田錦林 李春雷 郭躍輝 李云松 陳碩飛

中國(guó)人民解放軍第252醫(yī)院介入血管外科，河北 保定 071000

1 病歷資料

患者男，73歲，體檢發(fā)現(xiàn)右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈瘤入院。查體無(wú)陽(yáng)性體征，實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)異常，既往高血壓病史20年。腹部大血管CTA提示:腹主動(dòng)脈粥樣硬化，右側(cè)髂總動(dòng)脈增粗伴附壁血栓形成，直徑約12mm，右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈瘤伴附壁血栓，瘤腔直徑27mm，無(wú)明顯瘤頸，瘤腔遠(yuǎn)端髂內(nèi)動(dòng)脈直徑6mm，髂外動(dòng)脈直徑9mm（圖1、2）。

入院后完善術(shù)前準(zhǔn)備后，行右側(cè)髂動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)及髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)，局麻下左肱動(dòng)脈穿刺，引入6F 90cm動(dòng)脈長(zhǎng)鞘于腹主動(dòng)脈下段，5F豬尾巴導(dǎo)管造影后，換5F 125cm長(zhǎng)MPA導(dǎo)管進(jìn)入右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈瘤腔遠(yuǎn)端動(dòng)脈內(nèi)，導(dǎo)入直徑8mm COOK彈簧圈2枚，直徑5mm彈簧圈2枚，造影見(jiàn)右髂內(nèi)動(dòng)脈血流速度減慢，繼續(xù)留置導(dǎo)管于髂內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)，局麻下切開(kāi)右側(cè)股動(dòng)脈，在加硬導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入腹主動(dòng)脈瘤分體式支架髂支－－錐形覆膜支架（MicroPort 16-12-80mm，上海微創(chuàng)）于右髂總及髂外動(dòng)脈內(nèi)，覆蓋髂內(nèi)動(dòng)脈開(kāi)口，經(jīng)左肱動(dòng)脈長(zhǎng)鞘行腹主動(dòng)脈造影見(jiàn)右髂內(nèi)動(dòng)脈仍顯影，繼續(xù)導(dǎo)入直徑 8mm彈簧圈2枚，觀察5分鐘后造影見(jiàn)髂內(nèi)動(dòng)脈瘤腔少量顯影，遠(yuǎn)端無(wú)血流通過(guò)，撤出導(dǎo)管，經(jīng)右股動(dòng)脈引入CODA球囊行支架內(nèi)擴(kuò)張以增加支架的貼壁性，縫合右股動(dòng)脈切口，松開(kāi)血流阻斷，再次腹主動(dòng)脈造影見(jiàn)右髂內(nèi)動(dòng)脈瘤及載瘤動(dòng)脈未顯影。繼續(xù)縫合皮膚切口，拔出左肱動(dòng)脈長(zhǎng)鞘，加壓包扎。術(shù)后1周康復(fù)出院。

2 討 論

圖1 術(shù)前CTA示右髂內(nèi)動(dòng)脈瘤伴大量附壁血栓（白箭）；

圖2 MPR曲面重建見(jiàn)右髂總動(dòng)脈及髂內(nèi)瘤樣擴(kuò)張，瘤腔內(nèi)廣泛附壁血栓形成（白箭）；

圖3 術(shù)中經(jīng)左肱動(dòng)脈穿刺行右髂內(nèi)動(dòng)脈4枚彈簧圈栓塞后行腹主動(dòng)脈造影，見(jiàn)右髂內(nèi)動(dòng)脈仍然顯影，但血流速度明顯變慢（黑彎箭）；

圖4 經(jīng)右股動(dòng)脈植入錐形腹膜支架，封閉右髂內(nèi)動(dòng)脈開(kāi)口后造影見(jiàn)右髂內(nèi)動(dòng)脈瘤腔少量?jī)?nèi)漏（黑箭頭）。

圖5 CODA球囊支架內(nèi)擴(kuò)張后撤出導(dǎo)管及導(dǎo)絲，松開(kāi)右股動(dòng)脈血流阻斷后造影見(jiàn)右髂內(nèi)動(dòng)脈未見(jiàn)顯影。

髂內(nèi)動(dòng)脈瘤常見(jiàn)于患有動(dòng)脈粥樣硬化及高血壓的老年人，瘤腔繼續(xù)擴(kuò)大可破裂大出血。合并感染可造成周?chē)M織結(jié)構(gòu)的粘連，出現(xiàn)輸尿管受壓積水等表現(xiàn)。腔內(nèi)介入治療技術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥和病死率低，是高齡患者首要選擇的治療方法。本例的難度在于動(dòng)脈瘤無(wú)明顯瘤頸，無(wú)法單純用彈簧圈栓塞瘤腔，若單純用覆膜支架封閉動(dòng)脈瘤開(kāi)口，則可能出現(xiàn)患側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈血液反流而出現(xiàn)2型內(nèi)漏。故采用了腔內(nèi)腹膜支架封閉及瘤體遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞、礦置瘤腔的治療方法，既封閉了動(dòng)脈瘤，又防止了遠(yuǎn)端髂內(nèi)動(dòng)脈反流性?xún)?nèi)漏及單純彈簧圈栓塞瘤腔后可能影響髂外動(dòng)脈血流的弊端，取得了較滿(mǎn)意的效果。

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