章志俊 譚守勇 鄺浩斌 覃紅娟 馮治宇 李艷 程武 黃迪希 黃盛晶

?

耐多藥結(jié)核病患者并發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良與肺部感染相關(guān)性探討

章志俊 譚守勇 鄺浩斌 覃紅娟 馮治宇 李艷 程武 黃迪希 黃盛晶

目的 探討耐多藥結(jié)核病(multidrug-resistant tuberculosis，MDR-TB)患者并發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良與肺部感染的相關(guān)性。方法 采用回顧性分析的方法，選擇2008年11月1日至2013年1月31日廣州市胸科醫(yī)院診斷為MDR-TB，且進(jìn)行規(guī)律抗結(jié)核治療1年以上的，臨床資料齊全的患者作為研究對(duì)象，共126例。根據(jù)研究對(duì)象治療前營(yíng)養(yǎng)狀況，分成營(yíng)養(yǎng)不良組(49例)和營(yíng)養(yǎng)正常組(77例)。收集研究對(duì)象臨床資料，分析營(yíng)養(yǎng)不良與肺部感染的相關(guān)性。 結(jié)果 126例MDR-TB患者肺部感染發(fā)生率為92.9%(117/126)；營(yíng)養(yǎng)不良組和營(yíng)養(yǎng)正常組肺部感染發(fā)生率分別為100.0%(49/49)和88.3%(68/77)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.53，P=0.033)。營(yíng)養(yǎng)不良組和營(yíng)養(yǎng)正常組肺部感染≥3次者分別占71.4%(35/49)和35.1%(27/77)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.84，P=0.000)。Spearman秩相關(guān)檢驗(yàn)顯示，MDR-TB患者的體質(zhì)量指數(shù)(BMI)與肺部感染次數(shù)之間呈負(fù)相關(guān)(r=-0.46，P=0.000)。 結(jié)論 MDR-TB并發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良的患者易發(fā)生反復(fù)肺部感染，在臨床治療過程中，尤其對(duì)BMI偏低者，要注意給予營(yíng)養(yǎng)支持治療。

結(jié)核； 抗藥性，多種，細(xì)菌； 營(yíng)養(yǎng)不良； 肺； 感染

結(jié)核病患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率高[1]，而營(yíng)養(yǎng)不良容易出現(xiàn)機(jī)體正常代謝受損，造成全身多器官功能障礙，易累及呼吸、心血管、消化等系統(tǒng)，進(jìn)一步加重病情。因此，2013年世界衛(wèi)生組織(WHO)首次提出，結(jié)核病并發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，給予合理營(yíng)養(yǎng)支持被認(rèn)為是結(jié)核病治療需要解決的關(guān)鍵因素[2]。

臨床觀察發(fā)現(xiàn)，MDR-TB并發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良的患者易反復(fù)出現(xiàn)肺部感染，進(jìn)而加重患者病情，降低其對(duì)藥物的耐受性，影響抗結(jié)核治療療程，最終影響治療結(jié)局。筆者探討MDR-TB并發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良與肺部感染的相關(guān)性，有助于進(jìn)一步指導(dǎo)臨床治療。

對(duì)象和方法

一、 研究對(duì)象

采用回顧性分析方法，選擇2008年11月1日至2013年1月31日廣州市胸科醫(yī)院診斷為MDR-TB，且進(jìn)行規(guī)律抗結(jié)核治療1年以上的，臨床資料齊全的患者作為研究對(duì)象，共126例。根據(jù)研究對(duì)象治療前營(yíng)養(yǎng)狀況，分成營(yíng)養(yǎng)不良組(49例)和營(yíng)養(yǎng)正常組(77例)。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)

1. MDR-TB診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南(2015)》[3]，MDR-TB指結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌(Mtb)經(jīng)體外藥物敏感性試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱“藥敏試驗(yàn)”)證實(shí)至少同時(shí)對(duì)異煙肼和利福平耐藥；且進(jìn)行規(guī)律抗結(jié)核治療1年以上，并排除肝腎疾病、心臟疾病、血液系統(tǒng)疾病、HIV感染等，未予利血生、鯊肝醇等藥物進(jìn)行升白細(xì)胞治療，無肺外感染及炎癥反應(yīng)。

2.營(yíng)養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要是指因熱量缺乏和(或)蛋白質(zhì)不足所致的營(yíng)養(yǎng)缺乏癥，主要根據(jù)體質(zhì)量指數(shù)<18.5和(或)血白蛋白<30 g/L，進(jìn)行判定[1]。

3.肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2016年《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》[4]進(jìn)行評(píng)定，主要根據(jù)臨床癥狀、體征、血常規(guī)、胸部X線攝片檢查結(jié)果對(duì)比病灶變化，綜合進(jìn)行判定。

4.反復(fù)呼吸道感染的定義：1年內(nèi)發(fā)生上、下呼吸道感染的次數(shù)頻繁，反復(fù)上呼吸道感染≥5次/年，或反復(fù)下呼吸道感染≥3次/年，且連續(xù)2次感染間隔時(shí)間至少7 d 以上[5]。

三、 觀察項(xiàng)目

所有患者規(guī)律抗結(jié)核治療前均有肝腎功能、血常規(guī)、胸部X線攝片、藥敏試驗(yàn)結(jié)果等檢查結(jié)果。根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，且與臨床相符，診斷MDR-TB。調(diào)查研究對(duì)象開始規(guī)律抗結(jié)核治療1年內(nèi)，每月臨床癥狀變化情況(主要包括咳嗽、咯痰、痰量、痰顏色、發(fā)熱等)和門診取藥記錄，以及臨床癥狀改變時(shí)，血常規(guī)、肝腎功能、胸部X線攝片、痰涂片找抗酸桿菌、痰培養(yǎng)等檢查結(jié)果。

四、 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；計(jì)數(shù)資料采用百分率表示。營(yíng)養(yǎng)不良組與營(yíng)養(yǎng)正常組之間均數(shù)的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，比率、構(gòu)成比間的比較采用χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用Spearman秩相關(guān)檢驗(yàn)，分析研究對(duì)象治療前BMI與肺部感染次數(shù)、空洞分布肺野數(shù)的相關(guān)性。統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、基本情況

126例研究對(duì)象營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為38.9%(49/126)。營(yíng)養(yǎng)不良組49例，男32例(65%)，女17例(35%)，年齡范圍18～67歲，平均年齡(39.9±11.9)歲。營(yíng)養(yǎng)正常組77例，男58例(75%)，女19例(25%)，年齡范圍16～78歲，平均年齡(42.2±14.3)歲。兩組年齡和性別差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.94，P=0.349；χ2=1.47，P=0.225)，均衡可比。

營(yíng)養(yǎng)不良組空洞分布≥2個(gè)肺野的患者占69%，高于營(yíng)養(yǎng)正常組40%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組病灶范圍≥4個(gè)肺野、并發(fā)支氣管結(jié)核、并發(fā)2型糖尿病以及并發(fā)支氣管擴(kuò)張患者的分布情況均無差異，見表1。

二、肺部感染情況

MDR-TB患者肺部感染發(fā)生率為92.9%(117/126)，營(yíng)養(yǎng)不良組肺部感染發(fā)生率為100.0%(49/49)，明顯高于營(yíng)養(yǎng)正常組的88.3%(68/77)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.53，P=0.033)，見表2。

表1 126例耐多藥肺結(jié)核患者臨床表現(xiàn)比較

表2 營(yíng)養(yǎng)不良組與營(yíng)養(yǎng)正常組患者肺部感染情況(例)

注 BMI：體質(zhì)量指數(shù)

營(yíng)養(yǎng)不良組肺部感染≥3次者占71.4%(35/49)，高于營(yíng)養(yǎng)正常組的35.1%(27/77)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.84，P=0.000)。

三、營(yíng)養(yǎng)狀況與肺部感染相關(guān)性

對(duì)所有患者治療前的BMI與治療1年內(nèi)出現(xiàn)肺部感染次數(shù)進(jìn)行Spearman秩相關(guān)檢驗(yàn)，相關(guān)系數(shù)r=-0.46(P=0.000)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，患者BMI與肺部感染次數(shù)之間呈負(fù)相關(guān)(圖1)。對(duì)所有患者治療前的BMI與空洞分布肺野數(shù)進(jìn)行Spearman秩相關(guān)檢驗(yàn)，相關(guān)系數(shù)r=-0.10(P=0.000)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，患者BMI與空洞分布肺野數(shù)呈負(fù)相關(guān)(圖2)。

圖1 研究對(duì)象治療前體質(zhì)量指數(shù)與肺部感染次數(shù)的相關(guān)性分析

圖2 研究對(duì)象治療前體質(zhì)量指數(shù)與空洞分布肺野數(shù)的相關(guān)性分析

討 論

眾所周知，MDR-TB患者容易出現(xiàn)肺部感染，其原因主要包括以下三方面：(1)肺組織結(jié)構(gòu)性改變，導(dǎo)致防御功能降低、清除功能障礙等；(2)長(zhǎng)期抗結(jié)核藥物的使用，導(dǎo)致細(xì)菌出現(xiàn)耐藥、生態(tài)菌群破壞等情況，引起繼發(fā)感染；(3)相關(guān)治療措施可增加肺部感染的發(fā)生率[6-7]。本研究顯示，MDR-TB患者肺部感染發(fā)生率為92.9%，同畢科研等[8]報(bào)道的31.3%相差較大，考慮與研究人群、觀察指標(biāo)及觀察時(shí)間軸等有關(guān)。

本研究顯示，MDR-TB并發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良患者肺部感染發(fā)生率為100%，發(fā)生肺部感染≥3次者占71%，明顯高于營(yíng)養(yǎng)正常組。營(yíng)養(yǎng)不良主要指因熱量缺乏和(或)蛋白質(zhì)不足所致的營(yíng)養(yǎng)缺乏癥。其生理病理變化以機(jī)體代謝異常和組織器官功能低下為主，以免疫功能低下顯著。結(jié)核病主要以細(xì)胞免疫為主，CD4+T淋巴細(xì)胞占據(jù)主導(dǎo)地位。報(bào)道指出，CD4+T淋巴細(xì)胞與治療前血清白蛋白水平呈正相關(guān)[9]，營(yíng)養(yǎng)狀況越差，免疫功能受損越嚴(yán)重。因此，對(duì)于大多數(shù)MDR-TB患者而言，機(jī)體長(zhǎng)期處于慢性消耗狀態(tài)，容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。本研究中MDR-TB患者并發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為39%，而并發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良的MDR-TB患者更容易出現(xiàn)肺部感染。

結(jié)核病患者營(yíng)養(yǎng)不良以蛋白質(zhì)-能量不良為主[10]，且血白蛋白半衰期約20 d，對(duì)于觀察來說，在治療1年過程中波動(dòng)較大，且易受肝功能、飲食等影響，不適于長(zhǎng)期追蹤研究。因此，筆者根據(jù)治療前BMI與肺部感染次數(shù)進(jìn)行Spearman秩相關(guān)分析，結(jié)果顯示兩者呈負(fù)相關(guān)。同時(shí)，對(duì)患者治療前的BMI與空洞分布肺野數(shù)進(jìn)行Spearman秩相關(guān)分析，結(jié)果顯示兩者呈負(fù)相關(guān)，考慮與病灶修復(fù)慢、藥物運(yùn)輸障礙等因素有關(guān)。

MDR-TB患者易出現(xiàn)肺部感染，營(yíng)養(yǎng)不良的患者也易出現(xiàn)肺部感染，而營(yíng)養(yǎng)不良的MDR-TB患者則更易出現(xiàn)肺部感染。MDR-TB、營(yíng)養(yǎng)不良、肺部感染三者相互影響，相互協(xié)同，形成一個(gè)惡性循環(huán)，可以導(dǎo)致抗結(jié)核治療失敗，出現(xiàn)肺惡液質(zhì)綜合征、反復(fù)感染，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。因此，根據(jù)WHO推薦，對(duì)于MDR-TB并發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良的患者，尤其BMI偏低者，應(yīng)給予合理的營(yíng)養(yǎng)支持。

[1] 章志俊,譚守勇.營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查在結(jié)核病治療中應(yīng)用.中國防癆雜志,2015,37(9):971-974.

[2] World Health Organization.Guideline:nutritional care and su-pport for patients with tuberculosis. Geneva: World Health Organization,2013.

[3] 中國防癆協(xié)會(huì). 耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南(2015).中國防癆雜志,2015,37(5):421-469.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版).中華結(jié)核和呼吸雜志,2016,39(4):253-279.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組,《中華兒科雜志》編輯委員會(huì).反復(fù)呼吸道感染的臨床概念和處理原則. 中華兒科雜志, 2008, 46(2):108-110.

[6] 鄔恒燕.肺結(jié)核合并肺部感染的病原體特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素分析.中國基層醫(yī)藥,2015,22(7):1018-1020.

[7] 王琳,汪學(xué)智,夏凡,等.住院肺結(jié)核患者發(fā)生院內(nèi)肺部感染的臨床研究.臨床肺科雜志,2013,18(10):1840-1841.

[8] 畢科研, 段月庭, 蔡向敬,等.老年耐多藥肺結(jié)核患者肺部感染的病原菌分布及感染危險(xiǎn)因素分析. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2014,24(24):6047-6049.

[9] 譚守勇,鄺浩斌,李艷,等.CD4+T淋巴細(xì)胞對(duì)肺結(jié)核患者血清白蛋白的影響.中國防癆雜志,2011,33(11):725-728.

[10] 唐神結(jié), 高文. 臨床結(jié)核病學(xué). 北京：人民衛(wèi)生出版社, 2011.

(本文編輯：李敬文)

A study of the correlation between multidrug-resistant tuberculosis combined with malnutrition and pulmonary infection

ZHANGZhi-jun*,TANShou-yong,KUANGHao-bin,QINHong-juan,FENGZhi-yu,LIYan,CHENGWu,HUANGDi-xi,HUANGSheng-jing.

GuangzhouChestHospital,StateKeyLaboratoryofRespiratoryDiseases(*nowisagraduatestudentinGuangzhouMedicalUniversity),Guangzhou510095,China

TANShou-yong,Email:tanshouyong@163.com

Objective To explore the correlation between multidrug-resistant tuberculosis (MDR-TB) combined with malnutrition and pulmonary infection. Methods A total of 126 MDR-TB patients given anti-TB treatment over 1 year in Guangzhou Chest Hospital from November 1, 2008 to January 31, 2013 were retrospectively studied, clinical data of all the patients were completed. According to the nutritional status before treatment, they were divided into two groups: malnutrition group (n=49) and normal nutrition group (n=77), the correlation between malnutrition and pulmonary infection were analyzed. Results The incidence of pulmonary infection in 126 MDR-TB patients was 92.9% (117/126). The incidence of pulmonary infection in malnutrition group was 100.0% (49/49), which was significantly higher than that of normal nutrition group (88.3% (68/77)) (χ2=4.53,P=0.033). The incidences of patients who got pulmonary infection which above 3 times of malnutrition and normal nutrition groups were 71.4% (35/49) and 35.1% (27/77), respectively, which were statistically different (χ2=15.84，P=0.00). It showed that the body mass index (BMI) was negatively correlated with times of pulmonary infection in MDR-TB patients (r=-0.46，P=0.000) using Spearman rank correlation. Conclusion The MDR-TB patients combined with malnutrition had the higher incidence of recurrent pulmonary infection; therefore, nutritional support should be provided during treatment, especially to patients with low BMI.

Tuberculosis; Drug resistance, multiple, bacterial; Malnutrition; Lung; Infection

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.06.008

廣州市科技計(jì)劃項(xiàng)目(155700012)；2016年度廣州市衛(wèi)生和計(jì)劃生育科技一般引導(dǎo)項(xiàng)目(20161A010038)

510095 廣州市胸科醫(yī)院結(jié)核內(nèi)科 呼吸疾病國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 [章志俊(廣州醫(yī)科大學(xué)在讀研究生)、譚守勇、鄺浩斌、覃紅娟、馮治宇、李艷、程武、黃迪希、黃盛晶]

譚守勇，Email：tanshouyong@163.com

2016-02-20)