李海輝 任為

髂動脈瘤（Iliac artery aneurysms，IAA）是早在19世紀(jì)20年代由Valentine Mott在尸檢中首次發(fā)現(xiàn)，并對其進(jìn)行描述，直到最近才被廣泛的關(guān)注，有關(guān)髂動脈瘤的臨床診治有了迅速發(fā)展[1]。髂動脈瘤包含髂總、髂內(nèi)和髂外動脈瘤，單獨發(fā)生髂動脈瘤的概率為0.03%，且多見于老年男性，髂動脈瘤發(fā)生多伴有腹主動脈瘤，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)80%以上的髂動脈瘤合并腹主動脈瘤[2，3]。本文對髂動脈瘤病因、臨床表現(xiàn)、診斷及治療方法等方面進(jìn)行分析，為臨床診治髂動脈瘤提供一定的參考。

1 髂動脈瘤病因的研究

目前，對髂動脈瘤的發(fā)病原因仍未明確，但是多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制類似于腹主動脈瘤[4]，主要原因是動脈壁彈力蛋白和膠原蛋白代謝異常造成動脈壁彈性減退，并發(fā)生瘤樣擴(kuò)張。動脈粥樣硬化是髂動脈瘤最常見的危險因素，其他的危險因素包括感染、外傷、動脈炎、妊娠、醫(yī)源性損傷[5]。

2 髂動脈瘤臨床癥狀的研究

髂動脈瘤患者臨床癥狀不典型，多因其他疾病進(jìn)行系統(tǒng)檢查時發(fā)現(xiàn)，或發(fā)生動脈瘤破裂時才發(fā)現(xiàn)，研究發(fā)現(xiàn)30%髂動脈瘤患者可發(fā)生破裂[6]，破裂髂動脈瘤患者死亡風(fēng)險很高，可高達(dá)70%。70%左右的患者可觸及腹部搏動性包塊，50%的患者有壓迫癥狀，髂動脈瘤最常壓迫輸尿管，其次是壓迫腰骶神經(jīng)，可出現(xiàn)臀肌跛行、下肢乏力、麻木、血尿、血便、腹脹、便秘等臨床癥狀[7，8]。若髂動脈瘤發(fā)生破裂，患者常出現(xiàn)急性下腹部、腰背部以及腹股溝區(qū)疼痛，而且還可能突發(fā)低血壓。由此可見，髂動脈瘤患者無特異臨床表現(xiàn)，只有當(dāng)動脈瘤發(fā)生破裂或巨大動脈瘤壓迫周圍組織引起相應(yīng)表現(xiàn)時才易于被醫(yī)師診斷，因此對于60歲以上突發(fā)下肢、腹部或腹股溝區(qū)疼痛且出現(xiàn)低血壓者，應(yīng)高度警惕有髂動脈瘤破裂。

3 髂動脈瘤診斷方法的研究

髂動脈瘤治療需要行細(xì)致的影像學(xué)評估，目前診斷髂動脈瘤的檢查手段有超聲、CT、CT血管成像（CTA）、核磁共振血管成像（MRA）、血管造影等。超聲可以明確診斷髂動脈瘤，但由于腸道氣體及髂動脈位置較深等原因，難以對髂動脈瘤進(jìn)行詳盡的影像學(xué)評估。血管造影一直作為診斷髂動脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，其可以直觀的觀察動脈瘤的位置和形狀，并較準(zhǔn)確的測量動脈瘤的大小以及有無足夠瘤頸，還可以動態(tài)觀察瘤體內(nèi)部的血液流動情況[9]。但是當(dāng)瘤體存在附壁血栓，瘤體顯影差而容易造成誤診，因此需要結(jié)合其他檢查方法，并將檢查結(jié)果進(jìn)行對比以明確動脈瘤各項參數(shù)。CTA能對髂動脈瘤影像學(xué)特征進(jìn)行詳細(xì)的描述，但是不同的患者對造影劑的敏感程度不同，一些患者除了選擇CTA外，還可以選擇MRA進(jìn)行檢查，也可以得到較好的結(jié)果。為了更加合理選擇髂動脈瘤治療方式，臨床上常常結(jié)合多種檢查以更明確髂動脈瘤的大小、位置和形態(tài)。

4 髂動脈瘤治療方法的研究

髂動脈瘤一旦形成則不能自行恢復(fù)，目前也無有效藥物控制動脈瘤自然增長，當(dāng)動脈瘤增長到一定程度就有發(fā)生破裂風(fēng)險，并可嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至危及患者生命。故目前認(rèn)為合并有癥狀的髂動脈瘤直徑大于3.5cm有手術(shù)干預(yù)指針；無癥狀但超過4cm建議積極手術(shù)；對于已發(fā)生動脈瘤破裂或有破裂先兆者，無論其直徑大小，建議盡快手術(shù)[10]。臨床上根據(jù)髂動脈瘤位置、形態(tài)、大小有傳統(tǒng)外科手術(shù)及腔內(nèi)治療兩種方法。傳統(tǒng)外科手術(shù)方法是將動脈瘤去除，解除壓迫，并重建動脈血流，此方法手術(shù)對患者創(chuàng)傷較大，而且有大出血及鄰近器官損傷風(fēng)險，目前應(yīng)用已逐漸減少[11]；腔內(nèi)治療是利用帶膜支架封閉瘤腔，防止瘤體繼續(xù)增大，由于腔內(nèi)治療可以避免傳統(tǒng)外科手術(shù)中的創(chuàng)傷，目前腔內(nèi)治療應(yīng)用越來越廣泛，但腔內(nèi)治療對瘤體形態(tài)有較高要求，且需防止髂內(nèi)動脈返血所導(dǎo)致的內(nèi)瘺以及移植物并發(fā)癥[12]。

4.1傳統(tǒng)外科手術(shù) 傳統(tǒng)外科手術(shù)效果確切，對瘤體形態(tài)無要求，并可解除動脈瘤對周圍組織的壓迫癥狀。手術(shù)方式主要為動脈瘤切除并人工血管移植術(shù)，包括主-髂總、髂總-髂總、髂總-髂外和髂總-股動脈人工血管移植術(shù)，其余術(shù)式有髂總-髂總、髂總-髂外動脈端端吻合術(shù)、髂內(nèi)動脈瘤切除并動脈瘤近遠(yuǎn)端結(jié)扎術(shù)或重建術(shù)。對于累及腹主動脈分叉的髂總動脈，多使用分叉型人工血管；對于髂內(nèi)動脈瘤，若為單側(cè)可直接切除瘤體后，結(jié)扎剩余近遠(yuǎn)端髂內(nèi)動脈，若為雙側(cè)則需要重建一側(cè)或兩側(cè)髂內(nèi)動脈以避免盆底器官發(fā)生急慢性缺血；若髂動脈嚴(yán)重彎曲，將瘤體切除后，剩余髂動脈拉攏吻合無張力，建議行動脈端端吻合術(shù)。對于炎性動脈瘤繼發(fā)泌尿系病變的患者，術(shù)中組織位置辨認(rèn)和分離較為困難，可以考慮術(shù)前放置輸尿管支架[13]。

傳統(tǒng)外科手術(shù)的劣勢在于對患者基礎(chǔ)條件要求較高，且手術(shù)時間長、術(shù)中出血量較多。術(shù)后近期并發(fā)癥較多，早期嚴(yán)重并發(fā)癥是腹腔內(nèi)或腹膜后大出血，可能與吻合口出血、滲血或全身凝血機(jī)能障礙等有關(guān)。術(shù)后需密切觀察生命體征，如有出血性休克表現(xiàn)，則應(yīng)立即輸血并再次手術(shù)探查止血。術(shù)后切口感染仍為最常見并發(fā)癥，故術(shù)中需常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染。但是傳統(tǒng)外科手術(shù)可以完整切除動脈瘤，明顯的改善患者的壓迫癥狀，而且是伴發(fā)動靜脈瘺時的首選治療方案。

4.2腔內(nèi)治療 隨著介入材料的進(jìn)步，腔內(nèi)治療在髂動脈瘤的治療中應(yīng)用越來越廣泛。髂動脈瘤腔內(nèi)治療應(yīng)該遵循腹主動脈瘤腔內(nèi)治療的指南，包括評估動脈瘤的大小、角度、有無動脈粥樣硬化的出現(xiàn)和合適的移植物錨定區(qū)。錨定區(qū)域至少需要15mm[14]。目前腔內(nèi)治療手術(shù)方式包括覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)、骼內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)、髂內(nèi)動脈重建術(shù)。

對近、遠(yuǎn)端錨定區(qū)均足夠的髂總及髂外動脈瘤可直接行覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)；對沒有足夠近端錨定區(qū)的髂總動脈瘤者，需采用分叉型支架；對于單側(cè)髂內(nèi)動脈瘤，若對側(cè)髂內(nèi)動脈血流豐富可用覆膜支架封閉髂內(nèi)動脈，也可先栓塞再封閉；若對側(cè)髂內(nèi)動脈血流較少者需先改善對側(cè)動脈血流；對于雙側(cè)髂內(nèi)動脈瘤者，同時栓塞或封閉雙側(cè)髂內(nèi)動脈瘤可造成嚴(yán)重后果，Rayt等研究顯示栓塞單側(cè)髂內(nèi)動脈發(fā)生臀性跛行為31%[15]，栓塞雙側(cè)則為35%，故重建一側(cè)或雙側(cè)髂內(nèi)動脈顯得非常有意義。

早期為了防止髂內(nèi)動脈返血發(fā)生動脈瘤遲發(fā)破裂，常結(jié)扎或栓塞一側(cè)或雙側(cè)髂內(nèi)動脈，術(shù)后患者出現(xiàn)臀肌跛行、性功能障礙、結(jié)直腸炎、會陰部皮膚壞死等并發(fā)癥較多。如今認(rèn)識到保留髂內(nèi)動脈對盆底組織的重要性，逐漸摒棄了封閉或栓塞髂內(nèi)動脈做法，而采用多種手段重建髂內(nèi)動脈。目前常用髂內(nèi)動脈重建方式有開窗分支支架（IBD）技術(shù)、喇叭口（BBT）技術(shù)、三明治技術(shù)、雜交技術(shù)等。IBD技術(shù)應(yīng)用最早，它是首先根據(jù)患者髂血管情況定制支架，并在主體支架釋放后在預(yù)先開窗處到髂內(nèi)血管植入覆膜支架的技術(shù)。IBD技術(shù)能有效保留髂內(nèi)動脈，符合正常髂動脈解剖，髂內(nèi)動脈近遠(yuǎn)期通暢率很高[16]。但這種手術(shù)方式對主刀和助手的介入技能要求較高。因此有條件行IBD技術(shù)的可以優(yōu)先考慮采用IBD重建髂內(nèi)動脈。BBT技術(shù)是近些年發(fā)展起來的一項新技術(shù)，它是在主體支架在瘤腔適當(dāng)位置并釋放后，再植入髂支，并保證髂支遠(yuǎn)端位于髂總動脈分叉上方后，再釋放髂支。有報道稱BBT技術(shù)操作簡單、近期并發(fā)癥少、再次干預(yù)發(fā)生率低等優(yōu)點，推薦在<25mm的動脈瘤患者中使用主動脈延長段封閉髂總動脈瘤[17～19]。三明治技術(shù)最早是用于腹主動脈瘤合并夾層的患者。Lobato[5]等人最先運(yùn)用三明治技術(shù)治療孤立的髂總動脈瘤以及主髂動脈瘤累及髂內(nèi)動脈的患者。該技術(shù)是將髂支遠(yuǎn)端定位于髂內(nèi)動脈開口上1cm，再通過左肱動脈入路行同側(cè)髂內(nèi)動脈插管，然后行髂內(nèi)動脈覆膜支架植入與髂支有效重疊，接著釋放髂支延長段。該技術(shù)的優(yōu)勢在于手術(shù)簡單易于操控，而且無需定制支架。雜交技術(shù)起始于腔內(nèi)治療，由于失去微創(chuàng)的技術(shù)觀點，目前已逐步被新興的IBD、BBT技術(shù)等代替。雜交技術(shù)是在完成髂總-髂外動脈覆膜支架覆蓋后，再經(jīng)腹膜外入路將髂內(nèi)動脈吻合于遠(yuǎn)端髂外動脈，也可以吻合于股動脈，這樣支架就有了足夠的遠(yuǎn)端錨定區(qū)。這種手術(shù)的缺點是增加了腹膜外入路的外科手術(shù)，手術(shù)較為復(fù)雜。

腔內(nèi)治療具有創(chuàng)傷小、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快和住院時間短等優(yōu)勢，在解剖位置合適前提下，高齡、開腹手術(shù)高危的患者，腔內(nèi)治療可作為首選治療。腔內(nèi)治療應(yīng)盡可能保留或重建一側(cè)髂內(nèi)動脈以避免術(shù)后盆底器官發(fā)生缺血。

5 結(jié)論

髂動脈瘤的發(fā)病率低，多與腹主動脈瘤并發(fā)，臨床表現(xiàn)不明顯，早期很難發(fā)現(xiàn)。髂動脈瘤的診斷除超聲、CT、MRA、血管造影等方法外，CTA應(yīng)用最為廣泛，在實際臨床診斷中多將幾種方法同時進(jìn)行，以減少髂動脈瘤誤診的發(fā)生。對于髂動脈瘤，傳統(tǒng)外科手術(shù)與現(xiàn)代腔內(nèi)治療，各有其優(yōu)越性。對于一般情況不佳，有嚴(yán)重合并癥不能耐受開腹手術(shù)的患者，優(yōu)先選擇腔內(nèi)治療，并盡可能保留或重建髂內(nèi)動脈；而對于基礎(chǔ)條件良好，髂動脈無足夠近端或遠(yuǎn)端瞄定區(qū)、髂股動脈扭曲嚴(yán)重、巨大髂動脈瘤的患者，傳統(tǒng)外科手術(shù)或許更合適。

參考文獻(xiàn)：

[1]R.Fossaceca，G.Guzzardi，M.Terlizzi，et al.Long-term efficacy of endovascular treatment of isolated iliac artery aneurysms[J].La radiologia medica，2013，118（1）：62-73.

[2]N.E.Tabori，A.M.Fischman，R.S.Patel，et al.Endovascular repair of internal iliac artery aneurysms：single center 15-year experience[J].Journal of Vascular and Interventional Radiology，2014，25（3）：574-579.

[3]R.Chithra，R.Ajai Sundar，B.Velladuraichi，et al.Pediatric isolated bilateral iliac aneurysm[J].Journal of Vascular Surgery，2013，58（1）215-216.

[4]Wenhui Wang，Xiaojun Shu，Weiping Wang，et al.Endovascular Treatment of Bilateral Common Iliac Artery Aneurysms Using Bifurcated-Unibody Stent Grafts[J].Annals of Vascular Surgery，2014，22（2）346-349.

[5]LOBATO A C.Sandwich technique for aortoiliac aneurysms extending to the internal iliac artery or isolated common/internal iliac artery aneurysms：a new approach to preserve pelvic circulation[J].J Endovasc Ther，2011，18（1）：106-111.

[6]Yuanyuan Guo，Bin Yang，Hongbo Cai，et al.Hybrid Repair of Penetrating Aortic Ulcer Associated with Right Aortic Arch and Aberrant Left Innominate Artery Arising from Kommerell's Diverticulum with Simultaneous Repair of Bilateral Common Iliac Artery Aneurysms[J].Annals of Vascular Surgery，2013，55（9）；49-52.

[7]PARK K M，YANG S S， KIM Y W，et al.Clinical outcomes after internal iliac artery embolization prior to endovascular aortic aneurysm repair[J].Surg Today，2013，Apr 3[Epub ahead of print]

[8]Jonathan Clarke，Andrew Choong，Shahzad Raja，et al.The Management of Concomitant Renal Oncocytoma and Giant Coronary and Bilateral Common Iliac Artery Aneurysms[J].Annals of Vascular Surgery，2013，78（6）：58-66.

[9]Grant T.Fankhauser，Gustavo Oderich，David J.Minion，et al.A Multi-Institution Series of Hypogastric Preservation During Endovascular Repair of Aneurysms Involving the Common Iliac Artery[J].Journal of Vascular Surgery，2013，58（6）：32-39.

[10]邵江.髂動脈瘤診治及進(jìn)展[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，18（34）：4312-4313.

[11]A.Millon，Y.Paquet，S.Ben Ahmed，et al.Midterm Outcomes of Embolisation of Internal Iliac Artery Aneurysms[J].Journal of Vascular Surgery，2013，57（1）：58-63.

[12]Alexander E.Rolls，Michael Jenkins，Colin D.Bicknell，et al.Six-month experience with a novel custom-made fenestrated stent graft in the repair of juxtarenal and type IV thoracoabdominal aneurysms[J].Journal of Vascular Surgery，2013，25（8）：55-59.

[13]Ilic NS，Cinara I，Koncar I，et al.Aortoiliac aneurysmal disease associated with a bilateral ectopic kidney[J].Am Surg，2010，76 ：550-551.

[14]Krishna Kandarpa周圍血管介入治療。王深明，譯。北京：人民衛(wèi)生出版社，2010： 348-371.

[15]Rayt HS，Bown MJ，Lambert KV，et al.Buttock claudication and erectile dysfunction after internal iliac artery embolization in patients prior to endovascular aortic aneurysm repair[J].Cardiovasc Intervent Radiol，2008，31（4）：728-734.

[16]Robert Cuff，Shonda Banegas，Ashraf Mansour，et al.Endovascular repair of bilateral common iliac artery aneurysms following open abdominal aortic aneurysm repair with preservation of both hypogastric arteries using commercially available stent grafts[J].Journal of Vascular Surgery，2013，45（5）：158-162.

[17]Peter A.Naughton，Michael S. Park，EAH Kheirelseid.A Comparative Study of Bell-Bottom Technique versus Hypogastric Exclusion for the Treatment of Aneurysmal Extension to the Iliac Bifurcation[J].J Vasc Surg，2012，55（4）：956-962.

[18]TorselloG，Troisi N，Tessarek J，et al.Endovascular aortic aneurysm repair with the Endurant stent-graft：early and 1-year results from a European multicenter experience[J].J Vasc Interv Radiol，2010，21：73-80.

[19]Francisco Alvarez Marcos，Aurelio Garcia de la Torre，et al.Use of Aortic Extension Cuffs for Preserving Hypogastric Blood Flow in Endovascular Aneurysm Repair With Aneurysmal Involvement of Common Iliac Arteries[J].Ann Vasc Surg，2013，27：139-145.

編輯/安樺