趙伯翰，李安平

（山西中醫(yī)學(xué)院，山西太原030024）

臨床醫(yī)生對(duì)于應(yīng)用中藥注射劑抗腫瘤的治療觀點(diǎn)和處方習(xí)慣的調(diào)研

趙伯翰，李安平

（山西中醫(yī)學(xué)院，山西太原030024）

Investigation on therapeutic perspectives and prescribing habits of clinical doctors in using antitumor traditional Chinesemedicine injection

中藥注射劑；抗腫瘤；處方

惡性腫瘤已經(jīng)成為全球范圍內(nèi)的主要死因之一。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，2008年因腫瘤死亡的患者約為760萬人，約占總死亡率的13%，預(yù)計(jì)到2030年死亡人數(shù)將達(dá)1 100萬人。

目前，治療腫瘤的方法主要包括手術(shù)、化療、放療和生物靶向治療［1］。20世紀(jì)50年代我國醫(yī)學(xué)界提出了中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤的基本方法與思路；20世紀(jì)80年代開始研究中醫(yī)藥療法對(duì)西醫(yī)療法不良反應(yīng)的防治作用；20世紀(jì)90年代開始探討中醫(yī)藥與現(xiàn)代方法相結(jié)合對(duì)提高腫瘤的近期及遠(yuǎn)期療效的影響［2］；21世紀(jì)則開始探索中醫(yī)藥對(duì)靶向藥物的增敏減毒作用。經(jīng)過多年的探索，中醫(yī)藥與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié)合治療腫瘤已逐步積累了一定的治療經(jīng)驗(yàn)和規(guī)律。

中藥注射劑作為一種重要的中藥劑型，是指在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，采用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)與方法，從中藥、天然藥物的單方或復(fù)方中提取有效物質(zhì)制成的可供注入體內(nèi)的滅菌制劑以及供臨床前配制溶液的無菌粉末或濃縮液［3］。因其能夠直接進(jìn)入血液，見效快，在一些急危重癥的治療中具有不可替代性［4］。研究顯示，聯(lián)合中藥注射劑進(jìn)行抗腫瘤治療，無論在治療效果還是在改善不良反應(yīng)方面，均得到了一定的改善［5-6］。

中藥注射劑是在中醫(yī)藥制劑基礎(chǔ)上發(fā)展起來的新劑型，具有注射劑的優(yōu)點(diǎn)，又保留了中醫(yī)藥的特色，其未來的進(jìn)一步的研究和合理使用，都有很大的空間值得探索。為了了解目前各腫瘤治療相關(guān)科室在腫瘤治療過程中，對(duì)使用中藥注射液的治療觀點(diǎn)和處方習(xí)慣，洞悉臨床尚未得到滿足的需求，從而為治療腫瘤類中藥注射液未來的科研方向和市場策略制定提供信息支持，本項(xiàng)目在全國選取了北京、上海等6個(gè)主要城市的醫(yī)院，面向4個(gè)腫瘤主要科室，以深度訪問和定量問卷的形式，對(duì)患者的就診特點(diǎn)、醫(yī)生的治療策略進(jìn)行了調(diào)研。

1 患者的就診特點(diǎn)

中國腫瘤發(fā)病率（2012年的最新數(shù)據(jù)）：每10萬人中有286人患癌，181人因癌死亡。全國每年新發(fā)病例達(dá)312萬例，死亡197萬例。肺癌、胃癌、結(jié)直腸癌、肝癌、食管癌和乳腺癌等依次是中國發(fā)病率較高的惡性腫瘤；排名前十的病種發(fā)病率占比76%，死亡率占比84%。男性發(fā)病率最高的是肺癌，其次是胃癌和肝癌，排名前十的病種發(fā)病率占比84%。女性發(fā)病率最高的是乳腺癌，其次為肺癌和結(jié)直腸癌，排名前十的病種占比78%。

1.1 患者分布

在所調(diào)查的6個(gè)城市，大部分腫瘤住院病人分布于腫瘤內(nèi)科、放療科和各外科科室；其他內(nèi)科系統(tǒng)（除外血液科）和中醫(yī)科的腫瘤住院病人很少；終末期患者一般分布于規(guī)模較小的二級(jí)醫(yī)院或部分三級(jí)醫(yī)院。

其中三甲醫(yī)院的腫瘤內(nèi)科、放療科、胸外科、普通外科的月度住院腫瘤病人數(shù)量，分別占腫瘤住院患者的32%、22%、14%和15%；另有約17%的腫瘤患者在婦科、腦外科、血液科等其他科室住院。

1.2 患者來源

腫瘤內(nèi)科的住院病人中，約44%為術(shù)后輔助化療，31%為失去手術(shù)機(jī)會(huì)患者的單純化療，18%為姑息性治療，7%為新輔助化療。結(jié)果見圖1。

圖1 腫瘤患者不同科室住院分布

放療科的患者約有一半接受放化療同步或序貫治療，39%僅接受放療，還有11%只做化療。

雖然胸外科和普通外科會(huì)把大部分（65%）腫瘤術(shù)后病人留在本科室做化療，但從整體上看，外科的住院腫瘤病人仍以手術(shù)患者為主，約占70%，其余約30%為術(shù)后輔助化療的患者。

1.3 醫(yī)療費(fèi)用

絕大部分腫瘤住院患者為醫(yī)保患者，自費(fèi)患者比例極低，平均住院費(fèi)用約2.3萬，各城市間差別較大。典型城市如沈陽和濟(jì)南，醫(yī)保支付政策對(duì)單次住院的總費(fèi)用控制較為嚴(yán)格，定價(jià)貴的輔助用藥（包括中成藥注射液）較難被處方。從科室差別來看，腫瘤內(nèi)科的住院費(fèi)用最低，而外科的住院費(fèi)用則較高。結(jié)果見圖2。

圖2 住院腫瘤患者每個(gè)住院周期的總醫(yī)療費(fèi)用

2 臨床醫(yī)生的治療策略

2.1 中成藥注射液的使用時(shí)間

絕大部分住院腫瘤患者在上午辦理住院手續(xù)。腫瘤內(nèi)科的患者在入院的第2天上午空腹抽血進(jìn)行各種檢查，并在獲得檢查結(jié)果后于第3天開始做化療。中成藥注射液的使用一般在化療前就已經(jīng)開始，并在整個(gè)住院周期內(nèi)連續(xù)使用。

對(duì)于外科系統(tǒng)的腫瘤患者，在手術(shù)住院周期中，中成藥注射液一般在術(shù)后使用；在術(shù)后化療住院周期中，用藥情況類似腫瘤內(nèi)科，在住院的第2天或第3天開始使用并維持整個(gè)住院周期。

2.2 處方?jīng)Q定權(quán)

定量研究顯示，作為輔助用藥的中成藥注射液，其處方?jīng)Q定者主要是主治醫(yī)師（58%）和帶組組長（26%），具體管床的住院醫(yī)師和更高級(jí)別的科主任一般不參與該類產(chǎn)品的處方?jīng)Q定過程。

在所調(diào)查的北京、濟(jì)南等6個(gè)城市的4個(gè)科室，中成藥注射液的處方率平均高達(dá)80%，換言之，大部分腫瘤住院病人被處方了一種中成藥注射液，該處方率在不同的城市之間和不同的科室之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 不同科室對(duì)中藥注射劑作用的認(rèn)識(shí)

根據(jù)調(diào)查顯示，醫(yī)生最認(rèn)可的中成藥的作用依次包括提高患者免疫力（提及率38%）、扶正固本/補(bǔ)氣（18%）、減少放化療的毒副作用（14%）、增強(qiáng)放化療的作用（13%）和抑制癌細(xì)胞（9%）。結(jié)果見圖3。

腫瘤科專家普遍認(rèn)可中成藥具有扶正或提高免疫力的藥理作用，對(duì)于其抑癌、抗癌作用的認(rèn)識(shí)則不統(tǒng)一。除此之外，中成藥被認(rèn)為能改善患者一般狀況、保護(hù)血象和止痛（個(gè)別產(chǎn)品，如巖舒）。

腫瘤科專家認(rèn)為中成藥注射液可以作為腫瘤治療的輔助用藥。但效果并不是特別確切和突出，可以配合西醫(yī)的治療方案，作為輔助用藥使用。

放療科專家廣泛認(rèn)可的中成藥注射液的藥理作用為減輕放療副反應(yīng)和扶正固本；定量的研究也證明放療科醫(yī)生認(rèn)可中成藥注射液具有減少放射性損傷的作用。

胸外科專家比較認(rèn)可中藥注射劑的扶正作用，胃腸外科專家普遍認(rèn)可的中成藥注射液的核心藥理作用是提高免疫力。中成藥的抗癌作用則不能得到外科專家的確認(rèn)。

圖3 醫(yī)生最認(rèn)可的中成藥作用

2.4 不同科室處方中各藥注射劑的原因和需求

腫瘤科醫(yī)生處方中成藥注射液的主要原因包括：①和化療聯(lián)合，提高腫瘤治療的有效率；②改善腫瘤患者的一般狀況，如胃口、精神、體力等；③保護(hù)患者的血象；④中西醫(yī)結(jié)合；⑤滿足患者家屬的治療心理；⑥中成藥注射液是晚期腫瘤患者唯一的治療手段；⑦醫(yī)藥目錄用藥，可以部分報(bào)銷。

接受化療的患者分為兩類：“術(shù)后輔助化療”和“病人失去手術(shù)機(jī)會(huì)或不愿意手術(shù)，單純化療”。在中成藥的處方上，兩類患者并未存在差異。但研究認(rèn)為，由于兩類患者存在治療需求上的差別，不同的中成藥產(chǎn)品可以對(duì)兩類患者做出定位區(qū)分。術(shù)后輔助化療的患者，由于腫瘤已經(jīng)得到切除，以“扶正固本”為核心需求。病人失去手術(shù)機(jī)會(huì)或不愿意手術(shù)的患者，以“殺滅癌細(xì)胞、抑制癌細(xì)胞，抗腫瘤”為核心需求。另外還有對(duì)于手術(shù)和化療都未做，僅僅用藥治療或姑息性治療的腫瘤患者，則需要增加生存質(zhì)量并嘗試藥物抗癌。

放療科專家認(rèn)為放療機(jī)體損傷較大，常因患者白細(xì)胞數(shù)量過低或者副反應(yīng)而終止放療，因此提高腫瘤治療有效率，并有效避免放療損傷，減輕放療副反應(yīng)是放療科專家處方中成藥注射液的核心原因和核心需求。

盡管外科專家對(duì)中成藥的抗癌作用并不確認(rèn)，但處方中成藥注射液的主要原因仍是期望它可以殺癌細(xì)胞，清除手術(shù)中不可見的癌細(xì)胞，鞏固手術(shù)效果，同時(shí)提高患者的免疫力，同樣這也是外科專家的核心需求。

3 討論

3.1 科研方向

與研究臨床有效性相比，研究中藥注射劑中的藥效物質(zhì)、致敏物質(zhì)以及提高制劑工藝顯得更為迫切。因?yàn)椴涣挤磻?yīng)是中藥注射劑存在于臨床使用中的主要問題，雖然臨床不良反應(yīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于西藥，但可知性差，容易使臨床專家和患者做出非理性的停藥決策。

3.2 產(chǎn)品策略

醫(yī)生最認(rèn)可的中成藥的作用依次包括提高患者免疫力（提及率38%）和扶正固本、補(bǔ)氣（18%），這兩項(xiàng)產(chǎn)品利益已經(jīng)具備普遍的認(rèn)知，在實(shí)際推廣工作中不需要做進(jìn)一步的教育；換言之，即使做了如此宣傳，也無法做到和競爭產(chǎn)品差別化。

3.3 推廣策略

中成藥注射液在住院腫瘤病人的處方率平均高達(dá)80%，但不同的科室對(duì)該類產(chǎn)品有不同的治療需求，因此需要進(jìn)一步加大學(xué)術(shù)營銷，針對(duì)各個(gè)科室的核心需求，做出有差別性的產(chǎn)品陳述。

［1］吳萬垠，楊小兵.惡性腫瘤的中西醫(yī)結(jié)合治療現(xiàn)狀與思考［J］.藥品評(píng)價(jià)，2012（33）：16-21.

［2］灑榮桂.中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤的回顧與展望［J］.中國腫瘤，2003（6）：17-19.

［3］王剛，劉世璧.淺談中藥注射劑的現(xiàn)狀與發(fā)展方向［J］.中國民族民間醫(yī)藥，2010（16）：1-2，5.

［4］毛冬蕾，楊田，張伯禮.中藥注射劑的問題是可以認(rèn)識(shí)的、質(zhì)量也是可控的［J］.中國處方藥，2009（1）：24-25.

［5］蒙艷麗，段玉敏，張志華.中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤的優(yōu)越性［J］.黑龍江醫(yī)藥，2009（2）：166-167.

［6］李楊.中藥抗腫瘤的優(yōu)勢［J］.時(shí)珍國醫(yī)國藥，2006（4）：672.

（編輯：翟春濤）

R273

A

1671-0258（2016）01-0054-03

趙伯翰，在讀碩士，E-mail：261333799@qq.com

李安平，碩士研究生導(dǎo)師