楊紅勝，常山，嚴(yán)小虎

(成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院脊柱外科，四川成都 610500)

L4神經(jīng)根結(jié)核瘤1例臨床報(bào)告

楊紅勝，常山，嚴(yán)小虎

(成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院脊柱外科，四川成都 610500)

發(fā)生于神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)核瘤報(bào)道較多，但發(fā)病于腰椎神經(jīng)根上者未見報(bào)道。腰椎神經(jīng)根結(jié)核瘤的臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)與腰椎間盤突出癥、神經(jīng)鞘膜瘤或神經(jīng)纖維瘤有很多相似之處，極易誤診。成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治1例L4左側(cè)神經(jīng)根結(jié)核瘤，報(bào)告如下。

1 資料與方法

患者，女，50歲，農(nóng)民。因“腰背痛伴左下肢放射痛5個(gè)月，加重2個(gè)月”于2015年3月24日入院。入院5個(gè)月前，無明顯誘因出現(xiàn)腰部疼痛伴左小腿放射痛，偶有麻木感，院外予以口服抗生素及消炎鎮(zhèn)痛藥治療，癥狀可緩解。2個(gè)月前，癥狀加重，呈持續(xù)性脹痛伴麻木。部位為左側(cè)大腿內(nèi)側(cè)、小腿前內(nèi)側(cè)及內(nèi)踝，有站立及行走困難。在當(dāng)?shù)卦\斷為腰椎間盤突出癥，予口服營養(yǎng)神經(jīng)藥物、針灸及止痛藥物，癥狀無緩解。否認(rèn)結(jié)核病史，平常無午后低熱、夜間盜汗等結(jié)核中毒癥狀。但患者的弟弟及女兒均患有肺結(jié)核，并接受正規(guī)抗結(jié)核治療。查體以左側(cè)L4神經(jīng)根受累體征為主，表現(xiàn)為左大腿內(nèi)側(cè)、左小腿前內(nèi)側(cè)及左內(nèi)踝痛覺減退，左踝背伸肌力Ⅲ+級(jí)，屈曲肌力V級(jí)，左膝反射減弱，直腿抬高實(shí)驗(yàn)(－)，病理征(－)，余未見特殊異常。輔助檢查:胸部CT提示右肺上葉尖段見結(jié)節(jié)狀、索條狀高密度影;陳舊性病灶(肺結(jié)核)可能。腰椎CT示L3～4左側(cè)側(cè)隱窩異常軟組織密度影，界限不清，中間見囊性液體影像，硬膜囊及神經(jīng)根受壓(見圖1)。腰椎MRI檢查示L3水平椎管內(nèi)左側(cè)小結(jié)節(jié)影，T1WI呈低信號(hào)，T2WI像上為混雜等信號(hào)和稍高信號(hào)，對(duì)應(yīng)L3～4左側(cè)神經(jīng)根增粗(見圖2)。腰椎增強(qiáng)MRI提示L3～4左側(cè)椎間孔區(qū)異常信號(hào)影，T1WI呈不均勻略高信號(hào)，T2WI等信號(hào)為主混雜信號(hào)，增強(qiáng)時(shí)邊緣強(qiáng)化，內(nèi)呈不均勻低信號(hào)，左側(cè)神經(jīng)根與病灶分界不清(見圖3)。影像學(xué)考慮神經(jīng)鞘膜瘤/神經(jīng)纖維瘤可能。術(shù)前診斷: L3～4水平椎管內(nèi)及左側(cè)椎間孔占位:神經(jīng)鞘膜瘤?其他?

圖1 腰椎CT示L3～4左側(cè)側(cè)隱窩異常軟組織密度影

圖2 腰椎MRI示病變?cè)赥1WI像呈低信號(hào)

圖3 腰椎增強(qiáng)MRI示病灶信號(hào)不均勻，邊緣強(qiáng)化

我院以L3～4水平椎管內(nèi)占位性病變?cè)谌樽硐滦凶髠?cè)椎間孔內(nèi)占位性病變切除術(shù)。術(shù)中見:病變位于椎管內(nèi)硬膜外、左側(cè)L4神經(jīng)根起始部位，與神經(jīng)根黏連，大小約為1.2 cm×0.8 cm×0.8 cm，且部分占位病變隨神經(jīng)根一同突出至左側(cè)L3～4椎間孔內(nèi)，將L4神經(jīng)根包裹。顯微鏡下從正常神經(jīng)根將病變剝除。剖開包塊見其內(nèi)為黃色肉芽組織，局部囊性，囊內(nèi)有黃白色濃稠液體及豆腐渣樣顆粒，囊周組織質(zhì)地較堅(jiān)韌，與包塊周圍神經(jīng)外膜相連。探查神經(jīng)連續(xù)性存在，神經(jīng)纖維束內(nèi)部結(jié)構(gòu)未見明顯破壞(見圖4～6)。術(shù)后病理表現(xiàn)為中心干酪樣壞死的炎性肉芽腫，可見散在淋巴細(xì)胞、上皮細(xì)胞和朗格罕巨細(xì)胞(見圖7);抗酸染色陰性;支持結(jié)核診斷。

術(shù)后患者左小腿及左足脹痛癥狀消失，痛覺減退未見明顯恢復(fù)，左踝背伸肌力恢復(fù)為V級(jí)，屈曲肌力V級(jí)，左膝反射減弱。術(shù)后按常規(guī)3聯(lián)抗結(jié)核藥物(異煙肼+利福平+吡嗪酰胺)治療。術(shù)后隨訪6個(gè)月腰背痛左下肢疼痛癥狀無復(fù)發(fā)，血沉及C反應(yīng)蛋白均正常值。

2 討論

活動(dòng)性結(jié)核患者接觸史和陽性家族史與結(jié)核病的流行密切相關(guān)［1-2］，但并非所有結(jié)核病患者均出現(xiàn)臨床癥狀，結(jié)核桿菌經(jīng)血行播散致神經(jīng)系統(tǒng)可導(dǎo)致結(jié)核瘤發(fā)生。Wasay等［3］的研究表明50%的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病患者同時(shí)伴有結(jié)核瘤，發(fā)病以顱腦和脊髓內(nèi)為主，發(fā)生在神經(jīng)根上者未見報(bào)道。Giese等［4］和Kilani等［5］的研究也證實(shí)結(jié)核瘤患者結(jié)核桿菌培養(yǎng)及抗酸染色陽性率低，影像學(xué)檢查特異性表現(xiàn)少。以上特點(diǎn)致神經(jīng)根結(jié)核瘤診斷困難，常需手術(shù)切除后病檢發(fā)現(xiàn)典型的干酪樣壞死才可確診。本例患者存在陽性家族史，自身病史中無結(jié)核病癥狀，但胸部CT結(jié)果提示患者曾經(jīng)患肺部結(jié)核。從影像學(xué)上進(jìn)行分析，本例神經(jīng)根結(jié)核瘤的CT影像表現(xiàn)為正常神經(jīng)根周圍的異常軟組織的密度，與神經(jīng)根界限不清，該表現(xiàn)與突出的椎間盤和神經(jīng)鞘膜瘤或神經(jīng)纖維瘤難以鑒別。該患者CT上還出現(xiàn)了結(jié)核瘤內(nèi)的液體密度影，考慮為內(nèi)部局限性的冷膿腫表現(xiàn)，有助于同神經(jīng)鞘膜瘤/神經(jīng)纖維瘤相鑒別，但難以排除突出的椎間盤可能。MRI檢查結(jié)核瘤在普通MRI上T1WI病灶呈低信號(hào)，在T2WI上為等信號(hào)或稍高信號(hào)，中心液化區(qū)T1WI低信號(hào)，T2WI中為高信號(hào)，增強(qiáng)后均勻強(qiáng)化或呈環(huán)形強(qiáng)化，整體表現(xiàn)以混雜信號(hào)為主。典型神經(jīng)鞘膜瘤MRI表現(xiàn)為T1WI呈略高信號(hào)或等信號(hào)，T2WI上呈高信號(hào)，且MRI可觀察病變節(jié)段的椎間盤退變、突出情況，有助結(jié)核瘤同兩病相鑒別。但對(duì)于合并有椎間盤突出或?qū)τ诓坏湫偷纳窠?jīng)鞘膜瘤/神經(jīng)纖維瘤，而炎性指標(biāo)升高不明顯的患者，術(shù)前診斷仍極為困難，需手術(shù)后病理檢查確診。本例患者術(shù)前未能準(zhǔn)確診斷，術(shù)后病理確診結(jié)核瘤后，使用3聯(lián)抗結(jié)核藥物治療，傷口愈合好，隨訪6個(gè)月無結(jié)核復(fù)發(fā)的證據(jù)，但對(duì)于該類結(jié)核瘤患者術(shù)后抗結(jié)核治療方案缺乏長期循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

圖4 術(shù)中見包塊于L4神經(jīng)處局限性增粗(箭頭所示)

圖5 包塊大體呈黃色肉芽組織

圖6 術(shù)后復(fù)查腰椎CT提示包塊切除完整

圖7 術(shù)后病理示炎性肉芽腫及干酪樣壞死(HE，×200)

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［5］Kilani B，Ammari L，Tiouiri H，et al.Neuroradiologic manifestations of central nervous system tuberculosis in 122 adults［J］.Rev Med Interne，2004，24(2):86-96.

2015-09-15

楊紅勝(1985－)，男，主治醫(yī)師，成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院脊柱外科，610500。

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