孫小麗 朱艷艷 王仁貴 侯代倫

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·論著·

支氣管色素沉著纖維化的臨床表現(xiàn)、支氣管鏡改變和CT特征分析

孫小麗 朱艷艷 王仁貴 侯代倫

目的 分析支氣管色素沉著纖維化(bronchial anthracofibrosis，BAF)的臨床表現(xiàn)、支氣管鏡和CT檢查特征。方法 選取2008年2月至2015年5月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院放射中心經(jīng)支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)支氣管黏膜色素沉積并伴有主支氣管或葉段支氣管狹窄，確診為BAF的56例患者作為研究對(duì)象。收集其臨床資料，分析其支氣管鏡檢查結(jié)果、病理結(jié)果，以及CT檢查結(jié)果。結(jié)果 56例患者，包括男17例(30.4%)，女39例(69.6%)；年齡34～87歲(中位年齡57歲)。臨床癥狀主要為咳嗽、咯痰、呼吸困難、咯血等，呈反復(fù)慢性病程。支氣管鏡均顯示黏膜色素斑和葉段支氣管狹窄或閉塞，其中，單部位受累27例(48.2%)，多部位受累29例(51.8%)，以右肺中葉支氣管狹窄多見(jiàn)。24例行支氣管鏡下黏膜活檢的患者，活檢標(biāo)本病理檢查均顯示為支氣管黏膜的色素沉積，其中13例(56.5%)伴有慢性非特異性炎癥，8例(34.8%)表現(xiàn)為伴有干酪樣壞死的慢性肉芽腫樣炎癥，3例(13.0%)為肺癌。CT表現(xiàn)葉段支氣管狹窄44例(78.6%)，管壁增厚17例(30.4%)，縱隔和(或)肺門淋巴結(jié)腫大52例(92.9%)，伴淋巴結(jié)鈣化30例(53.6%)，肺內(nèi)表現(xiàn)阻塞性不張38例(67.9%)，支氣管擴(kuò)張6例(10.7%)，胸膜病變3例(5.4%)。結(jié)論 BAF好發(fā)于老年女性，并與結(jié)核病、肺炎、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases，COPD)及惡性腫瘤等相關(guān)，主要特征包括支氣管黏膜色素沉著、葉段支氣管狹窄、氣道周圍淋巴結(jié)增大及多種形態(tài)的肺阻塞性或感染性病變。

色素沉著； 纖維化； 支氣管疾?。?支氣管鏡檢查； 體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)

支氣管色素沉著纖維化(bronchial anthracofibrosis, BAF)是一種以支氣管黏膜色素沉積和支氣管管腔炎性狹窄或閉塞為特征的臨床綜合征。1998年由Chung等[1]首次闡述，其發(fā)病原因和機(jī)制尚不清楚，認(rèn)為BAF可能與縱隔淋巴結(jié)結(jié)核或支氣管內(nèi)膜結(jié)核有關(guān)。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)此病的報(bào)道較少，臨床上常將此病誤診為腫瘤性病變、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)并發(fā)感染或葉段性肺炎等。筆者收集首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院經(jīng)支氣管鏡確診的BAF患者56例，就其臨床表現(xiàn)、支氣管鏡改變和CT特征進(jìn)行分析，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

資料和方法

1.研究對(duì)象：選取2008年2月至2015年5月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院經(jīng)支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)支氣管黏膜色素沉積并伴有主或葉段支氣管狹窄者92例作為研究對(duì)象。其中，36例因氣道狹窄與中央型肺癌、支氣管原發(fā)腫瘤、縱隔內(nèi)腫瘤等被排除，最終納入56例。收集研究對(duì)象臨床資料信息。

2.診斷指標(biāo)：參考文獻(xiàn)[1-3]，并結(jié)合首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)選擇如下診斷指標(biāo)：(1)支氣管鏡可見(jiàn)大氣道(包括氣管、主支氣管和葉段支氣管)黏膜下不同形態(tài)和范圍的色素沉著斑；(2)伴有相應(yīng)的主或葉段支氣管不同程度的局限性或彌漫性狹窄或閉塞；(3)除外中央型肺癌、大氣道腫瘤或縱隔內(nèi)腫瘤性病變浸潤(rùn)或壓迫所致的大氣道狹窄；(4)臨床上患者有呼吸道癥狀。

3.纖維支氣管鏡檢查：所有患者經(jīng)支氣管鏡檢查均顯示肺葉或肺段支氣管狹窄或閉塞，并伴有支氣管黏膜下色素沉積。分析每一例患者在支氣管鏡下色素沉著的特點(diǎn)(范圍、部位、分布)、支氣管狹窄的特征(方式或類型、部位和范圍、狹窄程度)和支氣管黏膜的特征(色素沉著和結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則改變)。23例患者因鏡下肉眼表現(xiàn)為支氣管黏膜結(jié)節(jié)樣或不規(guī)則改變，提示肺腫瘤的可能，從而進(jìn)行了支氣管鏡穿刺活檢。

4.CT檢查：所有患者于支氣管鏡檢查前后1～2周內(nèi)行胸部CT檢查。采用GE Brightspeed CT，管電壓120 kV，管電流120～150 mA，掃描范圍于患者深吸氣末自肺尖至肺底。將原始數(shù)據(jù)傳到后處理工作站，進(jìn)行常規(guī)縱隔窗和肺窗圖像重建(層厚和層間距均為5 mm)、高分辨薄層重建(層厚和層間距均為1.25 mm)及多平面重建。對(duì)比劑采用碘海醇(300 mg I/ml)，總劑量40～80 ml，以2.5～3.0 ml/s的注射流率用高壓注射器經(jīng)肘靜脈團(tuán)注，自注藥后28 s及70 s進(jìn)行雙期增強(qiáng)掃描。

5.CT特征分析：CT圖像分析由2名從事5年以上胸部影像診斷的醫(yī)生來(lái)完成。分析內(nèi)容包括：支氣管管腔異常(狹窄或擴(kuò)張、管壁增厚及內(nèi)壁形態(tài)、部位、范圍或分布、程度)、淋巴結(jié)情況(部位、大小、有或無(wú)鈣化)、相關(guān)的肺實(shí)質(zhì)病變(肺不張或肺實(shí)變伴肺葉萎縮、肺炎性實(shí)變、磨玻璃影、結(jié)節(jié)影、索條影、網(wǎng)狀陰影或小葉間隔增厚、腫塊、活動(dòng)性或陳舊性肺結(jié)核病灶)及其他(胸腔積液、胸膜增厚等)。

6.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：數(shù)據(jù)分析采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件。將本組患者在臨床癥狀、支氣管鏡及CT特征分別按病變的不同征象進(jìn)行分類，并采用分類變量資料中的構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。

結(jié) 果

1.基本情況：56例患者，包括男17例(30.4%)，女39例(69.6%)；年齡34～87歲(中位年齡57歲)。其中，8例有5～20年吸煙史，2例有接觸煤塵史，32例有肺結(jié)核病史。臨床癥狀主要包括咳嗽、咯痰、呼吸困難、咯血、胸痛、發(fā)熱、乏力等，病程2周至12年。39例患者呈反復(fù)慢性病程(3個(gè)月至12年)，主要表現(xiàn)為反復(fù)單側(cè)或雙側(cè)肺部感染或慢性刺激性咳嗽等支氣管阻塞性癥狀。

2.支氣管鏡結(jié)果：56例患者均可見(jiàn)多發(fā)不同范圍的支氣管黏膜色素沉著和管腔不同程度的狹窄或閉塞(圖1～4)。支氣管狹窄表現(xiàn)為葉、段支氣管平滑的狹窄33例(58.9%)，結(jié)節(jié)樣或不規(guī)則狹窄23例(41.1%)。受累部位及范圍：?jiǎn)尾课皇芾?7例(48.2%)，受累的氣管包括右中葉16例(28.6%)、左上葉5例(8.9%)、右上葉3例(5.4%)、左下葉2例(3.6%)、右下葉1例(1.8%)；多部位受累29例(51.8%)，包括2葉受累13例(23.2%)，3葉受累3例(5.4%)，4葉受累3例(5.4%)，5葉受累5例(8.9%)，其中19例(33.9%)均伴有右中葉支氣管受累。因此，共有35例(62.5%)表現(xiàn)為右中葉支氣管受累。

3.病理結(jié)果：24例行支氣管鏡下黏膜活檢的患者，活檢標(biāo)本均顯示為支氣管黏膜的色素沉積，其中13例(56.5%)伴有慢性非特異性炎癥(圖5)，8例(34.8%)表現(xiàn)為伴有干酪樣壞死的慢性肉芽腫樣炎癥(圖6)，3例(13.0%)為肺癌。

圖1～10 圖1、2、5、7、8為同一患者，女，70歲，反復(fù)咳嗽、咯痰5年，加重4 d。圖3、4、6、9、10為同一患者，女，72歲，咳嗽、咯痰、呼吸困難、咯血3個(gè)月，加重1周。圖1 顯示右肺中葉支氣管黏膜明顯腫脹，色素沉著，開(kāi)口變窄呈縫隙樣，遠(yuǎn)端閉塞。圖2 顯示左肺上葉各段支氣管黏膜腫脹，色素沉著，開(kāi)口狹窄。圖3 顯示左肺上葉支氣管黏膜色素沉著，左肺上葉前段支氣管閉塞，尖后段支氣管狹窄。圖4 顯示左肺上葉舌段支氣管黏膜腫脹，管腔狹窄。圖5 為病理切片(右肺中葉支氣管壁活檢)檢查，HE ×10，顯示淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)伴淋巴濾泡形成，細(xì)胞嚴(yán)重?cái)D壓變形，伴成肌纖維細(xì)胞(myofibroblast)增生，膠原纖維沉積，未見(jiàn)肉芽腫形成，抗酸染色陰性。圖6顯示左上葉前段少許呼吸性黏膜及較大片狀凝固性壞死組織及玻璃樣變組織，伴較多碳末及含鐵血黃素沉積，抗酸染色陽(yáng)性，考慮有結(jié)核感染，未見(jiàn)腫瘤(HE ×10)。圖7 顯示右肺門多個(gè)腫大淋巴結(jié)，右肺中葉支氣管近端受壓狹窄，遠(yuǎn)端閉塞，右肺中葉不張，右側(cè)少量胸腔積液。圖8 顯示雙肺門、縱隔多發(fā)腫大淋巴結(jié)，左肺門淋巴結(jié)可見(jiàn)鈣化，右肺中葉近端狹窄、遠(yuǎn)端閉塞，左肺上葉支氣管向心性狹窄，右肺中葉不張。圖9 顯示左肺上葉支氣管閉塞，左肺上葉不張，縱隔多發(fā)腫大淋巴結(jié)。圖10 顯示左肺上葉舌段支氣管狹窄，縱隔、雙肺門多發(fā)腫大淋巴結(jié)，支氣管壁及部分淋巴結(jié)可見(jiàn)鈣化4.CT檢查結(jié)果：56例患者中，44例(78.6%)患者表現(xiàn)為支氣管狹窄(圖7～11)，其中平滑的狹窄27例(61.4%，27/44)，結(jié)節(jié)樣或不規(guī)則狹窄17例(38.6%，17/44)。累及范圍及部位：在29例支氣管鏡檢查顯示多部位受累的患者中，有17例(30.3%，17/56)CT顯示多部位支氣管狹窄，其中兩肺分布的支氣管狹窄10例(17.9%，10/56)。17例(30.4%，17/56)患者表現(xiàn)為支氣管管壁增厚，其中14例(25.0%，14/56)為多個(gè)支氣管發(fā)生管壁增厚。

圖11 患者，女，87歲?？人浴⒖┨?2年，加重1周。雙肺門、縱隔多發(fā)腫大淋巴結(jié)，雙肺上葉支氣管壁增厚，管腔狹窄，支氣管壁及淋巴結(jié)可見(jiàn)多發(fā)鈣化

52例(92.9%，52/56)可見(jiàn)縱隔和(或)肺門淋巴結(jié)腫大，其中，單純縱隔淋巴結(jié)腫大31例(55.4%，31/56)，縱隔和肺門淋巴結(jié)腫大18例(32.1%，18/56)，單純肺門淋巴結(jié)腫大3例(5.4%，3/56)。縱隔淋巴結(jié)直徑在0.5～4.2 cm之間(平均1.5 cm)，肺門淋巴結(jié)直徑在0.3～2.1 cm之間(平均0.9 cm)。52例有淋巴結(jié)腫大的患者中，30例(53.6%，30/56)淋巴結(jié)內(nèi)有鈣化，并且腫大的淋巴結(jié)均位于受累的支氣管附近。

支氣管狹窄伴遠(yuǎn)端肺不張共38例(67.9%，38/56)，8例(14.3%，8/56)患者支氣管狹窄不伴遠(yuǎn)端肺不張改變，10例(17.9%，10/56)患者盡管有肺內(nèi)實(shí)質(zhì)的異常，但CT未發(fā)現(xiàn)支氣管異常。

42例(75.0%，42/56)可見(jiàn)肺內(nèi)其他的異常，包括纖維索條(24例次，42.9%)、結(jié)節(jié)影(12例次，21.4%)、磨玻璃狀及實(shí)變影(6例次，10.7%)、間質(zhì)性病變(16例次，28.6%)、腫塊(3例次，5.4%)、支氣管擴(kuò)張(6例次，10.7%)、胸膜病變(3例次，5.4%)。其中，肺內(nèi)病變位于受累支氣管遠(yuǎn)端的有26例(46.4%，26/56)，位于無(wú)支氣管受累遠(yuǎn)端的有16例(28.6%，16/56)。

討 論

BAF的概念最早由Chung等[1]于1998年提出，國(guó)內(nèi)蔡后榮教授等[4]于2005年將其翻譯為支氣管色素沉著纖維化。BAF是一種具有一定的影像及支氣管鏡下特征性表現(xiàn)的獨(dú)立的疾病實(shí)體或臨床綜合征，主要特征包括：(1)多見(jiàn)于無(wú)吸煙史和暴露于煤塵環(huán)境的老年女性患者；(2)支氣管鏡下可見(jiàn)支氣管黏膜色素沉著和相應(yīng)的支氣管管腔狹窄或閉塞；(3)胸部CT顯示縱隔或肺門等多發(fā)淋巴結(jié)腫大或鈣化。主要臨床癥狀為咳嗽、咯痰和呼吸困難。支氣管鏡是診斷BAF的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。本研究中，所有患者均經(jīng)支氣管鏡檢查確診，其中大多數(shù)為無(wú)吸煙史的老年女性，胸部CT發(fā)現(xiàn)縱隔或肺門淋巴結(jié)腫大52例(92.9%)，30例淋巴結(jié)內(nèi)有鈣化(53.6%)。

BAF的發(fā)病機(jī)制有多種說(shuō)法[1-13]，有人認(rèn)為可能是罹患結(jié)核病導(dǎo)致的結(jié)果，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在愈合的支氣管淋巴結(jié)結(jié)核中見(jiàn)到了此表現(xiàn)；或者易感結(jié)核的患者暴露于家庭的煙霧粉塵顆粒的結(jié)果，通過(guò)巨噬細(xì)胞吞噬導(dǎo)致；或者與結(jié)核感染無(wú)關(guān)。但確切的發(fā)病機(jī)制目前還不清楚。多數(shù)研究者認(rèn)為，BAF與結(jié)核病和支氣管內(nèi)膜結(jié)核密切相關(guān)，認(rèn)為此病的支氣管狹窄可能繼發(fā)于機(jī)體對(duì)于淋巴或相鄰肺內(nèi)結(jié)核抗原的過(guò)度免疫反應(yīng)，或源于逆流腔內(nèi)細(xì)菌的支氣管腔內(nèi)感染，或鄰近的胸內(nèi)腫大淋巴結(jié)的外源性壓迫所致[1,3-4,6,9,11]。治療上，Chung等[1]認(rèn)為無(wú)論有無(wú)檢測(cè)出結(jié)核分枝桿菌，均應(yīng)給以抗結(jié)核治療。也有研究者認(rèn)為，有些BAF患者并不伴有活動(dòng)性或陳舊性結(jié)核，而伴有COPD、肺炎或惡性腫瘤等疾病；其他因素如吸煙和空氣污染等也可能與本病有關(guān)[7-8,12-13]。因此，他們不建議在沒(méi)有查出確切病菌的情況下給予抗結(jié)核治療。本組患者沒(méi)有典型的縱隔淋巴結(jié)結(jié)核的CT特征表現(xiàn)，如>2 cm伴有中央低密度壞死和周圍環(huán)形強(qiáng)化的特征等。

盡管支氣管鏡檢查是診斷BAF的金標(biāo)準(zhǔn)，但CT檢查不僅能夠清晰顯示支氣管狹窄、縱隔或肺門淋巴結(jié)腫大或鈣化及肺實(shí)質(zhì)的異常，而且方便、快捷、無(wú)創(chuàng)傷。因此，CT是支氣管鏡的重要補(bǔ)充檢查手段。以往文獻(xiàn)報(bào)道的患者中，CT顯示受累支氣管遠(yuǎn)端的肺段或肺葉塌陷或不張是最常見(jiàn)的表現(xiàn)[11,14-16]。右肺中葉是最常受累的部位，其次是右上、左上、舌葉、右下和左下葉支氣管。80%的患者CT可以顯示支氣管異常(管壁增厚和管腔狹窄)。幾乎所有患者均可見(jiàn)鄰近受累支氣管旁的縱隔或肺門淋巴結(jié)腫大，其中，超過(guò)50%的患者可見(jiàn)肺不張的支氣管旁淋巴結(jié)鈣化。本組患者中44例(78.6%)患者表現(xiàn)為支氣管狹窄，29例(51.8%)多個(gè)部位受累，右肺多于左肺，右肺中葉最常見(jiàn)。而本研究中，CT發(fā)現(xiàn)支氣管狹窄的患者例數(shù)少于支氣管鏡發(fā)現(xiàn)者，可能與CT是斷層圖像，顯示的連續(xù)性不及支氣管鏡有關(guān)。有研究者認(rèn)為，淋巴結(jié)腫大、支氣管壁及淋巴結(jié)鈣化是診斷BAF的重要指標(biāo)[17]。本組患者中，腫大的淋巴結(jié)均位于受累的支氣管附近，30例(53.6%)伴有鈣化，也支持這些結(jié)論。

由于支氣管狹窄伴有遠(yuǎn)端肺不張和縱隔淋巴結(jié)腫大常提示惡性病變可能，所以，認(rèn)識(shí)BAF是其中導(dǎo)致支氣管狹窄的疾病之一，而避免行創(chuàng)傷性開(kāi)胸手術(shù)顯得非常重要。本研究中，受累支氣管周圍鈣化的淋巴結(jié)和多灶性支氣管狹窄病變是最常見(jiàn)的，管腔呈向心性平滑狹窄；而支氣管肺癌大多表現(xiàn)為局限于單個(gè)葉或段支氣管壁的結(jié)節(jié)樣突起，管腔通常呈偏心性狹窄。另外，Park等[10]認(rèn)為，BAF盡管與支氣管內(nèi)膜結(jié)核有相關(guān)性，但二者通過(guò)CT掃描還是可以鑒別的。比如BAF的支氣管狹窄多表現(xiàn)為多灶性、雙肺多個(gè)段或葉支氣管光滑的狹窄；而支氣管內(nèi)膜結(jié)核的支氣管狹窄常表現(xiàn)為單個(gè)葉支氣管，并沿該支氣管累及該側(cè)主支氣管及遠(yuǎn)端的支氣管，管腔呈不規(guī)則狹窄[18]。由于BAF可以同時(shí)伴有惡性腫瘤，因此，對(duì)于支氣管鏡和胸部CT檢查懷疑腫瘤的患者，應(yīng)及時(shí)活檢以排除惡性腫瘤性病變。

總之，支氣管鏡檢查表現(xiàn)為多灶性平滑的支氣管狹窄，并可見(jiàn)多發(fā)黏膜色素沉著，以右肺中葉和雙肺上葉多見(jiàn)，應(yīng)想到BAF的診斷；對(duì)于偏心性結(jié)節(jié)樣或不規(guī)則狹窄而懷疑惡性腫瘤者應(yīng)穿刺活檢確診。光滑的多灶性支氣管狹窄所致的肺不張或阻塞性肺炎、周圍有鈣化或無(wú)鈣化的腫大淋巴結(jié)等是支氣管色素沉著纖維化典型的CT表現(xiàn)。臨床中，正確的診斷與治療直接影響患者的預(yù)后，因此，需要綜合評(píng)價(jià)和鑒別BAF與一些相關(guān)疾病的關(guān)系，如支氣管內(nèi)膜結(jié)核或結(jié)核性淋巴結(jié)炎、COPD、肺炎及惡性腫瘤等。

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(本文編輯：李敬文)

Analysis of manifestations, bronchoscopy and CT features in bronchial anthracofibrosis

SUNXiao-li*,ZHUYan-yan,WANGRen-gui,HOUDai-lun.

*DepartmentofRadiology,BeijingShijitanHospitalaffiliatedtoCapitalUniversityofMedicalSciences,Beijing100038,China

Correspondingauthor:HOUDai-lun,Email:hodelen@126.com

Objective To analyze manifestations, bronchoscopy and CT features in bronchial anthracofibrosis (BAF). Methods Fifty-six BAF patients diagnosed based on bronchoscopy examination, which showed pigmentation of bronchial mucosa with the main or segmental bronchial stenosis, in Beijing Shijitan Hospital from February 2008 to May 2015 were enrolled in this study. The clinical data were collected, and bronchoscopic, phthological, as well as CT results were analyzed. Results Of the 56 patiets, 17 were male (30.4%), 39 were female (69.6%), with the range of age from 34 to 87 (median 57). The main symptoms of this recurrent and chronic disease were cough, expectoration, dyspnea, hemoptysis, etc. And bronchoscopy showed mucosal pigment patch, segmental bronchial stenosis or even occlusion, including single site involvement in 27 cases (48.2%), multiple involvement in 29 cases (51.8%), the right middle lobe bronchus was the most common. Among the 24 patients with pigmentation of bronchial mucosa examined by bronchoscopy biopsy, 13 (56.5%) had chronic nonspecific inflammation, 8 (34.8%) showed chronic granuloma inflammation with caseous necrosis, 3 (13.0%) were lung cancer. According to CT scan, 44 patiens (78.6%) were found segmental bronchial stenosis, bronchial wall thickening were in 17 (30.4%), mediastinal and/or hilar lymph node enlargement were in 52 (92.9%) cases, 30 patiens (53.6%) were with calcified lymph node and 38 (67.9%) were obstructive atelectasis, while bronchiectasis were found in 6 cases (10.7%) and pleural lesions in 3 cases (5.4%). Conclusion BAF mostly attacks elderly women and it is correlated with tuberculosis, pneumonia, chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and malignant tumor. The main features of BAF include pigmentation of bronchial mucosa, segmental bronchial stenosis, airways surrounded by enlarged lymph node and various obstructive or infectious pneumopathy.

Pigmentation; Fibrosis； Bronchial diseases； Bronchoscopy; Tomography, X-ray computed

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.05.012

北京市科技計(jì)劃課題(Z161100000516075)

100038 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院放射中心(孫小麗、王仁貴)；山東省胸科醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科(朱艷艷、侯代倫)

侯代倫，Email：hodelen@126.com

2016-02-29)