余輝山 李靖 李寶學(xué) 李政旻

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·論著·

以蜂窩肺改變?yōu)橹鞯睦^發(fā)性肺結(jié)核高分辨率CT征象分析

余輝山 李靖 李寶學(xué) 李政旻

目的 分析以蜂窩肺改變?yōu)橹鞯睦^發(fā)性肺結(jié)核高分辨率CT(high resolution CT，HRCT)征象， 提高以蜂窩肺改變?yōu)橹鞯拈g質(zhì)性肺結(jié)核的CT診斷水平。方法 回顧性分析53例以蜂窩肺改變?yōu)橹鞯睦^發(fā)性肺結(jié)核患者HRCT表現(xiàn)，其中，經(jīng)痰涂片和痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌陽性29例(54.7%)，經(jīng)皮肺穿刺病理診斷15例(28.3%)，經(jīng)纖維支氣管支鏡病理診斷9例(17.0%)。結(jié)果 (1)發(fā)病部位：46例(86.8%)患者病灶發(fā)生于兩肺上下葉，病灶HRCT表現(xiàn)雖然是蜂窩狀影，但仍然是肺結(jié)核常發(fā)生的部位。(2)病灶分布范圍：43例(81.1%)患者病灶分布在1～3個肺葉中，絕大部分病灶是隨機性和不對稱性分布。(3)蜂窩肺的形態(tài)：肺結(jié)核引起的蜂窩肺改變多以厚壁性、薄壁張力性這兩種混合性蜂窩狀陰影為主，共41例(77.3%)。(4)伴隨病灶：繼發(fā)性肺結(jié)核引起的蜂窩肺改變的HRCT表現(xiàn)中，呈多發(fā)片狀融合灶40例(75.4%)，支氣管播散灶及樹芽征27例(50.9%)，斑點微結(jié)節(jié)灶53例(100.0%)，支氣管血管束牽拉扭曲18例(33.9%)，肺葉容積縮小30例(56.6%)，代償性肺氣腫30例(56.6%)，纖維薄壁空洞14例(26.4%)，胸膜增厚粘連38例(71.6%)。結(jié)論 了解上述相關(guān)CT征象，有利于提高以蜂窩肺改變?yōu)橹鞯睦^發(fā)性肺結(jié)核HRCT的正確診斷率。

肺結(jié)核，繼發(fā)性； 蜂窩肺； 診斷，顯像； 體層攝影術(shù)，X線計算機/高分辨率

在肺結(jié)核CT診斷中，依據(jù)肺結(jié)核典型CT表現(xiàn)、臨床癥狀與實驗室檢查易被確診。但尚有少數(shù)以蜂窩肺改變?yōu)橹鞯睦^發(fā)性肺結(jié)核CT表現(xiàn)不典型，缺乏典型的臨床癥狀與體征，且與支氣管擴張、間質(zhì)性肺炎、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化等疾病極其相似，易誤診。為認識以蜂窩肺改變?yōu)橹鞯睦^發(fā)性肺結(jié)核的不典型CT表現(xiàn)，筆者對武漢市肺科醫(yī)院近6年來收治確診的以蜂窩肺改變?yōu)橹鞯睦^發(fā)性肺結(jié)核高分辨率CT(high resolution CT，HRCT)表現(xiàn)進行分析，以期提高對該病影像診斷的準確率。

資料和方法

一、以蜂窩肺改變?yōu)橹鞯睦^發(fā)性肺結(jié)核患者的入選標準

(1)具有呼吸道和(或)伴全身性癥狀，經(jīng)HRCT檢查發(fā)現(xiàn)肺部有蜂窩狀陰影、病灶范圍≥1個肺葉；(2)經(jīng)痰涂片和痰培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌陽性，排除非結(jié)核分枝桿菌(nontuberculous mycobacteria，NTM)；(3)經(jīng)纖維支氣管鏡或經(jīng)皮肺穿刺活檢病理診斷為肺結(jié)核。

二、臨床資料

1.一般資料：2008年1月1日至2015年12月底，我院收治以蜂窩肺改變?yōu)橹鞯睦^發(fā)性肺結(jié)核患者53例。其中男41例、女12例。年齡13～76歲，平均(48±6.7)歲。臨床癥狀除咳嗽、咯痰、胸悶外，伴氣促9例。病程：從首診至確診時間<1年14例，>1年22例，>2年17例。入院前診斷為支氣管擴張15例，慢性間質(zhì)性肺炎21例，特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化12例，病變性質(zhì)不確定5例。53例患者既往均無明顯支氣管擴張、肺結(jié)核、相關(guān)肺部疾病及使用糖皮質(zhì)激素等病史。

2.CT檢查方法：采用美國GE Optima 660 (小寶石) 64排128層HRCT掃描，恒定式管電壓120 kV，管電流80～150 mA；螺距為1，層厚0.625 mm、層距0.625 mm、矩陣512×512、重建間隔3 mm、骨算法重建；掃描范圍從肺尖至肺底依次進行。所有患者圖像數(shù)據(jù)進入PACS系統(tǒng)進行觀察分析。

三、圖像分析方法

由從事影像專業(yè)診斷的副主任醫(yī)師2名、主任醫(yī)師1名，對53例患者的HRCT圖像依次進行閱片，對讀取的病灶征象和診斷意見達成一致后，記錄CT征象與診斷結(jié)果。

四、確診方法

痰涂片和痰培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌陽性29例，經(jīng)皮肺穿刺活檢進行病理檢查診斷15例，經(jīng)纖維支氣管鏡活檢病理診斷9例。

結(jié) 果

一、病灶部位

53例患者中，病灶位于右肺上葉14例，左肺上葉5例，兩肺上葉9例，左右兩肺上下肺葉9例，右肺下葉5例，左肺下葉4例，兩肺彌漫性分布7例。

二、病灶分布范圍

病灶分布于1個肺葉30例，2個肺葉13例，3個肺葉3例，兩肺彌漫性改變7例。

三、病灶形態(tài)及伴隨征象(圖1～14)

1.病灶形態(tài)：以蜂窩肺改變?yōu)橹鞯睦^發(fā)性肺結(jié)核HRCT表現(xiàn)有3種形態(tài)：(1)厚壁性蜂窩狀陰影：在分布密集、范圍廣泛的蜂窩狀陰影中，蜂窩樣小氣囊直徑3～10 mm、囊壁清晰光滑、密度稍高；囊壁厚度≥3 mm，但囊壁厚薄不均，以厚壁為主的蜂窩狀陰影14例(圖1～5)。(2)薄壁張力性蜂窩狀陰影：大部分蜂窩狀陰影囊壁較薄，囊壁厚度≤2 mm；囊壁厚薄均勻，囊內(nèi)透亮度增高，囊腔有張力感；共計27例(圖6，8，10)。(3)篩孔樣蜂窩狀陰影：蜂窩狀陰影大小無明顯差別，分布均勻密集，直徑3～5 mm，酷似篩孔狀，共計12例(圖11，13)。

2.伴隨征象：53例患者病灶中，伴有多發(fā)的不同形態(tài)病灶陰影混合存在。(1)片狀陰影：在蜂窩狀病灶中為多發(fā)、散在及混雜密度的片狀影，邊界不清相互融合者40例(圖2，6，8)。(2)斑點微結(jié)節(jié)影：病灶直徑1～3 mm，呈稍高密度的斑點微結(jié)節(jié)狀影，隨機分布在蜂窩狀陰影外的間質(zhì)中，或分布于鄰近肺段或?qū)?cè)肺葉中，53例均有這種表現(xiàn)(圖2～4)。(3)支氣管播散灶：播散病灶分布于蜂窩狀陰影的鄰近或?qū)?cè)肺葉中，表現(xiàn)為在增粗、增多的支氣管血管束周圍及末稍呈斑片狀、點狀、微結(jié)節(jié)狀混合聚集成簇的樹芽狀陰影27例(圖1，2，5)。(4)肺容積縮?。河捎诶w維增生性病灶，以及支氣管血管束被牽拉扭曲、支氣管阻塞等因素形成肺葉容積縮小30例(圖4，10)，代償性肺氣腫30例(圖4，10，11)，胸膜增厚粘連38例，纖維薄壁空洞14例(圖4，10)，磨玻璃狀影6例(圖3，13)，詳見表1。

表1 各類伴隨病灶征象在以蜂窩肺改變?yōu)橹鞯睦^發(fā)性肺結(jié)核患者高分辨率CT圖像中的分布

圖1 患者，男，48歲。2008年1月6日螺旋CT平掃：右肺上葉顯示散在斑點小片狀混雜密度影 圖2 與圖1為同一患者。2008年10月9月CT復(fù)查，顯示右肺上葉分布密集、直徑3～10 mm以厚壁為主的蜂窩狀影，伴多發(fā)片狀融合灶。左肺上葉有支氣管播散與肺氣腫形成 圖3 患者，男，13歲。2009年3月12日螺旋CT平掃：左肺上葉大片狀軟組織密度影，伴類圓形小透亮區(qū)。右上肺散在小片狀磨玻璃影 圖4 與圖3為同一患者，2009年9月24日CT復(fù)查，左肺上葉顯示多發(fā)的以厚壁為主的蜂窩狀影，伴纖維薄壁空洞形成。右肺上葉后段有支氣管播散和肺氣腫形成 圖5 患者，男，56歲。2010年5月15日螺旋CT平掃：左肺下葉可見以厚壁為主的蜂窩狀影。右肺下葉有斑點粟粒狀病灶。中葉有片狀不均勻影 圖6 患者，女，20歲。2011年4月18日螺旋CT平掃：兩肺彌漫薄壁張力性蜂窩狀影，兩肺上葉后段有斑片狀融合灶 圖7 為圖6患者的病理圖(HE ×100)，顯示典型的結(jié)核結(jié)節(jié) 圖8 患者，男，61歲。2011年7月20日螺旋CT平掃：右肺下葉、中葉顯示薄壁張力性蜂窩狀影，伴多發(fā)纖維空洞，肺穿刺后形成氣胸 圖9 為圖8患者的病理圖(HE ×40)。圖中顯示干酪性病變，有微小纖維空洞與粟粒狀結(jié)核結(jié)節(jié) 圖10 患者，男，39歲。2015年2月25日螺旋CT平掃：左肺下葉與上葉前段顯示蜂窩狀影，伴多發(fā)纖維空洞與肺葉容積縮小 圖11 患者，女，32歲。2013年5月25日螺旋CT平掃：左肺下葉與下舌段可見分布均勻、直徑3～5 mm的篩孔狀蜂窩影，右肺下葉肺氣腫 圖12 為圖11患者的病理圖(HE ×40)。圖中顯示較多干酪性壞死灶，伴粟粒狀播散灶

四、動態(tài)變化

53例患者初診CT片與確診時復(fù)查CT片的對比顯示，初診時由多發(fā)斑點小片狀影發(fā)展為蜂窩狀影26例(圖1，2)。大片狀分布不均的陰影發(fā)展為蜂窩狀影18例(圖3，4)，由局限性蜂窩狀影發(fā)展為彌漫性蜂窩狀影9例(圖6，12)。

圖13 患者，男，25歲。2014年12月18日螺旋CT平掃：兩肺見彌漫性篩孔狀蜂窩狀影，伴有片狀磨玻璃狀影 圖14 為圖13患者的病理圖(HE ×40)。顯示多發(fā)干酪性壞死灶和粟粒狀播散灶

討 論

以蜂窩肺改變?yōu)橹鞯睦^發(fā)性肺結(jié)核HRCT征象，屬于肺間質(zhì)病變中的一種少見形態(tài)，屬于不典型難以診斷的間質(zhì)性肺結(jié)核范疇[1-4]。筆者從形成的相關(guān)因素、機制，以及HRCT征象與診斷討論如下。

一、繼發(fā)性肺結(jié)核形成以蜂窩肺改變?yōu)橹鱄RCT征象的相關(guān)因素

本組53例患者住院期間進行的綜合檢查及患者病史中，沒有發(fā)現(xiàn)能夠引起蜂窩肺的相關(guān)并存疾病和某些誘發(fā)因素。經(jīng)初診時的CT片與確診為結(jié)核病時的CT復(fù)查結(jié)果對比后，發(fā)現(xiàn)形成蜂窩狀陰影有3個相關(guān)因素。一是由于早期小范圍多形態(tài)結(jié)核病灶沒有及時診治，病灶發(fā)展為蜂窩樣陰影(26例，占49.0%)；二是由于散在大片狀干酪性肺炎未及時診治而發(fā)展為蜂窩樣陰影(18例，占33.9%)；三是由于局限性蜂窩狀陰影未及時診治而發(fā)展為彌漫性蜂窩狀陰影(9例，占16.9%)。由此分析推理，少數(shù)肺結(jié)核患者如果誤診時間較長而未得到有效的抗結(jié)核藥物治療，病灶可以發(fā)展為蜂窩狀陰影。

二、繼發(fā)性肺結(jié)核形成以蜂窩肺改變?yōu)橹鱄RCT征象的機制

蜂窩肺的提出，最早是發(fā)生于支氣管先天畸形或發(fā)育異常的細支氣管擴張中[5]。隨后又有研究者發(fā)現(xiàn)某些特異性或非特異性感染性炎癥使肺泡、肺腺泡、肺泡管和終末細支氣管等組織結(jié)構(gòu)受破壞，形成不同的間質(zhì)增生、增厚與擴張[6]。因此，在HRCT影像中表現(xiàn)為多發(fā)小氣囊樣陰影。小氣囊內(nèi)壁為細支氣管上皮或化生的立方樣上皮覆蓋，周圍為纖維或肉芽腫組織圍繞形成的囊壁，影像上這種多發(fā)性小氣囊酷似蜂窩狀陰影，而被稱作蜂窩肺[6]。蜂窩肺在HRCT中能清晰顯示、成簇分布，是肺間質(zhì)纖維化不可逆的終末表現(xiàn)。蜂窩肺在兒童時期常見于非特異性間質(zhì)性肺炎，在成年和老年患者中偶見于肺結(jié)核、間質(zhì)性肺炎、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化等相關(guān)肺部疾病[6]。

繼發(fā)性肺結(jié)核引起蜂窩狀陰影的相關(guān)病例報告較少。按照Webb等[7]關(guān)于肺間質(zhì)的分類法分析，因為結(jié)核病變是慢性特異性炎癥，除了在肺泡內(nèi)可以形成實質(zhì)性病變?nèi)诤铣善瑺畈≡钔?，也可累及軸心肺間質(zhì)而形成間質(zhì)性肺結(jié)核[8]。肺的軸心間質(zhì)是從肺門至肺小葉中不同級別的支氣管、肺泡管、肺腺泡、肺泡和伴隨與支氣管行走一致、由粗到細的支氣管血管束，以及包繞肺腺泡與肺泡以外的毛細血管網(wǎng)[9]。當結(jié)核病變侵襲肺軸心間質(zhì)后，引起肺泡和肺腺泡壁與小葉間隔不同程度的增生增厚，導(dǎo)致氣體在肺泡內(nèi)彌散與通氣功能障礙，腔內(nèi)的殘氣量增多、壓力增高而形成肺泡、肺腺泡、終末細支氣管的擴張，最終引起以肺軸心間質(zhì)為主的損傷，這是形成蜂窩肺的重要機制[6]。

三、以蜂窩肺改變?yōu)橹鞯睦^發(fā)性肺結(jié)核進行HRCT診斷的要點

在結(jié)核病灶為蜂窩肺改變的HRCT診斷中，關(guān)鍵是應(yīng)想到有蜂窩肺樣間質(zhì)性肺結(jié)核的可能。本組53例患者因繼發(fā)性肺結(jié)核引起的蜂窩樣陰影征象的特點為：(1)分析中發(fā)現(xiàn)，分布于兩肺上下肺葉中的病灶有46例(86.8%)，其中7例是兩側(cè)肺的彌漫性病變。雖然以蜂窩肺改變?yōu)橹鞯睦^發(fā)性肺結(jié)核少見，但病灶仍在肺結(jié)核常發(fā)生的部位，不可忽略。(2)本組患者中，以蜂窩肺改變?yōu)橹鞯牟≡罹窒抻?個肺葉者30例(56.6%)，并且是隨機性不對稱性分布。其他間質(zhì)性肺疾病常以兩肺彌漫性為主，對稱性發(fā)生多見[10]。(3)本組患者的HRCT征象顯示，肺結(jié)核引起的蜂窩肺以厚壁性陰影常見，常伴有薄壁張力性小氣囊，上述2種蜂窩狀陰影占77.3%(41例)，這種特點展現(xiàn)了結(jié)核病變以纖維增殖改變?yōu)橹鞯牟±碜兓?，與其他間質(zhì)性肺病在形態(tài)上有明顯區(qū)別[8]。(4)肺結(jié)核病理改變在同一患者的病灶中可同時出現(xiàn)滲出、增殖、干酪樣變的混合性存在[11]。因此，在肺結(jié)核引起的蜂窩狀病變中，可伴有多形態(tài)病灶征象，常有多發(fā)片狀陰影、支氣管播散灶，以及樹芽征、斑點微結(jié)節(jié)灶、支氣管血管束牽拉扭曲、肺葉容積縮小、胸膜增厚粘連等HRCT影像學(xué)征象(表1)。上述特點對于以蜂窩肺改變?yōu)橹鞯睦^發(fā)性肺結(jié)核的診斷有一定參考價值。

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(本文編輯：薛愛華)

Honeycomb-like secondary pulmonary tuberculosis on high resolution CT

YUHui-shan,LIJing,LIBao-xue,LIZheng-min.

DepartmentofRadiology,WuhanPulmonaryHospital,Wuhan430030,China

Correspondingauthor:YUHui-shan，Email:yuhuishan1957@163.com

Objective To analyze the features of honeycomb-like secondary pulmonary tuberculosis on high resolution CT (HRCT), and improve the level of diagnose interstitial pulmonary tuberculosis (IPTB). Methods The characteristics on HRCT of 53 patients with honeycomb-like secondary pulmonary tuberculosis were retrospectively analyzed. In 53 cases, 54.7% cases were checked asMycobacteriumtuberculosispositive by sputum smear and culture, 28.3% were diagnosed by percutaneous biopsy, 17.0% were diagnosed by fiberoptic bronchoscopy. Results (1) Focal location: 86.8% were upper lobes and dorsal segment on bilateral lung, although the focals appeared honeycomb-like on HRCT, the distribution was usually the features of CT of pulmonary tuberculosis. (2) Focal distribution: 81.1% were distributed on 1-3 lung lobes, the distribution of the most focals was random and asymmetry. (3) Morphological trait of honeycomb-like lung: the cyst wall of honeycomb-like tuberculosis appeared thick or thin and tensive, which were about 77.3%. (4) Complicated focals: in the features on HRCT of honeycomb-like tuberculosis, 75.4% were multiple fused patchy focals. 50.9% were bronchogenic disseminated and tree-in-bud focals, 100.0% were spot or micro-nodule, 33.9% were bronchia vascular bundle twisted, 56.6% had lung volume decreased, 56.6% were pulmonary emphysema, 26.4% were cavity,76.6% were thicken and adhesive pleura. Conclusion According to above HRCT traits, that was useful to improve the accuracy of diagnosing honey-comb-like Secondary pulmonary tuberculosis.

Secondary pulmonary tuberculosis; Honeycomb-like lung; Diagnosis, display; Tomography, X-ray computed/high resolution

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.05.008

430030 武漢市肺科醫(yī)院 武漢市結(jié)核病防治所影像科

余輝山，Email:yuhuishan1957@163.com

2016-02-29)