李華鋒，吳翠嬌，武傳葉,劉冬梅

(1青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院，山東青島266021；2 臨沂市婦女兒童醫(yī)院)

降調(diào)節(jié)后雌孕激素替代內(nèi)膜準(zhǔn)備在難治性高齡不孕患者凍融胚胎移植中的應(yīng)用

李華鋒1,2，吳翠嬌1，武傳葉2,劉冬梅2

(1青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院，山東青島266021；2 臨沂市婦女兒童醫(yī)院)

目的 探討降調(diào)節(jié)后雌孕激素替代內(nèi)膜準(zhǔn)備在難治性高齡不孕患者凍融胚胎移植(FET)前的應(yīng)用效果。方法 選擇高齡不孕患者143例，其中反復(fù)移植(移植次數(shù)≥2次)失敗的難治性不孕患者50例(降調(diào)節(jié)組)，因單純輸卵管因素或男方因素而不孕的排卵異?；颊?5例(激素替代組)，因單純輸卵管因素或男方因素而不孕的排卵正?；颊?8例(自然周期組)；分別給予降調(diào)節(jié)后雌孕激素替代、單純激素替代及自然周期的子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備治療，然后進(jìn)行FET。各組于黃體酮日進(jìn)行陰道彩色多普勒超聲檢查，觀察子宮內(nèi)膜容受性指標(biāo)；分別于月經(jīng)周期第2天、黃體酮日、移植日，采用放射免疫法檢測(cè)血清雌二醇(E2)、促黃體生成素(LH)、孕酮(P)。比較三組妊娠結(jié)局。結(jié)果 三組子宮內(nèi)膜容受性、妊娠結(jié)局指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。三組月經(jīng)第2天血清E2、P、LH比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。降調(diào)節(jié)組黃體酮日、移植日血清LH水平均明顯低于激素替代組和自然周期組(P均<0.05)，三組黃體酮日、移植日血清E2、P水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。結(jié)論 FET前采用降調(diào)節(jié)后雌孕激素替代內(nèi)膜準(zhǔn)備治療可改善難治性高齡不孕患者的子宮內(nèi)膜容受性及妊娠結(jié)局。

不孕；高齡；降調(diào)節(jié)；激素替代；凍融胚胎移植；子宮內(nèi)膜容受性

研究表明，高齡不孕患者凍融胚胎移植(FET)周期中內(nèi)膜準(zhǔn)確充分者移植成功率較高[1]。子宮內(nèi)膜容受性是影響FET妊娠結(jié)局的重要因素，目前FET內(nèi)膜準(zhǔn)備方案主要有自然周期、激素替代周期等，但是對(duì)于反復(fù)移植失敗的難治性高齡不孕患者，應(yīng)用上述內(nèi)膜準(zhǔn)備方案后的妊娠結(jié)局仍不夠理想。降調(diào)節(jié)后雌孕激素替代可以抑制卵巢的功能，通過(guò)添加外源性雌孕激素，使子宮內(nèi)膜和胚胎發(fā)育同步，減少周期取消率，同時(shí)對(duì)子宮內(nèi)膜容受性也有一定改善作用。本研究在難治性高齡不孕患者FET前采用降調(diào)節(jié)后雌孕激素替代內(nèi)膜準(zhǔn)備治療，取得較好療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年3月～2016年1月臨沂市婦女兒童醫(yī)院收治的高齡不孕患者143例，其中反復(fù)移植(移植次數(shù)≥2次)失敗的難治性不孕患者50例(降調(diào)節(jié)組)，因單純輸卵管因素或男方因素而不孕的排卵異?；颊?5例(激素替代組)，因單純輸卵管因素或男方因素而不孕的排卵正?；颊?8例(自然周期組)。降調(diào)節(jié)組年齡(40.2±2.8)歲，不孕年限1.4～7.6年，月經(jīng)周期第2天卵泡刺激素(FSH)(6.95±3.07)IU/L、促黃體生成素(LH)(5.36±2.17)IU/L。激素替代組年齡(39.5±3.0)歲，不孕年限0.9～7.5年，月經(jīng)周期第2天FSH(7.22±3.36)IU/L、LH(5.04±2.19)IU/L，患者無(wú)反復(fù)移植失敗史(移植次數(shù)≤1次)。自然周期組年齡(39.2±3.3)歲，不孕年限1.2～7.6年，月經(jīng)周期第2天FSH(7.06±3.21)IU/L、LH(5.56±2.32)IU/L，患者無(wú)反復(fù)移植失敗史。排除移植前存在單側(cè)和雙側(cè)輸卵管積水、宮腔及內(nèi)膜占位性病變和畸形者。三組一般資料具有可比性。

1.2 胚胎獲取、冷凍及復(fù)蘇 參照陳子江等[2]的方法制定超促排卵方案，包括長(zhǎng)方案、短方案、微刺激方案及自然周期方案，采用常規(guī)玻璃化冷凍法進(jìn)行冷凍、解凍、復(fù)蘇。

1.3 子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備及FET ①降調(diào)節(jié)組：于排卵后第5～7天或口服避孕藥物第16～18天，肌注長(zhǎng)效醋酸曲普瑞林(達(dá)菲林)1.875 mg，于下次月經(jīng)來(lái)潮第2天檢查內(nèi)分泌指標(biāo)及陰道B超。若達(dá)到降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)[血清雌二醇(E2)<50 pg/mL、FSH<5 mIU/mL、LH<5 mIU/mL，未見(jiàn)直徑>10 mm卵泡，子宮內(nèi)膜厚度<5 mm]，則口服戊酸雌二醇片(補(bǔ)佳樂(lè))4 mg/d，連用10 d。依據(jù)內(nèi)膜增長(zhǎng)情況增加補(bǔ)佳樂(lè)用量，最大用量為6 mg/d?？诜a(bǔ)佳樂(lè)10～16 d、內(nèi)膜厚度≥8 mm時(shí)肌注黃體酮60 mg/d,口服地屈孕酮片(達(dá)芙通)20 mg/d，3天后進(jìn)行FET。②激素替代組：于月經(jīng)第3天行陰道B超檢查，排除大卵泡生長(zhǎng)。參照上述方法口服補(bǔ)佳樂(lè)及達(dá)芙通、肌注黃體酮，3天后進(jìn)行FET。③自然周期組：常規(guī)監(jiān)測(cè)卵泡，若內(nèi)膜發(fā)育欠佳，可加用補(bǔ)佳樂(lè)(1～2 mg/d)。待排卵后子宮內(nèi)膜厚度≥8 mm，肌注黃體酮40 mg/d、口服達(dá)芙通20 mg/d，3 d后進(jìn)行FET。選擇1～3級(jí)胚胎進(jìn)行移植，每次移植1～2枚胚胎，其中至少包括1枚優(yōu)質(zhì)胚胎。

1.4 相關(guān)指標(biāo)觀察

1.4.1 子宮內(nèi)膜容受性[3]各組于黃體酮日上午10～12時(shí)取膀胱截石位(不必充盈膀胱)，采用GE LOGIQ P5型彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行陰道彩色多普勒超聲檢查，觀察子宮內(nèi)膜容受性，腔內(nèi)探頭頻率為6.0～10.0 MHz。記錄如下指標(biāo)：①子宮內(nèi)膜厚度：即在子宮縱切面測(cè)量?jī)?nèi)膜最大厚度。②子宮內(nèi)膜類型：A型為外層強(qiáng)回聲及內(nèi)層低回聲，且宮腔中線明顯；B型為中部孤立強(qiáng)回聲，且宮腔中線回聲不明顯；C型為均質(zhì)強(qiáng)回聲，且無(wú)宮腔中線回聲。③子宮內(nèi)膜基底層血流：包括多個(gè)點(diǎn)狀血流，無(wú)血流信號(hào)或偶見(jiàn)點(diǎn)狀血流信號(hào)。④子宮內(nèi)膜“蠕動(dòng)波”。⑤子宮動(dòng)脈血流搏動(dòng)指數(shù)(PI)：在子宮矢狀切面內(nèi)膜與肌層交界處的暗帶區(qū)域，彩色血流最明亮處獲取多普勒頻譜，測(cè)量動(dòng)脈PI。重復(fù)3次，取平均值。

1.4.2 血清E2、LH、孕酮(P)水平 各組分別于月經(jīng)周期第2天、黃體酮日、移植日，采用放射免疫法檢測(cè)血清E2、LH、P。

1.4.3 妊娠結(jié)局 記錄各組胚胎著床率、臨床妊娠率(包括宮內(nèi)妊娠、異位妊娠及早期流產(chǎn))、異位妊娠率及早期流產(chǎn)率。

2 結(jié)果

2.1 三組子宮內(nèi)膜容受性比較 降調(diào)節(jié)組子宮內(nèi)膜厚度為8～9 mm 27例、≥10 mm 23例，激素替代組分別為25、20例，自然周期組分別為27、21例；降調(diào)節(jié)組子宮內(nèi)膜類型為A型或B型45例、C型5例，激素替代組分別為42、3例，自然周期組分別為42、7例；降調(diào)節(jié)組子宮內(nèi)膜基底層血流顯示多個(gè)點(diǎn)狀血流27例、無(wú)血流信號(hào)或偶見(jiàn)點(diǎn)狀血流信號(hào)23例，激素替代組分別為22、23例，自然周期組分別為24、24例；降調(diào)節(jié)組子宮內(nèi)膜“蠕動(dòng)波”1～2次/min 25例、0或3～5次/min 25例，激素替代組分別為24、21例，自然周期組分別為22、26例；降調(diào)節(jié)組子宮動(dòng)脈PI≤3.0 28例、>3.0 22例，激素替代組分別為22、23例，自然周期組分別為26、22例。三組上述子宮內(nèi)膜容受性指標(biāo)構(gòu)成比比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

2.2 三組血清E2、LH、P水平比較 三組月經(jīng)第2天血清E2、LH、P比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。降調(diào)節(jié)組黃體酮日、移植日血清LH水平均明顯低于激素替代組和自然周期組(P均<0.05)，三組黃體酮日、移植日血清E2、P水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 三組血清E2、LH、P水平比較

注：與降調(diào)節(jié)組同時(shí)間點(diǎn)比較，*P<0.05。

2.3 三組妊娠結(jié)局比較 降調(diào)節(jié)組、激素替代組、自然周期組胚胎著床率分別為18.0%(16/89)、16.5%(14/85)、16.9%(15/89)，臨床妊娠率分別為26.0%(13/50)、26.6%(12/45)、25.0%(12/48)，早期流產(chǎn)率分別為7.7%(1/13)、8.3%(1/12)、8.3%(1/12)，異位妊娠率均為0；三組上述妊娠結(jié)局指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

3 討論

促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRHa)可以與促性腺激素釋放激素(GnRH)受體緊密結(jié)合，致使剩余可與GnRH結(jié)合的受體明顯減少，無(wú)論是內(nèi)源性還是外源性GnRH都無(wú)法進(jìn)一步發(fā)揮作用，最終導(dǎo)致FSH和LH分泌顯著降低，呈藥物性去垂體狀態(tài)(垂體脫敏)，這種狀態(tài)被稱為垂體的降調(diào)節(jié)。對(duì)于高齡不孕患者來(lái)說(shuō)，子宮內(nèi)膜容受性是影響妊娠結(jié)局的重要因素。研究表明，降調(diào)節(jié)不僅可以在超促排卵中起到促進(jìn)卵泡同步發(fā)育的作用，還可提高子宮內(nèi)膜容受性，從而改善妊娠結(jié)局[4]。本研究結(jié)果表明，降調(diào)節(jié)組黃體酮日、移植日LH均低于激素替代組和自然周期組，提示垂體未恢復(fù)作用。在女性體內(nèi)，LH的主要作用是形成峰值，誘發(fā)排卵，血清LH水平對(duì)妊娠結(jié)局的影響臨床爭(zhēng)議很大。研究表明，LH水平高低對(duì)妊娠結(jié)局無(wú)明顯影響[5，6]。而譚穎等[7]研究報(bào)道，LH水平在種植窗期升高，并可能通過(guò)提高子宮內(nèi)膜血供而改善妊娠結(jié)局。因此，臨床上仍需進(jìn)一步的大樣本臨床研究證實(shí)LH對(duì)妊娠結(jié)局的影響。

研究表明，子宮腺肌病模型小鼠進(jìn)行GnRHa治療后，其子宮種植窗期內(nèi)膜標(biāo)志物白血病抑制因子水平升高，同時(shí)胞飲突發(fā)育增強(qiáng)，從而對(duì)子宮內(nèi)膜容受性產(chǎn)生積極影響[8]。人體試驗(yàn)也證明了這種影響[9]。對(duì)于既往有盆腔手術(shù)史、多次凍融周期助孕失敗史以及多囊卵巢綜合征的患者，臨床上通過(guò)GnRHa預(yù)處理，可使植入窗期標(biāo)志物水平上調(diào)，從而改善子宮內(nèi)膜容受性，獲得較好的妊娠結(jié)局[10，11]。

子宮內(nèi)膜容受性體現(xiàn)在子宮內(nèi)膜的厚度、分型、蠕動(dòng)波、基底血流及子宮動(dòng)脈PI等多個(gè)方面。內(nèi)膜厚度對(duì)胚胎的著床有影響，胚胎著床的最佳子宮內(nèi)膜厚度為8～9 mm[12]，同時(shí)具有典型的三層結(jié)構(gòu)。研究表明，種植窗期子宮內(nèi)膜為A型者胞飲突發(fā)育明顯強(qiáng)于C型者，因此C型子宮內(nèi)膜容受性較差[13]。在胚胎植入過(guò)程中，內(nèi)膜的質(zhì)量以及內(nèi)膜下血流的灌注、血管化具有重要作用，血流越豐富提示子宮內(nèi)膜容受性越高[14]。子宮動(dòng)脈血流減少，則內(nèi)膜供血障礙，影響胚胎的植入和發(fā)育過(guò)程，從而導(dǎo)致臨床妊娠率下降。近年研究顯示，胚胎移植當(dāng)日子宮肌層收縮>5次/min者較≤3次/min者胚胎種植率和臨床妊娠率均顯著降低[15]。本研究結(jié)果顯示，降調(diào)節(jié)組子宮內(nèi)膜容受性指標(biāo)構(gòu)成比、妊娠結(jié)局與其他兩組比較均無(wú)明顯差異，證明了降調(diào)節(jié)后雌孕激素替代內(nèi)膜準(zhǔn)備對(duì)子宮內(nèi)膜容受性及妊娠結(jié)局的改善作用。

綜上所述，F(xiàn)ET前采用降調(diào)節(jié)后雌孕激素替代內(nèi)膜準(zhǔn)備治療可改善難治性高齡不孕患者的子宮內(nèi)膜容受性及妊娠結(jié)局。

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臨沂市科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(201515060)。

吳翠嬌(E-mail： wucjzr@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.16.036

R713.4

B

1002-266X(2016)16-0092-03

2016-03-25)