王有國(guó)

有人說，冠心病、心絞痛和心肌梗死（心梗）是“三胞胎”；也有人說，心絞痛和心梗是冠心病這根藤上的倆苦瓜；還有人說，心絞痛是冠心病的嚴(yán)重癥狀，心肌梗死是冠心病的嚴(yán)重后果。前面一種說法顯然不對(duì)；后兩種說法似乎靠譜但不完全。我們不妨梳理梳理它們的關(guān)系。

冠心病是多種心病的“根”

可以說，冠心病是“根”，后二者是它的不同類型，或不同發(fā)展階段。認(rèn)識(shí)三者的關(guān)系要從根來梳理。

冠心病全名應(yīng)叫冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，它的基本病理是冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病，簡(jiǎn)稱為冠心病。不過也有些冠心病不是冠脈血管本身粥樣硬化的結(jié)果，而是由于炎癥、栓塞等導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞。臨床上所說的冠心病包括的更廣泛。臨床中常常分為穩(wěn)定性冠心病和急性冠狀動(dòng)脈綜合征。

世界衛(wèi)生組織將冠心病分為5大類：無癥狀心肌缺血（隱匿性冠心?。⑿慕g痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心臟?。┖外?種臨床類型。

冠心病在心臟病中是和先天性心臟?。ㄏ刃牟。?、高血壓性心臟?。ǜ咝牟。?、肺心病、瓣膜性心臟病等是并列的，而心絞痛和心梗只是冠心病的不同類型，也可以說是不同的發(fā)展階段。如果說冠心病系列是根藤，別忘了還掛著隱性的、心力衰竭性的甚至猝死性的多個(gè)苦果，只不過以心絞痛和心梗最多見。我們就重點(diǎn)來復(fù)習(xí)三者的病理診斷和治療。

血氧不足是冠心病的“源”

從冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病這個(gè)名字，就可以了解它的病變實(shí)質(zhì)。就是說供給心臟血液的兩條動(dòng)脈血管——左右冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化病變，管腔內(nèi)壁生成了斑塊，管腔變窄，血流不暢，心肌得不到足夠的血液營(yíng)養(yǎng)和氧供應(yīng)，就會(huì)出現(xiàn)心肌缺血現(xiàn)象，所以冠心病，也叫缺血性心臟病。

你想啊，心臟是人體一生最辛苦最勞累的臟器，心臟單位組織耗氧量比大腦還高。大家都知道占身體2%的大腦消耗25%的供氧，而心臟只占人體的0.5%，心肌耗氧量在安靜狀態(tài)下為27毫升/分鐘，占全身總耗氧量的12%，按單位體積來算，心臟比大腦耗氧要高得多。而且，心臟一生中沒有片刻停歇，不像大腦還有休眠狀態(tài)，人運(yùn)動(dòng)時(shí)它的耗氧量還會(huì)成倍增加。這樣一個(gè)與血氧息息相關(guān)，又直接關(guān)系到人的生命的器官，缺了血和氧怎么得了！

然而，人們總是有個(gè)錯(cuò)覺：認(rèn)為人體循環(huán)的血都經(jīng)過心臟，心就隨便用吧，怎么還能缺血呢？這種認(rèn)識(shí)完全錯(cuò)了。心臟的內(nèi)膜把心腔內(nèi)的血和心肌絕對(duì)隔離開，心肌對(duì)循環(huán)的血“分文不取”，心臟只接受冠狀動(dòng)脈供給它的有限血量，真可以說是絕對(duì)的“清官”。正因如此，一旦冠狀動(dòng)脈發(fā)生病變，狹窄、堵塞了，冠心病就成了必然。這就是冠心病多發(fā)的根源，至于它那些“遠(yuǎn)親近戚”，病理實(shí)質(zhì)也基本上大同小異，只是在發(fā)作部位、嚴(yán)重程度以及表現(xiàn)方面各有不同。

1 .隱匿性冠心病 如果狹窄不太嚴(yán)重，稍微有點(diǎn)供血不足，心臟不會(huì)表現(xiàn)出任何癥狀，這就是所謂的無癥狀性心肌缺血（隱匿性冠心?。?。

2.心絞痛 如果心肌缺血明顯了，心臟就會(huì)發(fā)出特征性癥狀——心絞痛，宣布心肌缺血已經(jīng)到了較重的程度。心絞痛的特點(diǎn)是前胸陣發(fā)性、壓榨性疼痛，可伴有其他癥狀，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)與左上肢，每次發(fā)作持續(xù)3～5分鐘，可數(shù)日1次，也可1日數(shù)次，休息或用硝酸酯類制劑后消失。勞累、情緒激動(dòng)、飽食、受寒、陰雨天氣、急性循環(huán)衰竭等為常見誘因。

心絞痛診斷大多數(shù)并不難。可根據(jù)典型的發(fā)作特點(diǎn)和體征，含服硝酸甘油后緩解，結(jié)合年齡和存在冠心病易患因素，排除其他原因所致的胸部疼痛，一般即可確立診斷。心電圖檢查是最有力的診斷手段。另外冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲檢查可顯示管壁的病變，對(duì)診斷可能更有幫助。

3 .心肌梗死 急性心肌梗死是冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死。患者多有劇烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯類藥物不能完全緩解，伴有血清心肌酶活性增高及進(jìn)行性心電圖變化。如果梗死面積大于40%時(shí)心排血量急劇減少，可引起心源性休克，收縮壓<80mmHg，面色蒼白，皮膚濕冷，煩躁不安或神志淡漠，心率增快，尿量減少（<20毫升/小時(shí)）?？刹l(fā)心律失常、休克或心力衰竭，?？晌＜吧?。

對(duì)于心肌梗死，根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，特征性心電圖衍變以及血清生物標(biāo)志物的動(dòng)態(tài)變化，可作出正確診斷。老年人突然心力衰竭、休克或嚴(yán)重心律失常，也要想到本病的可能。表現(xiàn)不典型的常需與急腹癥、肺梗死、夾層動(dòng)脈瘤等鑒別。

4.缺血性心力衰竭（缺血性心臟病） 是指心臟的血液灌注減少，導(dǎo)致心臟的供氧減少，心肌能量代謝不正常，不能支持心臟正常工作的一種病理狀態(tài)。

5.心源性猝死 也是冠心病的一種臨床類型。大規(guī)模的研究顯示，在全部猝死患者中，心臟性猝死占75%，其中最常見的病因是冠心病猝死。我國(guó)文獻(xiàn)顯示：“在心臟性猝死的患者中，80%的成人死因與急性冠狀動(dòng)脈綜合征有關(guān)。”