高敬軒，倪　雙，金　鳳，王冬蘭

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科，黑龍江佳木斯154003)

?

眼內(nèi)反應(yīng)與人工晶體關(guān)系的臨床研究①

高敬軒，倪雙，金鳳，王冬蘭

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科，黑龍江佳木斯154003)

摘要:目的:分析在人工晶體植入后眼內(nèi)炎癥反應(yīng)的原因，澄清這種反應(yīng)與眼內(nèi)炎的本質(zhì)區(qū)別，推測可能出現(xiàn)的預(yù)后，提出預(yù)防和治療的方法。方法:在術(shù)者相同、術(shù)式相同(超乳或非超小，切口3.2～5.5mm，完全囊袋內(nèi)植入，完全或基本全覆蓋)，眼內(nèi)灌注液相同(BSS，量40～100mL)，黏彈劑相同(上海其勝生物)，不用眼內(nèi)縮瞳劑等，所不同的即為人工晶體(包括RS－55B、肝素處理晶體、親水性折疊晶體)，進(jìn)行回顧性比對。在過去3年的3000余例白內(nèi)障手術(shù)中采集850眼符合標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)行均衡性檢驗，入選病例為單純老年性白內(nèi)障，患有其它眼病、糖尿病、明顯皮質(zhì)殘留、前房出血、虹膜損傷、手術(shù)時間較長除外。并根據(jù)人工晶體的不同分為3組，“A”組RS－55B為300眼，“B”組肝素處理晶體330眼，“C”組折疊晶體220眼。結(jié)果:“A”組5眼(1.5%)且程度較重，全部有膜形成和玻璃體的反應(yīng)，“B”組0眼(0%)，“C”組1眼(0.45%)程度極輕，僅局部用藥即在一周內(nèi)完全恢復(fù)且不保留任何痕跡。結(jié)論:在手術(shù)技巧非常嫻熟，手術(shù)時間越來越短，前房穩(wěn)定良好，器械進(jìn)入前房越來越少的今天眼內(nèi)炎癥反應(yīng)與晶體的相關(guān)性越來越強，所以選擇優(yōu)質(zhì)的人工晶體對獲得滿意的手術(shù)效果至關(guān)重要。

關(guān)鍵詞:眼內(nèi)反應(yīng);人工晶體類型

眼內(nèi)反應(yīng)是白內(nèi)障手術(shù)發(fā)生的最兇險的并發(fā)癥之一，目前雖然有高效敏感的抗生素和玻璃體切除術(shù)等治療方法，但其后果依然相當(dāng)嚴(yán)重，預(yù)后影響視力，嚴(yán)重患者甚至行球內(nèi)容物剜除，故如何避免眼內(nèi)炎的發(fā)生成為了眼科醫(yī)生所關(guān)切的問題［1，2］。我們在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，人工晶體的類型是眼內(nèi)炎的發(fā)生存在一定關(guān)系。

1　對象與方法

1.1對象

2011－01～2014－10共完成白內(nèi)障手術(shù)3200眼，符合本文標(biāo)準(zhǔn)的計850眼，均為單純老年性白內(nèi)障，年齡45～93歲，平均73.47歲，男457眼，女393眼，病程1月～20年。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)及均衡性檢驗

采集對象全部為老年性白內(nèi)障，術(shù)者、術(shù)式、眼內(nèi)灌注液和黏彈劑、術(shù)中和術(shù)畢的結(jié)果相同，唯一不同的是本文要對照比較的人工晶體的類型。

1.3眼內(nèi)炎癥反應(yīng)的概念及表現(xiàn)

多在人工晶體植入后的數(shù)天或數(shù)周內(nèi)發(fā)生的虹膜睫狀體炎，最常發(fā)生在術(shù)后的3～15d，表現(xiàn)為房水閃輝、絮狀滲出甚至前房積膿、虹膜后黏連、膜形成、玻璃體混濁，可完全恢復(fù)或遺留程度不同的虹膜后黏連、瞳孔強直、后囊膜混濁，絕大多數(shù)可通過局部、全身用藥、YAG激光得以治愈［3～5］。

2　結(jié)果

“A”組5眼(1.5%)且程度較重，全部有膜形成和玻璃體的反應(yīng)，“B”組0眼(0%)，“C”組1眼(0.45%)程度極輕，僅局部用藥即在一周內(nèi)完全恢復(fù)且不保留任何痕跡，見表1。各組之間僅“A”組出現(xiàn)了術(shù)后并發(fā)癥，表現(xiàn)為后黏連、后囊膜混濁和玻璃體混濁，見表2。

表1　850眼老年障人工晶體植入后眼內(nèi)反應(yīng)的發(fā)生率

表2　850眼內(nèi)反應(yīng)發(fā)生率的比較

3　討論

眼內(nèi)炎癥反應(yīng)最常發(fā)生在原有葡萄膜炎、青光眼、糖尿病、或由于術(shù)者原因造成的后囊膜破裂、虹膜損傷等［6］。而本文則要排除以上的高危人群和高危因素僅從人工晶體本身，如材質(zhì)來分析是否與眼內(nèi)炎癥反應(yīng)存在相關(guān)性。首先要區(qū)別由于手術(shù)造成的炎癥反應(yīng)還是人工晶體的異物反應(yīng)，從病程看，前者發(fā)生在手術(shù)即刻，而后者則發(fā)生在術(shù)后數(shù)日或數(shù)周;從程度上看前者較輕，后者較重且多伴有膜形成，從治療上看，前者不需治療，而后者必須激素或激光甚至手術(shù)才能解決問題［7，8］。其次更要區(qū)分炎癥反應(yīng)與眼內(nèi)炎的區(qū)別，從病程上看，后者多發(fā)生在術(shù)后24～48h，而前者則發(fā)生在術(shù)后數(shù)天或數(shù)周，而在此之前眼內(nèi)表現(xiàn)非常平靜;從程度上看，后者重，前者輕，后者很快波及玻璃體導(dǎo)致紅光反射消失，從治療上看，前者用激素非常敏感，而后者則呈進(jìn)行性加重趨勢。下面我們分析人工晶體這種單因素在炎癥反應(yīng)中所扮演的角色。目前市場上提供的人工晶體主要分為由RS－55B構(gòu)成的硬晶體和由丙稀酸酯及硅膠構(gòu)成的軟晶體［9］。作者僅就RS55B、肝素、丙稀酸酯三種晶體進(jìn)行討論，從表1、表2反映的數(shù)值看，反應(yīng)的發(fā)生率RS55B明顯高于肝素和丙稀酸酯，更要警惕的是它發(fā)生的程度要重，往往要遺留后遺癥，如瞳孔強直、后囊膜增厚、玻璃體混濁，對視力構(gòu)成一定的影響，而肝素和丙稀酸酯晶體則出現(xiàn)的頻率極低，且恢復(fù)后不留任何后遺癥，其原理是人工晶體植入后所造成的免疫反應(yīng)(異物反應(yīng))破壞了血—房水屏障，導(dǎo)致一系列的炎癥反應(yīng)，如纖維蛋白滲出、細(xì)胞沉著等［10，11］。肝素因為表面運動負(fù)電荷及親水性，而丙稀酸酯纖維蛋白連接酶的免疫隔離作用都具備了抵抗炎癥作用，故發(fā)生反應(yīng)的比率較低，所以，如果經(jīng)濟(jì)能力允許，最好選擇肝素或丙稀酸酯晶體，這樣就不會降低一個具備嫻熟技術(shù)的醫(yī)生因為晶體可能發(fā)生反應(yīng)的自信心［10，11］。一旦發(fā)生反應(yīng)首先是激素和散瞳，最好全身和局部聯(lián)合，如果后囊膜混濁嚴(yán)重就要借助YAG激光本文提高的15眼中均采用了YAG激光，注意這樣的后囊膜混濁不僅發(fā)生早，而且程度重，但這無疑增加了視網(wǎng)膜脫離的可能性，肝素和丙稀酸酯即使發(fā)生后囊膜混濁其程度也較輕，時間也較晚［12，13］。作者曾遇到一50歲男性，白內(nèi)障術(shù)后7d突然出現(xiàn)嚴(yán)重的前房滲出、虹膜后黏連、高眼壓、玻璃體混濁，通過半年常規(guī)治療，包括YAG激光虹膜穿孔及后囊膜爆破均不能控制眼壓和繼續(xù)出現(xiàn)的后囊膜機化，最終通過玻璃體切割切除部分前玻璃體、后囊膜、虹膜才得以控制。

參考文獻(xiàn):

［1］Li YJ，Kim HJ，Joo CK.Early changes in corneal edema following torsional phacoemulsification using anterior segment optical coherence tomography and Scheimpflug photography［J］.Jpn J Ophthalmol，2011，55(3) : 196－204

［2］Richdale K，Sinnott L T，Bullimore M A，et al.Quantification of age－related and per diopter accommodativechanges of the lens and ciliary musclein the emmetropic human eye［J］.Invest Ophthalmol Vis Sci，2013，54(2) : 1162－1169

［3］Lockhart T E，Shi W.Effects of age on dynamic accommodation［J］.Ergonomics，2010，53(7) : 892－903

［4］Ostrin L A，Liu Y，Choh V，et al.The role of the iris in chick accommodation［J］.Invest Ophthalmol Vis Sci，2011，52(7) : 4710－4716

［5］Lockhart T E，Shi W.Effects of age on dynamic accommodation［J］.Ergonomics，2010，53(7) : 892－903

［6］Chhablani J.Fungal endophthalmitis［J］.Expert Rev Anti Infect T-her，2011，9: 1191－1201

［7］Arevalo JF，Jap A，Chee SP，et al.Endogenous endophthalmitis in the developing world［J］.Int Ophthalmol Clin，2010，50: 173－187

［8］Garbino J，F(xiàn)luckiger U，Elzi L，et al.Survey of aspergillosis in non neutropenic patients in Swiss teaching hospitals［J］.Clin Microbiol Infect，2011，17: 1366－1371

［9］Liu X，Yang P，Lin X，et al.Inhibitory effect of cyclosporin A and corticosteroids on the production of IFN－gamma and IL－17 by T cells in Vogt－Koyanagi－Harada Syndrome［J］.Clin Immunol，2009，131: 333－334

［10］Kumaran N，Larkin G，Hollick EJ.Sterile postoperative endophthalmitis following HOYA IOL insertion［J］.Eye (Lond)，2014，28 (11) : 1382

［11］Kokuzawa S，Suemori S，Mochizuki K，et al.Aspergillus tubingenesis endophthalmitis after cataract surgery with implantation of preloaded intraocular lens［J］.Semin Ophthalmol，2014，29(4) : 218 －221

［12］Pinarci EY，Bayar S，Sizmaz S，et al.Late capsular block syndrome presenting with posterior capsule opacification［J］.J Cataract refract Surg，2012，38(4) : 672－676

［13］Qu JF，Bao YZ，Li MW，et al.Surgical management of late capsularblock syndrome［J］.J Cataract Refract Surg，2010，36(10) : 1687－1689

The clinical study on the relationship of endophthalmitis and IOL

GAO Jing－xuan，NI Shuang，JIN Feng，WANG Dong－lan
(The Department of Ophthalmology，the First Affiliated Hospital of Jiamusi University，Jiamusi 154003，China)

Abstract:Objective: To analyze the cause of endophthalmitis after IOL implantation，and to distinguish the essential difference between this reaction and common endophthalmitis; to speculate that the prognosis may occur，then proposed methods of prevention and treatment.Methods: Retrospective analysis was deployed on the same operation doctor and mode，the same BBS，the same Sodium hyaluronate，just different in IOL.In the past 3 years，we collected 850 eyes from 3000 cases which were compliant to make equalization test.Only age－related cataract were elected except for any other eye diseases，diabetes，obvious residual cortex，hyphema，iris injury，and long time operation.And Three groups were divided depending on the IOL: A group with RS－55B(300eyes) ; B group with IOL heparin－treated surface(330eyes) ; C group with foldable IOL(220eyes).Results: 5 eyes(1.5%) in group A have serious response，characterized by membranous and vitreous inflammation; B group have no adverse reactions(0%) ; 1eye(0.45%) in C group came to a mild reaction and then fully recovered within a week by local application.Conclusion: We have well operation skill and use less time in operation to keep stable on anterior chamber.So how to chose IOL to obtain satisfactory results of operations is critical when endophthalmitis associated with IOL growing increasingly strong correlation.

Key words:endophthalmitis; IOL

(收稿日期:2015－09－18)

通訊作者:王冬蘭(1966～)女，黑龍江佳木斯人，碩士，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。E－mail: wdloph@163.com。

作者簡介:高敬軒(1987～)男，黑龍江佳木斯人，在讀碩士研究生。

基金項目:①黑龍江省研究生創(chuàng)新科研項目，編號: YJSCX2011－382HLJ。

中圖分類號:R776.1

文獻(xiàn)標(biāo)識碼:B

文章編號:1008－0104(2016) 02－0009－02