王翔奕,郭勇,譚倫
(四川省自貢市第四人民醫(yī)院骨科,四川自貢 643000)
關(guān)節(jié)鏡下跖腱膜起點切斷術(shù)治療頑固性跖腱膜炎
王翔奕,郭勇,譚倫
(四川省自貢市第四人民醫(yī)院骨科,四川自貢 643000)
目的 探討關(guān)節(jié)鏡下跖腱膜起點切斷術(shù)治療頑固性跖腱膜炎的臨床療效。方法 2011年10月至2012年7月,頑固性跖腱膜炎患者共41例實行關(guān)節(jié)鏡下跖腱膜起點切斷術(shù)治療。采用視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)標(biāo)準(zhǔn)進行評估。記錄手術(shù)時間及術(shù)中出血量。結(jié)果 所有患者均獲隨訪,隨訪時間12~18個月,平均14個月。術(shù)后VAS值為0分者有38例(92.7%),VAS值為1~3分者有3例(7.3%)。所有病例均無足底內(nèi)側(cè)血管神經(jīng)損傷及切口感染。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下跖腱膜起點切斷術(shù)治療頑固性跖腱膜炎,是安全有效的微創(chuàng)治療方法。
跖腱膜炎;關(guān)節(jié)鏡;跖腱膜切斷術(shù)
跖腱膜炎是臨床經(jīng)常見到的一種疾病,患者大多數(shù)通過休息、穿軟墊鞋、理療、口服藥物及封閉等保守治療后癥狀能有效緩解,但仍有部分患者保守治療療效不佳。自貢市第四人民醫(yī)院骨科自2011年10月至2012年7月采用關(guān)節(jié)鏡下跖腱膜起點切斷術(shù)治療頑固性跖腱膜炎41例,取得了良好的療效,現(xiàn)報告如下。
1.1 一般資料 2011年10月至2012年7月我科收治的41例跖腱膜炎,滿足以下條件: a)有跖腱膜炎的典型癥狀,如晨起時或休息后站起時的頭兩步疼痛劇烈,經(jīng)行走幾步后疼痛減輕,但隨著活動的增加疼痛又逐漸加重。b)跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)有固定壓痛點病程大于6個月,視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)值大于等于7分,經(jīng)上述保守治療1個月以上療效不佳者。c)X線片排除跟骨腫瘤、應(yīng)力性骨折等病變者。
41例患者中體態(tài)肥胖者17例,正常者23例,瘦弱者1例。男性19例,女性22例;年齡36~68歲,平均53.4歲。單足發(fā)病者32例、雙足發(fā)病者9例。9例雙足發(fā)病者雙側(cè)均接受手術(shù)(其中1例患者因雙足癥狀有明顯差異而選擇先后接受手術(shù),其余均雙足同時接受手術(shù))。病程7個月~5年,平均2.5年。術(shù)前VAS值為7~10分,平均8.4分。X線片示有跟骨骨刺者38例共46足。
1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 患足術(shù)前3 d用1︰5 000的高錳酸鉀溶液浸泡20 min,bid,完善術(shù)前檢查,排除手術(shù)禁忌證。術(shù)前1 d多普勒探測足底內(nèi)外側(cè)動脈并標(biāo)記(見圖1)。
圖1 多普勒探測足底內(nèi)外側(cè)動脈并標(biāo)記
1.3 手術(shù)方法 全麻,仰臥位,常規(guī)消毒、鋪巾。患足足跟內(nèi)側(cè)2條5 mm小切口,穿刺錐置入,骨膜剝離器剝離跖腱膜上下軟組織,再置入關(guān)節(jié)鏡及刨刀,刨削軟組織,使視野清晰。射頻電刀或鉤刀切斷部分跖腱膜。使用髓核鉗咬除骨刺。放引流條1根,不縫合切口,無菌紗布加壓包扎(見圖2~7)。
圖2 消毒后置入關(guān)節(jié)鏡器械
1.4 術(shù)后處理 切口常規(guī)換藥,術(shù)后24 h拔出引流條,患足1周內(nèi)免負(fù)重,1周后開始逐漸負(fù)重恢復(fù)行走。
1.5 評價方法 記錄手術(shù)時間及術(shù)中出血量。采用VAS評分標(biāo)準(zhǔn)進行評估。
所有患者均獲隨訪,隨訪時間12~18個月,平均14個月。術(shù)中出血量2~5 mL,平均3 mL;手術(shù)時間15~50 min,平均25 min(包括雙足同時手術(shù)者)。所有患者癥狀均有不同程度的改善,術(shù)后VAS值為0分者有38例(92.7%),VAS值為1~3分者有3例(7.3%)。所有病例均無足底內(nèi)側(cè)血管神經(jīng)損傷及切口感染。
圖3 關(guān)節(jié)鏡下顯露跖腱膜
圖4 關(guān)節(jié)鏡下切斷部分跖腱膜
圖5 關(guān)節(jié)鏡下咬除跟骨骨刺
圖6 術(shù)前跟骨側(cè)位X線片
圖7 跖腱膜起點切斷術(shù)后跟骨側(cè)位X線片
跖腱膜是足底筋膜的淺層部分,和手掌腱膜相似,但比較發(fā)達(dá)而堅韌,由縱行的白纖維組成??煞譃橹虚g束、外側(cè)束和內(nèi)側(cè)束。中間束最厚,起自跟骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)向前分為五束,分別止于各跖趾關(guān)節(jié)跖側(cè)皮膚、屈肌腱和腱纖維鞘。目前普遍認(rèn)為足底腱膜在跟骨結(jié)節(jié)上附著點的生物力學(xué)機制異常和跖腱膜退變是跖腱膜炎的主要原因[1]。其中跖腱膜退變是由肥胖、不良的生活習(xí)慣和年齡增長引起的,誘發(fā)跖腱膜炎形成與進展的重要因素為足跟部著地時足底腱膜反復(fù)的高張力刺激[2]。當(dāng)作用力超過了跖腱膜所能承受的生理限度時,這種反復(fù)的應(yīng)力刺激造成跖腱膜起點處的輕微撕裂,從而在跖腱膜跟骨結(jié)節(jié)附著處發(fā)生慢性的無菌性炎癥,長時間的反復(fù)刺激引起其附著處的骨質(zhì)增生,在X線片上的表現(xiàn)為跟骨骨刺,雖然DuVries[3]曾認(rèn)為跟骨骨刺是產(chǎn)生跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛的主要原因,但目前的普遍觀點認(rèn)為跟骨骨刺和跖腱膜炎疼痛無因果關(guān)系。
跖腱膜炎的治療方法分為保守和手術(shù)治療,一般經(jīng)過良好的保守治療,絕大多數(shù)患者的癥狀消失或緩解至不影響正常生活,只有小部分患者需要手術(shù)治療[4]。美國足踝外科協(xié)會(American orthopaedic foot and ankle society,AOFAS)指出,有下列條件之一者即有手術(shù)指證: a)有跖腱膜炎的典型癥狀,跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)有固定壓痛點。b)病程大于6個月,經(jīng)保守治療1個月以上療效不佳者。c)除有行走痛或站立痛外,休息時也痛,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。
手術(shù)治療跖腱膜炎的首選方法是跖腱膜切斷術(shù),Cheng等[5]用三維有限元模型分析,推論施加于跖腱膜上的各種應(yīng)力通過跖腱膜切斷后予以消除,從而使疼痛緩解。目前跖腱膜切斷術(shù)的方式主要有,切開、經(jīng)皮和關(guān)節(jié)鏡。傳統(tǒng)的切開術(shù)能提供良好的直視視野,術(shù)中可以同時處理發(fā)現(xiàn)的病變組織,但創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢。經(jīng)皮切斷的方法能讓患者術(shù)后迅速返回正常的工作生活,但容易術(shù)中損傷神經(jīng)、血管。關(guān)節(jié)鏡下跖腱膜切斷術(shù)具有創(chuàng)傷小、直視下操作和術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點。本研究數(shù)據(jù)結(jié)果證實關(guān)節(jié)鏡下跖腱膜起點切斷術(shù)手術(shù)時間短、術(shù)中出血少,患者術(shù)后癥狀明顯好轉(zhuǎn),且無神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展,手術(shù)中應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡治療跖腱膜炎的學(xué)者越來越多。
經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下跖腱膜切斷術(shù)有引起足底動脈損傷形成假性動脈瘤的報道[6-7]。筆者認(rèn)為術(shù)前可以使用多普勒探測足底內(nèi)側(cè)動脈并標(biāo)記,手術(shù)過程中能避開足底內(nèi)側(cè)動脈安全準(zhǔn)確地將跖腱膜切斷,在關(guān)節(jié)鏡直視下跖腱膜周圍的其他組織也幾乎不受損傷。雖然大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為跖腱膜切斷與跖腱膜切斷加跟骨骨刺切除,兩者手術(shù)效果無明顯差異,但考慮到骨刺有可能是造成跟痛的因素之一,以及骨刺的存在對患者的心理造成了很大壓力,我們建議有跟骨骨刺的病例應(yīng)徹底切除骨刺。
綜上所述,關(guān)節(jié)鏡下跖腱膜起點切斷術(shù)具有安全、微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點,是治療頑固性跖腱膜炎安全有效的微創(chuàng)治療方法。但本研究病例數(shù)不多、隨訪時間不長,且缺少隨機對照試驗的長期隨訪,因此尚需進一步更深入地研究。
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R686.1
B
1008-5572(2016)02-0177-03
2015-03-21
王翔奕(1982-),男,主治醫(yī)師,四川省自貢市第四人民醫(yī)院骨科,643000。