李晶晶 謝汝明

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·論著·

艾滋病并發(fā)多器官結(jié)核的影像表現(xiàn)

李晶晶 謝汝明

目的 分析總結(jié)AIDS患者并發(fā)多器官結(jié)核的影像特點。方法 收集首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院2014年1月至2015年12月確診的AIDS并發(fā)多器官MTB感染的患者作為研究對象，共97例。男91例，女6例；平均年齡為(37.9±3.9)歲。分析研究對象的病變分布及影像表現(xiàn)。結(jié)果 97例研究對象中，肺結(jié)核患者最多，共89例(91.8%)；其后依次為淋巴結(jié)結(jié)核(64例，66.0%)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核(23例，23.7%)、多漿膜腔積液(36例，37.1%)、肝脾結(jié)核(15例，15.5%)、腎上腺結(jié)核(5例，5.2%)、腸結(jié)核(5例，5.2%)、生殖系統(tǒng)結(jié)核(3例，3.1%)、骨關(guān)節(jié)結(jié)核(2例，2.1%)、軟組織結(jié)核(3例，3.1%)。最常見的多臟器MTB感染是肺結(jié)核并發(fā)淋巴結(jié)結(jié)核，共59例(60.8%)。AIDS患者并發(fā)肺結(jié)核以滲出性改變多見。AIDS并發(fā)淋巴結(jié)結(jié)核患者病變累及范圍廣泛，淋巴結(jié)直徑多>2 cm(56例)，增強掃描均呈環(huán)形或分隔樣強化，淋巴結(jié)有融合傾向。AIDS并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核以顱底腦膜和(或)硬脊膜增厚、結(jié)節(jié)狀強化為主(12例)，亦可見腦實質(zhì)多發(fā)結(jié)節(jié)狀及環(huán)形強化病變(7例)。結(jié)論 AIDS 并發(fā)MTB感染易累及多個器官，其影像表現(xiàn)多樣，應(yīng)結(jié)合臨床病史及影像特征，盡早進(jìn)行診斷治療，以改善患者預(yù)后。

艾滋病相關(guān)機(jī)會致病菌感染； 結(jié)核，多臟器； 體層攝影術(shù)，X線計算機(jī)； 磁共振成像

獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)患者因免疫力低下，易并發(fā)各類疾病導(dǎo)致的全身各系統(tǒng)感染。其中，MTB感染十分常見。筆者回顧性分析首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院近2年來確診的AIDS并發(fā)多器官MTB感染的97例患者，重點分析其累及范圍及臨床影像學(xué)表現(xiàn)。

資料和方法

一、臨床資料

收集北京地壇醫(yī)院2014年1月至2015年12月AIDS并發(fā)多器官MTB感染患者97例，其中男91例，女6例；平均年齡為(37.9±3.9)歲。

二、 診斷及納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.AIDS的診斷：所有患者血液HIV抗體檢測初篩及確證試驗(conclusive test)均為陽性，臨床表現(xiàn)和體征均符合中華人民共和國衛(wèi)生部2006年頒布的《艾滋病診療指南》。

2.結(jié)核病的診斷：所有患者均由病理檢查、實驗室檢查及臨床抗結(jié)核藥物治療有效證實。其中，經(jīng)手術(shù)證實9例(2例行顱內(nèi)病變切除術(shù)確診為腦結(jié)核；3例行頸部淋巴結(jié)切除術(shù)確診為淋巴結(jié)結(jié)核；2例行回盲部手術(shù)后確診為腸結(jié)核；1例行膝關(guān)節(jié)引流術(shù)后確診為骨關(guān)節(jié)結(jié)核；1例行胸壁軟組織清創(chuàng)術(shù)確診為胸壁結(jié)核)，經(jīng)頸部淋巴結(jié)穿刺活檢證實(淋巴結(jié)內(nèi)發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌)13例，支氣管鏡檢查(肺泡灌洗液發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌)、胸腹膜腔積液穿刺或腸鏡活檢(組織內(nèi)發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌)證實58例，臨床抗結(jié)核藥物治療有效證實17例。

3.納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為AIDS的患者，且經(jīng)病理或臨床試驗性治療確診為MTB感染的患者。

4.排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)AIDS并發(fā)其他感染的患者；(2)單純MTB感染的患者。

圖1，2 患者，男，27歲。AIDS并發(fā)肺結(jié)核及淋巴結(jié)結(jié)核。圖1可見右肺斑片、氣腔結(jié)節(jié)及樹芽征樣陰影，縱隔淋巴結(jié)腫大。圖2可見兩肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大，部分融合

三、檢查方法及掃描參數(shù)

1.CT檢查：采用GE Light Speed 64層VCT掃描儀，對患者病變部位進(jìn)行掃描。根據(jù)患者體質(zhì)量調(diào)整儀器掃描參數(shù)范圍：10～25 mA，80～120 kV，螺距0.984∶1，層厚及間隔均為5 mm。增強掃描患者應(yīng)用高壓注射器，經(jīng)肘靜脈注入對比劑碘海醇(300 mg I/ml)，每例均用100 ml，注射流率為3.0 ml/s。根據(jù)部位不同采用雙期或多期掃描。

2.磁共振成像(MRI)檢查：采用西門子1.5 T Avanto磁共振成像儀，對患者病變部位進(jìn)行掃描。行多方位(軸面、矢狀面、冠狀面)、多參數(shù)掃描，包括T1WI、T2WI及必要時加脂肪抑制序列。部分患者行增強掃描，經(jīng)肘靜脈或手背靜脈注入對比劑釓噴酸葡胺，每例均用20 ml，注射流率為1.5～2.0 ml/s。

四、 圖像分析

所有圖像均由2名副高級職稱以上醫(yī)師分析，分析內(nèi)容包括病變的分布范圍及影像學(xué)表現(xiàn)的特點。

結(jié) 果

一、結(jié)核病變分布

97例研究對象中，肺結(jié)核患者最多，共89例(91.8%)；其后依次為淋巴結(jié)結(jié)核(64例，66.0%)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核(23例，23.7%)、多漿膜腔積液(36例，37.1%)、肝脾結(jié)核(15例，15.5%)、腎上腺結(jié)核(5例，5.2%)、腸結(jié)核(5例，5.2%)、生殖系統(tǒng)結(jié)核(3例，3.1%)、骨關(guān)節(jié)結(jié)核(2例，2.1%)、軟組織結(jié)核(3例，3.1%)。最常見的多臟器MTB感染是肺結(jié)核并發(fā)淋巴結(jié)結(jié)核，共59例(60.8%)。

二、影像學(xué)特點

1. AIDS并發(fā)肺結(jié)核影像表現(xiàn)：繼發(fā)性肺結(jié)核78例，高分辨率CT(HRCT)檢查表現(xiàn)為兩肺上葉或范圍廣泛的斑片影、空洞、氣腔結(jié)節(jié)、樹芽征等(圖1，2)；25例行增強掃描可見淋巴結(jié)不均勻強化，多表現(xiàn)為環(huán)形或分隔樣強化?？v隔8區(qū)及11L區(qū)淋巴結(jié)腫大，增強顯示呈環(huán)形強化，右肺下葉顯示亞段性肺實變影。血行播散性肺結(jié)核11例，表現(xiàn)為兩肺彌漫分布的粟粒結(jié)節(jié)影。64例AIDS并發(fā)淋巴結(jié)結(jié)核患者累及范圍廣泛，淋巴結(jié)直徑多>2 cm(56例)。

2. AIDS并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核的影像表現(xiàn)：23例AIDS并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核的患者中，19例腦結(jié)核患者及4例脊髓結(jié)核患者均行MR平掃及增強檢查。其中，結(jié)核性腦膜炎型5例，表現(xiàn)為以顱底(基底池及鞍上池)腦膜增厚不規(guī)則及結(jié)節(jié)狀強化為主，繼發(fā)腦腔積液；結(jié)核性腦炎型7例，表現(xiàn)為灰白質(zhì)交界區(qū)分布為主的多發(fā)結(jié)節(jié)狀影及斑片影，T1WI呈不均勻低信號，T2WI呈高信號，DWI病變呈低信號或高信號，邊界不清，增強掃描病變呈點狀或厚壁環(huán)形強化，環(huán)形強化的壁規(guī)則，環(huán)形強化的小結(jié)節(jié)直徑<1.0 cm；結(jié)核性腦膜腦炎型7例，腦膜增厚不規(guī)則及結(jié)節(jié)狀強化表現(xiàn)同時存在(圖3)。4例脊髓結(jié)核患者的影像表現(xiàn)見圖4。

圖3，4 患者，男，30歲。AIDS并發(fā)結(jié)核性腦膜腦炎，行MRI。圖3可見基底池及鞍上池腦膜明顯增厚強化伴不規(guī)則結(jié)節(jié)，腦實質(zhì)內(nèi)多發(fā)點狀及環(huán)形強化小結(jié)節(jié)，腦部有積液。圖4為胸椎矢狀面T1WI脂肪抑制+增強掃描，顯示病變以脊膜受累為主，增強掃描可見脊膜增厚強化伴結(jié)節(jié)，伴或不伴相應(yīng)脊髓的異常信號及中央管擴(kuò)張。脊膜明顯增厚，伴不規(guī)則結(jié)節(jié)狀強化，中央管未見明顯擴(kuò)張

3.AIDS并發(fā)多漿膜腔積液的影像表現(xiàn)：HRCT表現(xiàn)為雙側(cè)或單側(cè)胸腔積液，心包增厚，見不等量的液體密度影。CT檢查和(或)MRI檢查表現(xiàn)為腹腔積液，大網(wǎng)膜增厚可見結(jié)節(jié)，1例患者腹腔積液與肝臟交界面可見梭形壓跡，增強掃描局部可見低強化結(jié)節(jié)影。

4.AIDS并發(fā)肝脾結(jié)核的影像表現(xiàn)：15例患者，包括肝結(jié)核3例，脾結(jié)核12例。3例肝結(jié)核患者均并發(fā)脾結(jié)核。CT檢查可見肝脾腫大，內(nèi)見多發(fā)低密度小結(jié)節(jié)，增強掃描強化不均勻，可見低強化結(jié)節(jié)或粟粒結(jié)節(jié)影。MRI檢查可見肝脾內(nèi)異常信號影， T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，邊界欠清晰，增強掃描呈低強化(圖5)。

圖5 患者，男，28歲。AIDS并發(fā)多器官MTB感染。磁共振三維容積式內(nèi)插法屏氣檢查(3D-VIBE)增強序列。門脈期顯示肝脾腫大，脾臟彌漫粟粒狀低強化結(jié)節(jié)影。肝門區(qū)及腹腔淋巴結(jié)腫大，呈分隔樣強化 圖6 患者，男，27歲。AIDS并發(fā)血行播散性結(jié)核。可見雙側(cè)腎上腺腫大，增強掃描呈環(huán)形強化，雙側(cè)腎上腺結(jié)核；腹腔及腹膜后多發(fā)腫大淋巴結(jié)，呈環(huán)形強化 圖7 患者，男，47歲。AIDS并發(fā)后腹膜淋巴結(jié)結(jié)核、前列腺及雙側(cè)精囊腺結(jié)核。顯示前列腺明顯增大，增強掃描呈環(huán)形強化，周圍脂肪間隙見多發(fā)索條影，呈炎性改變

5.AIDS并發(fā)腎上腺結(jié)核的影像表現(xiàn)：可見雙側(cè)腎上腺體積腫大，CT平掃呈低密度，增強掃描環(huán)形強化，其間可見正常強化的腎上腺組織(圖6)。

6.AIDS并發(fā)腸結(jié)核的影像表現(xiàn)：回盲部腸壁增厚、水腫，管腔狹窄，范圍較廣泛，增強掃描呈低強化，相應(yīng)引流區(qū)域淋巴結(jié)腫大，呈環(huán)形強化。

7.AIDS并發(fā)生殖系統(tǒng)結(jié)核的影像表現(xiàn)：3例均為男性生殖系統(tǒng)結(jié)核，即前列腺及或精囊腺結(jié)核。影像學(xué)檢查可見前列腺、精囊腺腫脹，局部見異常密度或信號影，增強掃描呈低強化，周圍脂肪間隙模糊、呈炎性表現(xiàn)(圖7)。

8.AIDS并發(fā)骨關(guān)節(jié)結(jié)核的影像表現(xiàn)：2例患者中，1例為脊柱結(jié)核，顯示胸腰骶椎椎體及附件多發(fā)低密度小結(jié)節(jié)，中心密度不均勻，可見稍高密度影。1例為膝關(guān)節(jié)結(jié)核，顯示局部骨質(zhì)破壞，可見死骨形成、軟組織腫脹、膿腫形成。

9.AIDS并發(fā)軟組織MTB感染的影像表現(xiàn)：3例患者中，1例為胸壁軟組織結(jié)核，CT檢查可見右側(cè)結(jié)核性包裹性膿胸伴鄰近胸壁結(jié)核，且局部表面破潰。2例為腰大肌寒性膿腫，局部腰大肌增粗，邊界欠清晰，增強掃描呈環(huán)形強化，中心未見強化。

討 論

AIDS由HIV感染引起，HIV感染主要破壞CD4+T淋巴細(xì)胞，導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生免疫缺陷。因此，AIDS患者易于并發(fā)各種機(jī)會感染。全球有1/3的AIDS患者并發(fā)MTB感染。在發(fā)展中國家，50%的 HIV和MTB雙重感染者會發(fā)展成活動性結(jié)核病患者，并且結(jié)核病是AIDS患者最主要的死亡原因。AIDS患者因其免疫缺陷，并發(fā)結(jié)核感染后，病變分布廣泛。

本研究發(fā)現(xiàn)，AIDS并發(fā)MTB感染最常見的為肺結(jié)核，約占91.8%，與文獻(xiàn)研究結(jié)果一致[1]。肺結(jié)核是AIDS患者常見的并發(fā)癥之一，也是最早出現(xiàn)的機(jī)會性感染，發(fā)病率是正常人群的30倍[1]。AIDS并發(fā)肺結(jié)核的胸部影像表現(xiàn)多樣，顯示為滲出性病變及部位不典型的患者增多，這與文獻(xiàn)報道相一致[2]。影像表現(xiàn)多為下肺野淡片狀模糊影和粟粒性結(jié)節(jié)改變，少見干酪樣或增殖性病灶及空洞改變，這些特征與CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量的降低有關(guān)[3]。AIDS并發(fā)肺結(jié)核的影像表現(xiàn)取決于患者的免疫抑制狀態(tài)，HIV感染早期，其并發(fā)肺結(jié)核的臨床和影像表現(xiàn)與無免疫功能損傷的肺結(jié)核相似。HIV感染的中后期，機(jī)體處于中重度免疫抑制，肺結(jié)核以滲出性病變?yōu)橹鳎樵l(fā)感染，可出現(xiàn)縱隔和肺門淋巴結(jié)腫大現(xiàn)象。

HIV和MTB感染患者中肺外結(jié)核占53%～63%，多見于免疫抑制嚴(yán)重者，且肺外結(jié)核中以淋巴結(jié)結(jié)核最為常見[4]，這與本研究結(jié)果基本一致。AIDS患者M(jìn)TB感染易累及多個系統(tǒng)或臟器，以肺結(jié)核并發(fā)淋巴結(jié)結(jié)核最多見，約占所有多臟器MTB感染的60.8%。筆者發(fā)現(xiàn)，AIDS并發(fā)淋巴結(jié)結(jié)核的累及范圍更廣泛，淋巴結(jié)直徑多>2 cm，影像表現(xiàn)為不均勻強化，如環(huán)形強化及分隔樣強化，這與Moon等[5]和崔濤等[6]報道相似。因此，當(dāng)淋巴結(jié)呈環(huán)形強化、分隔樣強化時應(yīng)考慮淋巴結(jié)結(jié)核的可能[7]。

AIDS并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)MTB感染約占所有患者的23.7%，其中結(jié)核性腦膜炎最多見。有文獻(xiàn)報道AIDS并發(fā)結(jié)核性腦膜炎者由于患者免疫力低下，影像學(xué)表現(xiàn)不典型，MR增強掃描表現(xiàn)為腦膜增厚強化、腦內(nèi)結(jié)核瘤、腦梗塞及交通性腦腔積液[8]。腦膜增厚以基底池為主，表現(xiàn)為基底池狹窄或閉塞，增強掃描可見腦膜不規(guī)則線樣、結(jié)節(jié)狀或環(huán)狀強化；鞍上池亦容易受累，其次為環(huán)池和側(cè)裂池[9]。腦內(nèi)結(jié)核瘤為血行播散性，以皮髓質(zhì)交界區(qū)及腦室周圍常見，病變多<1.0 cm[10]。上述表現(xiàn)與本研究的影像學(xué)表現(xiàn)一致，且本研究亦有4例AIDS并發(fā)結(jié)核性脊膜炎患者，MR增強掃描顯示病變范圍內(nèi)的脊膜呈不規(guī)則線樣及結(jié)節(jié)狀強化，伴或不伴中央管擴(kuò)張。

AIDS并發(fā)腹部結(jié)核常同時累及腹部多器官及組織[11-12]，AIDS患者腹部結(jié)核病灶更易形成結(jié)核膿腫，即腫大淋巴結(jié)中央液化壞死更廣泛、更徹底，病灶中央甚至呈水樣密度， CT及MRI增強掃描顯示淋巴結(jié)呈環(huán)狀強化。腹腔內(nèi)淋巴結(jié)受累是腹部結(jié)核最常見的CT表現(xiàn)，病變常多器官受累，以腹腔淋巴結(jié)、肝脾、腹膜及回盲部腸道受累為主。本研究與文獻(xiàn)報道相似，即AIDS患者結(jié)核感染的范圍更廣泛，除肝脾及淋巴結(jié)結(jié)核外，腸道、腎上腺及生殖系統(tǒng)均可見結(jié)核感染[13]。

綜上所述，我國AIDS并發(fā)多器官結(jié)核感染的患者日益增多，隨著CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量的降低，患者結(jié)核感染的表現(xiàn)多不典型，影像學(xué)表現(xiàn)多種多樣。筆者希望通過本研究的歸納總結(jié)，幫助廣大臨床醫(yī)生對該類患者進(jìn)行早期診斷及治療。

[1] Beigelman C, Sellami D, Brauner M. CT of parenchymal and bronehial tuberculosis. Eur Radiol, 2000, 10(5):699-709.

[2] Zhang YZ, Li HJ, Cheng JL, et al. Computed tomographic demonstrations of HIV seropositive pulmonary tuberculosis and their relationship with CD4+T-lymphocyte count.Chin Med J (Engl),2011,124(5):693-698.

[3] 陸普選,余衛(wèi)業(yè),朱文科,等.艾滋病合并肺結(jié)核的影像學(xué)特征及其與CD4+T淋巴細(xì)胞的相關(guān)性.中華結(jié)核和呼吸雜志,2005,28(1):13-16.

[4] Aaron L, Saadoun D, Calatroni I, et al.Tuberculosis in HIV-infected patients:a comprehensive review.Clin Microbiol Infect,2004,10(5):388-398.

[5] Moon WK,Im JG,Yu IK,et al.Mediastinal tuberculous lymphadenitis:MR imaging appearance with clinicopathologic correlation.AJR Am J Roentgenol,1996,166(1):21-25.

[6] 崔濤,李晶晶,陳七一,等.艾滋病合并肺結(jié)核及馬爾尼菲青霉菌病的縱隔淋巴結(jié)腫大CT影像特點研究.臨床放射學(xué)雜志,2015,34(11):1738-1741.

[7] 謝汝明,周新華,馬大慶,等.成人縱隔淋巴結(jié)結(jié)核CT增強表現(xiàn)及其病理對照觀察.中華放射學(xué)雜志,2005,39(6)：641-645.

[8] 袁靜,余衛(wèi)業(yè),胡毅文,等. 23例艾滋病合并結(jié)核病患者的臨床特點. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2004, 27(11):767-770.

[9] 沈海林,郭亮,胡春洪,等.顱內(nèi)結(jié)核性腦膜炎的MRI診斷. 臨床放射學(xué)雜志, 2000, 19(7): 408-410.

[10] 馮峰,施裕新,夏淦林,等.艾滋病合并結(jié)核性腦膜腦炎的MRI表現(xiàn). 磁共振成像, 2010, 1(5): 359-362.

[11] Suri S, Gupta S, Suri R. Computed tomography in abdominal tuberculosis.Br J Radio,1999,72(853):92-98.

[12] Redvanly RD, Silverstein JE．Intra-abdominal manifestations of AIDS. Radiol Clin North Am, 1997, 35(5):1083-1125.

[13] 張光烈,劉晉新,唐小平,等.艾滋病合并腹部結(jié)核的CT表現(xiàn).中華放射學(xué)雜志,2010,12(44):1272-1275.

(本文編輯：王然 李敬文)

Imaging features in AIDS patients with multiple organs tuberculosis infection

LIJing-jing,XIERu-ming.

DepartmentofRadiology，BeijingDitanHosptial,CapitalMedicalUniversity,Beijing100015,China

Correspondingauthor:XIERu-ming，Email:mingrux@163.com

Objective To analyze and summarize the imaging features in ADIS patients with multiple organs tuberculosis. Methods Ninety seven patients, including 91 males and 6 females with average age (37.9±3.9) years old, admitted in Beijing Ditan Hospital, Capital Medical University were enrolled as research objects during Jan 2014 to Dec 2015. Lesion distribution and imaging manifestation were analyzed retrospectively in all patients. Results Of 97 cases, pulmonary tuberculosis was commonest in 89 cases (91.8%), followed by lymphoid tuberculosis (66.0%), centre nervous system tuberculosis (23.7%), multiple serous cavity effusion (37.1%), liver and spleen tuberculosis (15.5%), adrenal tuberculosis (5.2%), intestinal tuberculosis (5.2%), reproductive system tuberculosis (3.1%), osteoarticular tuberculosis (2.1%), and soft tissue tuberculosis (3.1%). The most multiple organs tuberculosis were involved in pulmonary combined with lymph node in 59 cases (60.8%). Exudative lesion was seen in AIDS complicated with pulmonary tuberculosis patients. The lesions were extensive in AIDS complicated with lymphoid tuberculosis patients and lymph node diameter was more than 2 cm in 56 cases with circular or se-parated-like enhancement. Lymph nodes had a fusion tendency. Basis cranii meninges or spinal dural were thickening and nodular enhancement (12 cases), and nodular and circular enhancement was also seen in brain parenchyma (7 cases) in AIDS complicated with central nervous system tuberculosis patients. Conclusion Tuberculosis is easy to involve in multiple organs and the imaging features are varied in AIDS complicated with tuberculosis. Early diagnosis should be combined with clinical medical history and imaging features to improve prognosis.

AIDS-related opportunistic infections; Tuberculosis，multiple organ infection; Tomography, X-ray computed； Magnetic resonance imaging

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.05.006

100015 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院放射科

謝汝明，Email: mingrux@163.com

2016-03-02)