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腔鏡輔助與傳統(tǒng)手術(shù)在甲狀腺癌頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)中的效果比較

分化型甲狀腺癌伴頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，根據(jù)2012年《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》推薦，需行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，可減少術(shù)后復(fù)發(fā)，甲狀腺乳頭狀癌是最常見的分化型甲狀腺癌。傳統(tǒng)開放性手術(shù)作為甲狀腺疾病外科治療的金標(biāo)準(zhǔn)[1]，在頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃時(shí)需在頸部取一長12～15 cm的“L”型切口，術(shù)后頸側(cè)區(qū)麻木、疼痛等不適較明顯，給患者帶來較大的生理及心理創(chuàng)傷。近年來甲狀腺微創(chuàng)手術(shù)在臨床上應(yīng)用越來越廣[2]，腔鏡輔助下小切口甲狀腺手術(shù)是將腔鏡技術(shù)用于甲狀腺手術(shù)中以減小頸部疤痕[3]。2014年1月～2015年1月，我們比較了腔鏡輔助下甲狀腺乳頭狀癌行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃與傳統(tǒng)手術(shù)的效果，探討腔鏡輔助技術(shù)在甲狀腺乳頭狀癌頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)中的價(jià)值。

臨床資料：甲狀腺乳頭狀癌患者42例，男10例、女32例，年齡23～62(45.68±9.70)歲。術(shù)前經(jīng)細(xì)針穿刺均證實(shí)為甲狀腺乳頭狀癌，且B超檢查懷疑伴有頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。根據(jù)患者意愿將42例患者非隨機(jī)分為兩組，傳統(tǒng)開放組22例，男5例、女17例，年齡23～61(44.00±11.78)歲。腔鏡輔助組20例，男5例、女15例，年齡30～62(47.88±10.71)歲。兩組性別、年齡具有可比性。

手術(shù)方法：兩組患者均在氣管插管全身麻醉后行甲狀腺(近)全切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，病例均先取頸前長約6 cm的弧形切口，待完成甲狀腺(近)全切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)后，腔鏡輔助組自頸前切口內(nèi)置入腔鏡器械(5 mm的30°奧林巴斯腔鏡)，向側(cè)方游離皮瓣，保留胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈、副神經(jīng)，采用腔鏡輔助微創(chuàng)手術(shù)方式，改良清掃頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)；而開放組則將切口向頸側(cè)區(qū)延長至12～15 cm，按照傳統(tǒng)方式行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)改良清掃術(shù)。

觀察指標(biāo)：切口長度、手術(shù)時(shí)間(自皮膚切開到切口縫合總的時(shí)間)、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后2個(gè)月頸部麻木、疼痛不適感(分為有、無兩檔)及患者美容滿意度(分為滿意、一般、不滿意三檔)。

結(jié)果：兩組手術(shù)均順利完成，腔鏡輔助組1例術(shù)后出現(xiàn)淋巴漏，術(shù)后經(jīng)禁油膩飲食、持續(xù)引流、應(yīng)用阿托品、生長抑素等保守治療后好轉(zhuǎn)，其余患者均無明顯并發(fā)癥發(fā)生。腔鏡輔助組切口長度明顯短于傳統(tǒng)開放組，出血量及住院費(fèi)用明顯高于傳統(tǒng)手術(shù)組(P均<0.05)，兩組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組相關(guān)臨床指標(biāo)比較見表1。術(shù)后2個(gè)月隨訪，腔鏡輔助組頸部不適6例(30%)，美容滿意度滿意12例(60%)，一般6例，不滿意2例，傳統(tǒng)開腹組頸部不適16例(72.7%)，美容滿意度滿意4例(18.2%)，一般6例，不滿意2例，腔鏡輔助組在頸側(cè)區(qū)不適感、美容滿意度方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開放組(P均<0.05)。

表1　兩組相關(guān)臨床指標(biāo)比較

討論：微創(chuàng)是外科手術(shù)發(fā)展的趨勢，目前甲狀腺微創(chuàng)手術(shù)主要有完全腔鏡甲狀腺切除術(shù)、內(nèi)鏡輔助甲狀腺切除術(shù)、非內(nèi)鏡下甲狀腺切除術(shù)等[4]。由于完全腔鏡甲狀腺術(shù)在頸部無疤痕遺留，美容效果較好，但需在頸外取切口建立皮下隧道至術(shù)區(qū)，手術(shù)本身創(chuàng)傷并未減小，其微創(chuàng)主要體現(xiàn)在“心理微創(chuàng)”效應(yīng)[5]。意大利學(xué)者M(jìn)iccoli曾提出腔鏡輔助小切口甲狀腺術(shù)，即在頸部取長約1.5 cm的小切口，手術(shù)在腔鏡輔助下完成[6]。受其啟發(fā)，在甲狀腺癌伴有側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移行側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)時(shí)，通過頸前切口置入腔鏡器械，在腔鏡輔助下行側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃。該手術(shù)方式較傳統(tǒng)開放性側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃手術(shù)，無需向側(cè)頸區(qū)延長切口，減小了手術(shù)疤痕，充分應(yīng)用手術(shù)切口，且應(yīng)用了腔鏡的放大功能，視野更清晰，從而加強(qiáng)對周圍重要結(jié)構(gòu)的保護(hù)。

腔鏡輔助下甲狀腺癌頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的切口長度明顯短于傳統(tǒng)開放性手術(shù)，且所取切口一般沿著頸前皮紋，切口較隱蔽。傳統(tǒng)手術(shù)側(cè)頸區(qū)“L”型切口垂直部分位于皮紋外，明顯影響外觀[7]，且橫斷了頸側(cè)區(qū)的皮神經(jīng)，術(shù)后患者頸側(cè)區(qū)疼痛、麻木等不適主訴較多。輔助甲狀腺手術(shù)所需時(shí)間雖較傳統(tǒng)手術(shù)長，但無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，一方面?zhèn)鹘y(tǒng)手術(shù)分離較大的血管時(shí)一般結(jié)扎處理，而在腔鏡輔助手術(shù)時(shí)大部分直徑較小的血管用超聲刀直接電凝完成；另一方面，在腔鏡輔助下手術(shù)時(shí)，由于腔鏡的放大功能，甲狀腺周圍較重要的結(jié)構(gòu)顯示更加清晰，節(jié)省了分離時(shí)所需的時(shí)間，且提高了手術(shù)的安全性。

本研究所納入的腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)均順利完成，固然由于手術(shù)者有較好的腔鏡基礎(chǔ)，亦與病例的選擇有關(guān)，所納入病例均未合并甲亢、甲狀腺明顯炎癥等，研究表明，完成腔鏡單側(cè)甲狀腺腺葉切除的學(xué)習(xí)曲線為60例，之后實(shí)現(xiàn)腔鏡甲狀腺全切的學(xué)習(xí)曲線為38例[8]，所以對于腔鏡基礎(chǔ)較薄弱的醫(yī)師亦可較快掌握腔鏡技術(shù)。

無論是在術(shù)后患者頸部感覺，還是在美容滿意度方面，腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術(shù)，原因可能是腔鏡輔助手術(shù)時(shí)頸側(cè)區(qū)皮膚、皮下組織無需逐層切斷，在頸部正中切口置入腔鏡器械后在頸闊肌深面的解剖間隙中清掃淋巴脂肪組織，其淺面的部分皮神經(jīng)未破壞，從而減少術(shù)后局部麻木、疼痛等不適感。另外，腔鏡輔助手術(shù)的切口明顯短于傳統(tǒng)開放手術(shù)，美容滿意度高。手術(shù)安全性方面，腔鏡輔助手術(shù)有1例出現(xiàn)淋巴漏，而在傳統(tǒng)開放組中，患者均無明顯并發(fā)癥發(fā)生。原因可能是腔鏡輔助手術(shù)時(shí)操作空間較小，且腔鏡器械不如雙手靈活。此外，腔鏡輔助手術(shù)中如遇有大出血等意外狀況時(shí)，可直接向頸側(cè)區(qū)延長切口，迅速轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)開放手術(shù)，從而避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

總之，腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)有明顯微創(chuàng)優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)操作相對容易，但費(fèi)用較高，臨床應(yīng)根據(jù)患者意愿選擇相應(yīng)的手術(shù)方式。

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(收稿日期：2015-09-29)

doi：龔茂松,叢偉,郝戰(zhàn)宇,孫景福,李波,亓玉忠,劉佳寧(山東大學(xué)第二醫(yī)院，濟(jì)南250033)10.3969/j.issn.1002-266X.2016.13.042