發(fā)生于磨牙，磨牙的斷針幾率高于前磨牙2.9倍［11］。本實(shí)驗(yàn)中，38例根管內(nèi)器械折斷病例，前牙為0顆，前磨牙4顆，磨牙34顆，也論證了上述論斷。由于根管彎曲狹窄器械易折斷于根尖狹窄處，即器械折斷的位置影響根管再治療成功率。取根管內(nèi)斷針的過(guò)程中，在顯微鏡下借助充足光源，能否建立直線通路，術(shù)者能否直視下取出斷針，與器械折斷的部位有關(guān)。根尖1/3處發(fā)生斷針的機(jī)率高于根的冠方及根中1/3處6倍［12－13］。位于根上1/3和根中1/3的器械折斷，由于能夠獲得良好的視野和直線通路，較易取出，本組取出率為100%;而位于根尖1/3的器械折斷，由于根尖區(qū)根管彎曲細(xì)小，顯微鏡下光源不足，難以建立直線通路，不能充分暴露折斷器械斷端，因此，取出成功率較低［14－15］。本實(shí)驗(yàn)中，位于根尖者取出率為78.57%，其中1例為前磨牙根管，位于尖端，與根管峽部緊密貼近，若強(qiáng)行取出，牙本質(zhì)切削過(guò)多，已發(fā)生側(cè)穿而放棄; 4例位于磨牙根尖1/3處，通過(guò)X片示根管彎曲、狹窄，鏡下可視度差，難以安全建立直達(dá)器械斷端的直線入口; 1例發(fā)生側(cè)穿。

顯微鏡結(jié)合超聲技術(shù)能提供充足光源，在取折斷器械過(guò)程中，能夠建立良好的直線通路，但是，本實(shí)驗(yàn)證明，顯微鏡取斷針也存在一定困難。由于器械折斷多發(fā)生于彎曲狹窄根管，位置較低，難以直視下正確定位，成功取出斷針，易形成側(cè)穿及臺(tái)階。因此，警示臨床醫(yī)生，在根管治療中預(yù)防根管內(nèi)器械折斷是提高根管治療成功率最重要的因素。

無(wú)論是鈣化根管、塑化根管的疏通還是根管內(nèi)斷針的取出，在沒有找到根管的入路之前，切不可盲目操作，防止偏移，出現(xiàn)側(cè)穿。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，利用根管顯微鏡超聲技術(shù)治療鈣化根管、塑化根管、取出根管內(nèi)折斷器械，均取得良好效果，為治療臨床疑難根管病例提供了有效的技術(shù)支持。

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(學(xué)術(shù)編輯:劉英)

Application of ultrasonic technique under dental operating microscope in the treatment of intractable root canals

CHAI Yong，Ma Yong-ping，NING Jing，WANG Ye，CUI Wei
( Department of Stomatology，The No.2 Hospital of Baoding，Baoding 071000，Hebei，China)

【Abstract】Objective: To evaluate the clinical effect of microsonic technique in the treatment of intractable root canals.Methods: A total of 168 blocked root canals were retreaded by ultrasonic technique under dental operating microscope.The success rate was recorded.Results: Total 168 root canals were treated with a success of 80. 95%.The success rate of each category of the blocked canals was 82. 35% for calcified，77. 42% for resinfied canals，and 84. 21% for canals blocked by post.Conclusion: The use of ultrasonic technique under dental operating microscope is effective in the canal retreatment.However，the management of intractable root canals especially in mandibular molars is not encouraged.

【Key words】Dentaloperating microscope( DOM) ; Ultrasonic technique; Blocked canals; Root canal retreatment

作者簡(jiǎn)介:柴勇( 1972－)，男，碩士，副主任醫(yī)師。通訊作者:寧?kù)o，E-mail: klyynj@163.com

收稿日期:2014－12－30

doi:10. 3969/j. issn. 1005-3697. 2016. 01.27

【文章編號(hào)】1005-3697( 2016) 01-097-04

【中圖分類號(hào)】R783

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A